帥維正，張志成，李大偉，鄒劍峰，胡子龍

低磷血癥對機械通氣患者預(yù)后的影響

帥維正，張志成，李大偉，鄒劍峰，胡子龍

目的研究血磷水平對重癥監(jiān)護室機械通氣患者臨床預(yù)后的影響。方法回顧性分析海軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月1日—2012年12月31日收治的152例機械通氣患者，記錄其年齡、性別、原發(fā)疾病、28 d內(nèi)非機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間、簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ（simply acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）、臨床結(jié)局、入重癥監(jiān)護室24 h內(nèi)血磷值（Pi24h）及住院期間最低血磷值（Pilow）等臨床資料。根據(jù)臨床結(jié)局分為死亡組和存活組，進行組間比較。采用多因素Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線，評價各種因素對預(yù)測患者預(yù)后的意義。結(jié)果共納入152例；其中，死亡23例，病死率15.13%。兩組間血源性感染、急性腦卒中、APACHEⅡ、預(yù)期病死率、SAPSⅡ、非機械通氣時間、Pilow差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析提示APACHEⅡ和Pilow機械通氣患者預(yù)后不良的獨立危險因素。結(jié)論嚴重低磷的機械通氣患者，病情較重，預(yù)后較差。APACHEⅡ和Pilow可以作為評價機械通氣患者預(yù)后的指標(biāo)。

機械通氣；呼吸人工；低磷血癥；預(yù)后

危重患者常常由于各種原因而需要接受機械通氣治療。國內(nèi)外研究報道顯示，重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者中接受機械通氣的比例可以達到34.32%～73.6%［1-2］。這些患者病情重，病死率高，需要在臨床診療中盡早和準(zhǔn)確的對病情進行評價。因此尋找機械通氣患者的臨床預(yù)后指標(biāo)一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究目標(biāo)。目前，已有低體溫癥、氧合指數(shù)、乳酸血癥等多種指標(biāo)被篩選出來，但并沒有一致的結(jié)論。

正常的血磷水平對于維持細胞功能至關(guān)重要。臨床中低磷血癥卻并不少見，住院患者中其發(fā)生率為2.2%～3.1%，而在入住ICU的患者中發(fā)生率高達28%以上［3-5］。低磷血癥最常見的臨床表現(xiàn)是骨骼肌和平滑肌的虛弱無力，如應(yīng)對不當(dāng)，還有可能引發(fā)呼吸衰竭、心肌收縮力下降、橫紋肌溶解及溶血性貧血等嚴重后果。此外，有研究也提示低磷血癥可能與危重患者的預(yù)后相關(guān)［6-8］。

本研究擬通過回顧性調(diào)查，對我院ICU收治機械通氣患者的臨床資料進行收集、整理和分析，探索影響和預(yù)測該組患者預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月1日—2012年12月31日間入住我院ICU的患者224例；其中，接受機械通氣治療的患者152例（67.8%），男性100例、女性52例，年齡（66.50±18.42）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①接受機械通氣治療；②年齡大于14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU停留時間＜24 h；②腎功能衰竭、酮癥酸中毒、疾病終末期患者。根據(jù)臨床結(jié)局進行分為死亡組23例、存活組129例。

1.2 數(shù)據(jù)收集 記錄患者住院期間年齡、性別、原發(fā)疾病、28 d內(nèi)非機械通氣時間、ICU住院時間、簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ（simply acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）及其相關(guān)理化數(shù)據(jù)、臨床結(jié)局等臨床資料；此外，還收錄入ICU 24 h內(nèi)血磷值（Pi24h）及住院期間最低血磷值（Pilow）。評價Pi24h和Pilow是否可以作為機械通氣患者死亡的獨立預(yù)測因子。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，計量數(shù)據(jù)使用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，對組間的計量資料均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；多元Logistic回歸分析機械通氣患者病死率的危險因素；將篩選出的危險因素與病情嚴重程度進行相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 152例機械通氣患者APACHEⅡ為（20.19±9.03）分，預(yù)期病死率（33.19±26.64）%，SAPSⅡ（25.13±8.39）分，28 d內(nèi)非機械通氣時間（20.29±8.79）d，ICU住院時間（12.90±10.33）d，病死率15.13%（23／152），24 h內(nèi)血磷值（Pi24h）（1.14±0.45）mmol／L，住院期間最低血磷值（Pilow）（0.55±0.24）mmol／L，嚴重低磷血癥（Pi＜0.4 mmol／L）的發(fā)生率為28.9%。

2.2 組間臨床資料分析 死亡組與存活組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在原發(fā)疾病的分布上，死亡組外科術(shù)后患者占比17.39%低于存活組的44.19%，而血源性感染患者占比26.09%高于存活組的3.88%。兩組間APACHEⅡ、預(yù)期病死率、SAPSⅡ、28 d非機械通氣時間、Pilow差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。2.3 機械通氣患者死亡的獨立危險因素 將兩組間有差異的因素（血源性感染、外科術(shù)后、APACHEⅡ、預(yù)期病死率、SAPSⅡ、28 d非機械通氣時間、Pilow）納入多因素Logistic回歸分析，使用向前逐步回歸法（Logistic stepwise）篩選處理，尋找機械通氣患者病死的危險因素。結(jié)果提示，APACHEⅡ和Pilow對死亡有顯著影響（表2）。

表2 機械通氣患者死亡的獨立危險因素

2.4 住院期間最低血磷值對ICU機械通氣患者預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，ICU機械通氣患者Pilow預(yù)測患者死亡的曲線下面積為0.745，95%IC為0.631，0.858，P＜0.01。APACHEⅡ預(yù)測患者死亡的曲線下面積為0.799，95%IC為0.712，0.886，P＜0.01。當(dāng)血磷為0.50 mmol／L時，預(yù)測患者死亡的敏感性為82.6%，特異性為61.2%。Pilow和APACHEⅡ預(yù)測患者死亡的ROC曲線走行趨勢一致（圖1）。

圖1 Pilow和APACHEⅡ預(yù)測ICU患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本次研究，ICU共收治患者224例，其中67.8%的患者接受了機械通氣治療。在機械通氣患者中最終死亡23人，總體病死率為15.13%，低于目前國內(nèi)外ICU患者機械通氣流行病學(xué)研究的結(jié)果［1，9-10］。究其原因，從入組患者的危重程度來看，本研究入組患者APACHEⅡ為（20.19±9.03）分，預(yù)期病死率為（33.19±26.64）%，病情嚴重度與其他研究相比較差異不大。但本院ICU為綜合ICU，收治患者有相當(dāng)部分為擇期外科手術(shù)后加強治療的患者（占40.1%），該類患者由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后病情相對穩(wěn)定，病死率較低。其次，通過采取按需更換呼吸機回路、使用密閉式吸痰器、床頭抬高等呼吸機相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防策略，有效降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，也有效降低了患者的住院病死率［11-12］。

早前已有多個研究對危重患者病死率的危險因素進行了探討，其中低體溫癥、氧合指數(shù)、乳酸血癥、低磷血癥及包括APACHE、序貫器官衰竭評估評分、SAPS等在內(nèi)的多種指標(biāo)和評分系統(tǒng)都曾經(jīng)被作為危險因素篩選出來。由于各個研究觀察對象以及研究方法的不同，目前并沒有一致的結(jié)論，特別是在以呼吸系統(tǒng)疾患為主的接受機械通氣治療的患者人群中更是如此。本研究以入住ICU的機械通氣患者為研究對象，通過臨床資料收集和對不同臨床結(jié)局患者組間的比較，發(fā)現(xiàn)血源性感染及外科術(shù)后發(fā)生率、APACHEⅡ、預(yù)期病死率、SAPSⅡ、非機械通氣時間和Pilow差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ、Pilow是影響機械通氣患者患者預(yù)后的獨立因素，其中血磷水平越低，患者病死的風(fēng)險就越高。

APACHE評分系統(tǒng)主要用于疾病嚴重程度的評估，是ICU最常用的評分系統(tǒng)，主要用于對患者疾病的嚴重程度和預(yù)后進行評估。目前該評分系統(tǒng)已發(fā)展到APACHEⅣ，由于APACHEⅡ使用較為簡單，且可以計算出預(yù)期死亡概率，所以在ICU中應(yīng)用更為廣泛。本次研究的結(jié)果也提示目前APACHEⅡ?qū)τ跈C械通氣患者的疾病危重程度和預(yù)后的仍有良好的評價效力。

低磷血癥是臨床常見的病理生理異常之一，而危重癥患者由于存在呼吸、消化及代謝等多系統(tǒng)功能障礙，低磷血癥的發(fā)生率超過50%。低磷血癥使得機體免疫功能受損，對感染的控制不利。有研究證實，低磷血癥可以使得中性粒細胞的趨化和殺菌能力降低達50%，從而導(dǎo)致感染難于被局限和控制。低磷血癥除了對免疫功能的影響以外，還可引起呼吸、循環(huán)以及神經(jīng)功能的損害而導(dǎo)致脫機困難。有學(xué)者對伴有低磷血癥的機械通氣患者的呼吸肌力進行了監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低磷患者存在呼吸肌無力的情況，表現(xiàn)主要為最大吸氣壓力和呼氣壓力明顯降低，當(dāng)經(jīng)過積極補磷治療以后，呼吸肌無力的狀況也隨之改善［13］。心功能不佳的患者常常對呼吸機的依賴性也更強，當(dāng)疊加低磷時，脫機的難度也大大增加。而血磷濃度越低，心臟功能受損就越嚴重，Da-vis等［14］將中度與重度低磷血癥的患者進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中度低磷的患者心功能基本正常，而重度低磷血癥患者心功能則相對較差。以上因素的綜合作用可能是導(dǎo)致嚴重低磷成為機械通氣患者病死危險因素的原因。

已有研究證明，合并嚴重低磷血癥的危重患者病死率明顯增高。Shor等［8］在對55例膿毒癥患者進行死亡風(fēng)險的Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，嚴重低磷與病死顯著相關(guān)，血磷水平低于0.3 mmol／L的膿毒癥患者與非嚴重低磷血癥患者相比較，其病死的風(fēng)險增高近8倍之多。此外，Jeddi等［15］也通過病死率回歸分析發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)病為血液系統(tǒng)腫瘤的銅綠假單胞菌相關(guān)感染性休克患者中，低磷血癥、低蛋白血癥以及高乳酸血癥是該組患者最終病死的獨立危險因素。本研究對低磷血癥與患者病死率的關(guān)系進行了探索，同時收集了Pi24h和Pilow，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組Pilow顯著低于存活組，且是死亡的獨立危險因素（P＝0.013，OR＝0.049），但兩組間Pi24h卻并未見顯著差異。從原因上來分析，低磷血癥多是攝入不足、丟失過多、內(nèi)環(huán)境紊亂及醫(yī)源性因素所致，入科當(dāng)天多數(shù)患者仍處于發(fā)病早期，病理生理異常尚輕，低磷血癥尚不明顯，因此不能較好地反映疾病的嚴重程度。而當(dāng)患者病情惡化時，在機體應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂加重，胃腸道吸收能力下降，治療干預(yù)措施加強等多種因素的影響下，低磷血癥常常較為嚴重，血磷水平與疾病嚴重程度呈負相關(guān)關(guān)系。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，在機械通氣患者中死亡組患者病情更為嚴重，現(xiàn)有的病情評分系統(tǒng)（APACHEⅡ和SAPSⅡ）也證實了這一點，而APACHE評分和治療過程中血磷的最低值則是患者病死率的獨立危險因素。

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Effect of the hypophosphatemia on the prognosis of patients receiving mechanical ventilation

SHUAIWeizheng，ZHANG Zhicheng，LIDawei，ZOU Jianfeng，HU Zilong
（Department of Emergency，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveThis study investigated the effect of the concentration of serum phosphate on the prognosis of patients with mechanical ventilation.M ethodsOne hundred and fifty two patients receiving mechanical ventilation admitted to ICU from from January 1st to December 31st 2012 were enrolled.The patient′sage，gender，primary diseases，duration of without mechanical ventilation，length of ICU stay，simply acute physiology scoreⅡ（SAPSⅡ），acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score，clinical outcome，the lowest concentration of serum phosphate in first 24 hr and during hospital stay were recorded.All cases were divided into two groups according to the clinical outcome of the patients.Multiple logistic regression analyses and receiver operating characteristic curve（ROC curve）were performed to assess the association between the factors and the mortality.ResultsOf the 152 cases analyzed，the overall mortality was 15.13%（23／152）within hospital stay.The results demonstrated that the rate of blood stream infection and acute stroke，APACHEⅡscore，expected mortality，SAPSⅡscore of the non-survival group were higher than these of survival group（P＜0.05）.The duration of without mechanical ventilation was shorter in the non-survival group（P＜0.05）.The lowest serum phosphate concentration in total hospital stay was higher in survival group（P＜0.05）.The multiple logistic regression analysis further indicated that the factors Pilowand APACHEⅡscore forecast a poor prognosis for the patients with mechanical ventilation.ConclusionThe Pilowand APACHEⅡscore are correlated to the prognosis of patients receiving mechanical ventilation，they may serve as an mortality predictor in these patients.

Mechanical ventilation；Respiration artificial；Hypophosphatemia；Prognosis

R591.1

B

2095-3097（2014）02-0088-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.006

2013-08-06 本文編輯：馮 博）

100048北京，海軍總醫(yī)院急救部（帥維正，張志成，李大偉，鄒劍峰，胡子龍）

張志成，E-mail：zhangzhichengicu＠hotmail.com