孫潤蛟　宋立燕

【摘要】 目的：通過分析子宮下段收縮乏力導致的產(chǎn)后出血病例的特點，總結出子宮下段收縮乏力引起產(chǎn)后出血的具體治療方法，為以后產(chǎn)科對子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的預防、監(jiān)測、治療提供依據(jù)，從而降低其發(fā)病率和死亡率。方法：回顧本院2009年6月-2013年5月收治的因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的住院分娩產(chǎn)婦12例的臨床資料，經(jīng)過一種或幾種方法聯(lián)合治療，觀察術后24 h內(nèi)出血量及相關指標，分析其發(fā)病特點、處理措施及預后。結果：12例患者經(jīng)過治療，均取得滿意效果，預后良好，均保留子宮并痊愈出院，產(chǎn)后42 d及3個月隨訪無異常。結論：子宮下段收縮乏力比較子宮體收縮乏力的研究報道相對較少，一旦出現(xiàn)，容易被忽略，出血量大并且非常兇險，如搶救不及時、措施不到位可危及產(chǎn)婦健康及生命。掌握至少一種或幾種治療方法聯(lián)合應用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少病死率。

【關鍵詞】 子宮下段收縮乏力； 產(chǎn)后出血； 治療方法

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL，是產(chǎn)科危及孕產(chǎn)婦生命的嚴重并發(fā)癥之一。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的重要原因[1]，而子宮下段收縮乏力較子宮體收縮乏力處理起來更為復雜，往往發(fā)生時間早、出血量大，如不及時發(fā)現(xiàn)處理會對產(chǎn)婦生命造成威脅?，F(xiàn)總結、分析本院過去5年收治的產(chǎn)婦中因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血病例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月-2013年5月因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的住院分娩產(chǎn)婦12例，所有產(chǎn)婦均有完整的病例記錄?；颊吣挲g21～43周歲，平均29.348周歲。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；有產(chǎn)后出血史1例；有流產(chǎn)史者6例。合并妊娠高血壓疾病者1例；合并缺鐵性貧血者（輕）1例；前置胎盤1例。

1.2 子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血患者的發(fā)病特點 子宮體收縮良好，質(zhì)硬，呈球形，子宮下段及宮頸軟，下段擴張膨隆，有血塊，排除軟產(chǎn)道裂傷；或剖宮產(chǎn)術中見大量鮮血自下段向切口處涌出，排除子宮切口邊緣的血竇出血，排除軟產(chǎn)道裂傷，普通宮縮劑無效。

1.3 產(chǎn)后出血發(fā)生的分娩方式及出血時間 發(fā)生于陰道分娩者5例，均于胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)；發(fā)生于剖宮產(chǎn)者7例，其中發(fā)生于剖宮產(chǎn)術中4例，剖宮產(chǎn)術后清理陰道積血時2例，剖宮產(chǎn)術后1.5 h時1例。

1.4 出血量 按照臨床表現(xiàn)法（估計陰道流血量或術中出血量+失血性休克癥狀）結合休克指數(shù)（心率/收縮壓）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（陰道分娩者3例，剖宮產(chǎn)4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（陰道分娩者2例，剖宮產(chǎn)2例），多于2500 mL者1例（試產(chǎn)后因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)者）；患者中輸血者4例。

1.5 產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)指征 其中5例陰式分娩產(chǎn)婦中，1例有產(chǎn)后出血史；1例巨大兒；2例初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后因精神緊張及第一產(chǎn)程延長，靜脈使用地西泮及宮頸封閉后因持續(xù)性枕橫位行會陰切開術+胎頭吸引術助娩；1例產(chǎn)程中無特殊情況。7例剖宮產(chǎn)患者手術指征中：持續(xù)性枕后位2例，前置胎盤1例，社會因素2例（術中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連1例），相對頭盆不稱（第二產(chǎn)程）2例（胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮切口延裂并子宮下段部分肌層破裂）。

1.6 治療方法 在縮宮素及米索前列醇、卡孕栓等基礎用藥無改善情況下，在陰道分娩產(chǎn)婦中分別采用：無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段3例；經(jīng)陰道后穹窿填塞紗布+腹部恥骨聯(lián)合上方向下按壓1例；經(jīng)宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宮產(chǎn)病例中分別采用：剖宮產(chǎn)術中子宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盤剝離面出血縫合后子宮下段紗布填塞壓迫+局部按壓止血1例；1例行卵圓鉗鉗夾子宮下段及破裂口后，行子宮延裂切口縫合修補+子宮下段部分破裂肌層間斷縫合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按壓；剖宮產(chǎn)術后清理陰道時發(fā)現(xiàn)行子宮腔填塞紗布壓迫止血1例；卵圓鉗鉗夾子宮頸及子宮下段1例；剖宮產(chǎn)術后1.5 h宮腔水囊填塞壓迫止血1例（26號Foley導尿管3個，注射生理鹽水約70 mL）。且必要時進行輸血。

1.7 觀察指標 連續(xù)動態(tài)觀察產(chǎn)婦24 h內(nèi)的出血量及生命體征、血常規(guī)等相關指標。產(chǎn)后3、7、42 d泌乳及子宮復舊情況。24 h動態(tài)觀察陰道流血量包括：異常出血時連續(xù)觀察，出血糾正后，產(chǎn)后2小時內(nèi)每30分鐘觀察一次，產(chǎn)后2～6小時內(nèi)每1小時觀察一次，產(chǎn)后6～24 h每4小時觀察一次。相關指標包括一般狀態(tài)，心率、血壓、脈搏、宮底的質(zhì)地及高度，血常規(guī)監(jiān)測等。

2 結果

所有患者在給予相關處置后，出血量在5～15 min后均明顯減少；經(jīng)輸血、輸液等對癥治療后一般狀態(tài)明顯好轉，生命體征平穩(wěn)；陰道允許少量流血，但治療后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宮成功；無產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，產(chǎn)后正常泌乳，惡露正常，3～8 d后出院。

隨訪情況：對產(chǎn)婦進行42 d內(nèi)隨訪，均正常哺乳，無產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)后42 d及剖宮產(chǎn)術后3個月門診復查子宮復舊良好。

3 討論

子宮下段是子宮峽部在妊娠12周后逐漸拉伸變薄，擴展成宮腔的一部分，臨產(chǎn)后伸展至7～10 cm，成為軟產(chǎn)道的一部分，由子宮動脈下行及陰道動脈供血。正常子宮在胎盤、胎膜娩出后立即收縮成硬實的球狀體，胎盤附著部最薄，產(chǎn)后經(jīng)過幾次陣縮樣的收縮變厚，而子宮下段在產(chǎn)后6～8 h收縮最明顯[2]。本研究表明，胎盤因素、產(chǎn)程異常及下段被過度拉長是子宮下段收縮乏力性出血的主要原因，影響子宮收縮和縮復的因素，均可導致子宮下段收縮乏力性出血。正常情況下，在胎盤剝離后，其止血主要是依靠子宮肌層的收縮壓迫血管使管腔關閉。而在前置胎盤、胎盤粘連等病例中，胎盤附著于肌纖維較少的子宮下段、多胎及羊水過多致子宮下段過度膨脹、多次的妊娠、人流、刮宮導致子宮內(nèi)膜損傷，胎膜早破、感染致子宮纖維退行性變；第二產(chǎn)程延長、胎頭長時間壓迫致宮頸及下段肌層缺血、水腫脆性增加均影響子宮下段的收縮，其他如體力衰竭、精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜藥、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宮平滑肌細胞喪失正常的收縮和縮復能力，繼而引起子宮下段收縮乏力；同時術中切口和胎盤附著面的出血無法自然減少或停止，從而引發(fā)大出血。另外，很多研究產(chǎn)后出血的文獻中都闡明了剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于自然分娩。其原因是：剖宮產(chǎn)手術中子宮平滑肌纖維被切斷，破壞了子宮肌壁的完整性，使得分娩后子宮收縮力明顯下降。但剖宮產(chǎn)又多數(shù)是子宮收縮乏力、產(chǎn)程異常或有妊娠合并癥等而施術。通過對軟產(chǎn)道的損傷及手術時間的延長，從而互為影響增加產(chǎn)后出血機會。這些因素互為因果，又相互影響。

綜上所述，預防的關鍵是保護產(chǎn)力及恢復子宮收縮肌收縮功能。因此，應教育年輕人自律自愛，擯棄婚前性行為，指導已婚夫婦根據(jù)具體情況采取最佳避孕措施。實行計劃生育，是防治胎盤因素所致產(chǎn)后出血的有力保證。一般在施行人工流產(chǎn)后應避孕半年以上，才可再次懷孕，使子宮內(nèi)膜能夠完成自然修復，保證蛻膜健康發(fā)育，使孕卵正常種植，以降低前置胎盤、胎盤粘連及植入性胎盤的發(fā)生率。同時應加強孕前孕時保健工作，及早建卡檢查，對妊高征、貧血等妊娠合并癥給予積極的防治。應嚴格產(chǎn)前檢查，經(jīng)產(chǎn)婦有子宮收縮乏力病史的應提前預防，初產(chǎn)婦應仔細觀察產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時干預，采取正確的分娩方式，嚴格剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)后密切觀察出血情況，及時發(fā)現(xiàn)并采取措施。

在治療上，有學者在加拿大婦產(chǎn)科學會“產(chǎn)后出血的預防和處理指南”的補充中提到：選擇治療方法的原則尤其是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡單、后復雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則[3]。本研究在治療子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的過程中即應用此原則。運用藥物、局部按壓、無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段、子宮下段填塞紗布壓迫止血、子宮腔填塞紗布止血、子宮腔水囊填塞等一種或幾種方法聯(lián)合應用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作為二線藥物，可引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。近年來已作為一線藥物使用。它可使整個子宮平滑肌收縮加強，子宮內(nèi)壓力增高，創(chuàng)面血竇和血管迅速關閉，從而達到止血目的。肌內(nèi)注射后15 min即達到峰值，作用時間可持續(xù)2～3 h，并可軟化和擴張宮頸，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力導致的頑固性產(chǎn)后出血[4]。有學者建議在高?；颊撸ㄇ爸锰ケP、多胎妊娠、羊水過多等），欣母沛可直接用于第三產(chǎn)程的預防性應用[5]。局部壓迫止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊。對于陰道順產(chǎn)的子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血患者，用卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段有機械性止血作用，其原理是一方面對子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用；另一方面，通過刺激子宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性地刺激子宮收縮，經(jīng)2 h子宮下段及宮頸的血竇閉合后，再取出卵圓鉗，既能起止血作用，又能恢復血供[6]。在實踐中，宮頸鉗夾簡單、安全、止血可靠，無宮頸壞死及輸尿管損傷等副作用[7]。同樣的方法在剖宮產(chǎn)術中也可同時應用，從而起到減少出血并為進一步的處理贏得時間。宮腔填塞紗布的應用在子宮體收縮乏力中應用較廣，此方法對于子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血同樣有效：其止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊，但要注意不能留空隙防止隱性出血。宮腔水囊填塞的機理是利用水囊的可變形性，根據(jù)流體靜力學的原理，水囊充盈后呈一柔軟的球體，可隨宮腔變形，在宮內(nèi)對子宮壁產(chǎn)生壓力，壓迫子宮開放的靜脈竇。目前已有很多相關水囊宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的報道[8-9]，特別適用于產(chǎn)后早期子宮下段收縮乏力、前置胎盤及需轉診者。也可使用大號（26號）Foley一個或多個尿管置入宮腔，并往小泡內(nèi)注入60～80 mL生理鹽水壓迫止血，尿管的開口可起到引流宮腔內(nèi)出血并觀察的作用[10-12]。除了上述幾種方法外，目前很多醫(yī)院還可以采用盆腔血管縫扎及子宮下段壓迫縫合術，髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術等，這些方法止血效果亦不錯，但技術不易掌握，且要求高，本文不做贅述。

因子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血容易被忽略，且處理起來更為棘手。產(chǎn)科醫(yī)師應嚴格重視，作到心中有數(shù)；學習各種處理方法，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院自身條件，個人技術水平，出血原因及患者情況，針對實際情況采取合適的處理方式，一種或幾種方法聯(lián)合使用。如此才能有效止血，避免子宮切除，并取得良好的效果。

參考文獻

[1]嚴宇，孫江川，常淑芳.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：149-151.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：282.

[3]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科組.產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554.

[4] Femando A.Pharmacology of oxytocin and prostaglanding[J].Clin Obstet Oyneeol，2000，43（3）：455.

[4]張力，劉興會.產(chǎn)后出血的藥物治療評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：98-102.

[6]劉圣英，賀輝.無齒卵圓鉗用于子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（33）：45-46.

[7]楊秀麗.宮頸鉗夾預防子宮下段收縮乏力60例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（2）：88-89.

[8]孫湘華.宮腔內(nèi)水囊紗布墊壓迫止血法[J].中國誤診學雜志，2009，2（9）：975.

[9]常鴻，王其美，王勇，等.水囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，1（12）：60-61.

[10]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學（臨床版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：151.

[11]徐德海，鄒傾陽.欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2011，2（2）：59.

[12]黨玉霞.宮腔填紗治療產(chǎn)后出血50例分析[J].中國醫(yī)藥導報，2010，5（24）：165-166.

（收稿日期：2013-09-04） （本文編輯：蔡元元）