侯天文，賀占國(guó)，陳 晶 ，賀政新，賈恒川，白 云 ，王憲靈

肺假絲酵母菌病亦稱假絲酵母菌肺炎，是由假絲酵母菌引起的急性、亞急性或慢性肺部感染。主要包括肺和支氣管的假絲酵母菌感染所引起的相關(guān)病變，但不包括假絲酵母菌寄植。肺假絲酵母菌感染在肺部真菌感染中較為常見(jiàn)，多為院內(nèi)感染［1-2］。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2012年5月—2013年5月收治7例肺假絲酵母菌病確診或臨床診斷病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2007年“肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)”所規(guī)定的肺假絲酵母菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肺部感染的臨床表現(xiàn)且微生物學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查符合以下任意一項(xiàng)者:①病變肺組織標(biāo)本用免疫組化染色或細(xì)胞化學(xué)染色方法檢出假絲酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲;②病變肺組織標(biāo)本培養(yǎng)出假絲酵母菌;③胸腔積液培養(yǎng)出假絲酵母菌;④血液培養(yǎng)有假絲酵母菌生長(zhǎng)，且與下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果一致［3-4］。其中符合①、②項(xiàng)為確診病例，符合③、④項(xiàng)為臨床診斷病例。

1.2 研究對(duì)象 選取解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院2012年5月—2013年5月住院患者中符合上述肺假絲酵母菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者7例。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)分析7例性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、主要癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、診斷途徑、分離菌株特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡 本組7例，男2例，女5例;年齡52～88歲，中位年齡77歲。

2.2 基礎(chǔ)疾病 本組均患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，其中惡性腫瘤4例，肺部感染2例，支氣管哮喘1例。1例賁門(mén)胃體癌Ⅳ期(縱隔、肺、胸腹腔)、高血壓病3級(jí)、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性早搏、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死(雙側(cè)基底節(jié)區(qū))、頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、前列腺增大(例3);1例食管癌、吻合口瘺(例4);1例直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移(雙肺、肝)、雙側(cè)阻塞性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒失代償期、低蛋白血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、高血壓病2級(jí)、左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)后(例5);1例賁門(mén)胃體癌、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性腦梗死、2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)懿∽儭⒏哐獕翰?級(jí)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、食管胸腔瘺、上消化道出血、Ⅰ型呼吸衰竭、心律失常、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(例6);1例患有肺炎(左側(cè))、高血壓病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病(例1);1例肺炎、感染性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、腦出血后遺癥、高血壓病3級(jí)、低蛋白血癥、中度貧血、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛(例2);1例支氣管哮喘、心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，低鈉血癥(例7)。7例臨床資料詳見(jiàn)表1。

2.3 主要癥狀與影像學(xué)檢查 7例均發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中咳白色黏痰5例、血痰2例，憋喘2例。胸部X線或CT檢查示:中下部肺葉可見(jiàn)片狀或斑片狀高密度影6例，雙下肺結(jié)節(jié)影1例，肺紋理增粗1例;B超檢查示胸腔積液2例。

2.4 診斷方法 根據(jù)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)［5］判定，本組有社區(qū)獲得性肺假絲酵母菌病2例，醫(yī)院獲得性肺假絲酵母菌病5例。

2例社區(qū)獲得性肺假絲酵母菌病中，1例(例1)以咳嗽、血痰10個(gè)月，加重3周，間斷發(fā)熱(體溫最高38℃)入院;入院后即行胸部CT檢查示左下肺片狀高密度影，痰培養(yǎng)示白假絲酵母菌陽(yáng)性;第5、7天CT引導(dǎo)下行左肺穿刺，分別取3條肉質(zhì)肺組織，第1次穿刺肺組織病理檢查示:少許肌肉纖維脂肪組織，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，未做培養(yǎng);第2次穿刺肺組織培養(yǎng)出白假絲酵母菌，病理檢查示:急慢性炎伴多量炎性壞死，內(nèi)見(jiàn)散在真菌菌絲;糖原染色(PAS):真菌(+)，見(jiàn)圖1;抗酸染色:未見(jiàn)抗酸陽(yáng)性桿菌。診斷為肺假絲酵母菌病。另1例(例2)以發(fā)熱(體溫最高39．6℃)、咳嗽、咳痰2 d，痰不易咳出入院。查體:呼吸急促，呼吸困難明顯;雙肺可聞及痰鳴音、濕啰音;X線檢查示肺紋理增粗、紊亂，左中肺野可見(jiàn)斑片狀高密度影，邊緣模糊。入院后即行血液培養(yǎng)和痰液培養(yǎng)，均檢出白假絲酵母菌，明確診斷。

圖1 肺假絲酵母菌病1例肺活檢組織病理檢查結(jié)果

5例醫(yī)院獲得性肺假絲酵母菌病中4例為癌癥，其中3例為入院化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，CT檢查支持肺炎診斷，2例有胸腔積液。1例(例3)同日行血液和痰液培養(yǎng)均檢出熱帶假絲酵母菌;1例(例5)血液和痰液培養(yǎng)先后檢出白假絲酵母菌;1例(例6)胸腔積液和痰液培養(yǎng)同時(shí)檢出白假絲酵母菌;1例(例4)為食管癌根治術(shù)后，CT檢查顯示右肺感染，膨脹不良，左側(cè)液氣胸，胸腔積液培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，明確診斷。另1例(例7)因發(fā)作性呼吸困難、喘憋9年，加重1 d入院，伴有支氣管哮喘，心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸動(dòng)度加大，雙肺語(yǔ)顫音增強(qiáng)，咳血性痰;CT檢查示:兩肺野可見(jiàn)散在斑片狀高密度影，縱隔淋巴結(jié)稍大，血液和痰液培養(yǎng)均檢出白假絲酵母菌，明確診斷。

根據(jù)“1．1”項(xiàng)下肺假絲酵母菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組確診1例，臨床診斷6例。

2.5 分離菌株特點(diǎn) 7例假絲酵母菌病中共分離出假絲酵母菌13株，其中2株熱帶假絲酵母菌、11株白假絲酵母菌。13株假絲酵母菌均對(duì)氟康唑、益康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等敏感。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例均為低白蛋白血癥，血清白蛋白21．8 ～34．5 g/L，中位數(shù) 27．1 g/L;空腹血糖5．4 ～25．7 mmol/L，5 例 ＞6．5 mmol/L。外周血白細(xì)胞 計(jì) 數(shù) (5．1 ～19．0)×109/L，中 位 數(shù)10．4×109/L;中性粒細(xì)胞 0．592 ～ 0．923，中位數(shù)0.865;血小板(16～348)×109/L，中位數(shù) 161×109/L，2例＜100×109/L。7例痰液培養(yǎng)有3例檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，檢出嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌各2例，檢出銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿假單胞菌各1例;1例胸腔積液中還檢出銅綠假單胞菌。

2.7 治療轉(zhuǎn)歸 7例確診前均使用過(guò)抗細(xì)菌藥物;確診后，4例予氟康唑治療，1例治愈，1例癥狀好轉(zhuǎn)、出院鞏固治療，2例死亡;另3例未予抗真菌治療，2例死亡，1例主動(dòng)出院、放棄治療。

表1 肺假絲酵母菌病7例臨床資料

3 討論

近年來(lái)，發(fā)生侵襲性假絲酵母菌病的危險(xiǎn)因素有所增加，如假絲酵母菌定植，接受廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療，使用中央靜脈導(dǎo)管，器官移植，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房，中性粒細(xì)胞減少，糖尿病以及人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染等，使得假絲酵母菌病發(fā)病率顯著升高［6-9］，有關(guān)肺假絲酵母菌病的報(bào)道也在逐年增多［4，10-11］。因此，臨床醫(yī)師需要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在肺部感染疾病病原學(xué)鑒別中要考慮到假絲酵母菌存在的可能，以免漏診或誤診［10，12］。

肺假絲酵母菌病的感染途徑有兩種:一是原發(fā)(吸入)性，即定植于口腔和上呼吸道的假絲酵母菌在機(jī)體防御機(jī)制削弱時(shí)吸入至下呼吸道和肺泡所致;二是繼發(fā)(播散性假絲酵母菌肺部累及)性，即通過(guò)血液途徑引起深部器官組織的侵襲性感染［2］。由于假絲酵母菌可定植于健康人消化道、陰道及皮膚黏膜的潮濕部位，20% ～55%的正常人痰液中可分離出假絲酵母菌。因此，僅依據(jù)痰液培養(yǎng)假絲酵母菌陽(yáng)性就行抗真菌治療具有較大的盲目性［13-14］。目前，臨床開(kāi)展以病變肺組織標(biāo)本培養(yǎng)出假絲酵母菌作為肺假絲酵母菌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，本組僅例1行CT引導(dǎo)下肺組織穿刺培養(yǎng)出白假絲酵母菌而確診。因此，積極開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)可明顯提高肺假絲酵母菌病的確診率。另外，積極開(kāi)展血液、胸腔積液、痰液等培養(yǎng)［3-4］，以及結(jié)合 1，3-β-D 葡聚糖檢測(cè)等［10，15-16］實(shí)驗(yàn)室檢查方法，可提高該菌檢出率。

肺假絲酵母菌病預(yù)后差、病死率高。本組死亡4例，1例主動(dòng)放棄治療。3例未行抗真菌治療而預(yù)后差:例6雖然胸腔積液和痰液培養(yǎng)均檢出白假絲酵母菌，但是臨床醫(yī)師治療過(guò)程中一直誤認(rèn)為是非病原菌，因此未予抗真菌治療;例7由于伴支氣管哮喘，入院后心臟驟停予心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)咳血性痰、發(fā)熱，CT檢查示肺部感染征象(兩肺野可見(jiàn)散在斑片狀高密度影)，血小板計(jì)數(shù)減少(16×109/L)，臨床醫(yī)師考慮真菌感染，但由于未行血液等標(biāo)本培養(yǎng)，而未予抗真菌治療;例3血液和痰液中均檢出熱帶假絲酵母菌，由于患者年齡大、病情危重，家屬主動(dòng)放棄治療出院。因此，臨床對(duì)患有2種以上基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、使用廣譜抗生素治療的危重癥患者需高度警惕肺假絲酵母菌病?？傊?，只有利用多種實(shí)驗(yàn)室檢查方法，并結(jié)合影像學(xué)檢查［3-4，17］，方能確診本病，及早治療，以提高治愈率、降低病死率。

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