王桂蘭

【摘要】 目的：探討本地區(qū)下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌分布與耐藥情況，為臨床合理選用抗生素提供參考。方法：選取本院2011年1月-2012年12月住院的下呼吸道感染患者的1603份合格標(biāo)本，對(duì)痰培養(yǎng)分離出的病原菌進(jìn)行鑒定和耐藥分析。結(jié)果：1603份合格標(biāo)本中共分離出病原菌819株，其中革蘭氏陰性菌609株，占74.36%；革蘭陽(yáng)性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。其中5種致病菌依次為：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，病原菌對(duì)各種抗菌藥的耐藥差異性較大，表現(xiàn)為多重耐藥。在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)超廣譜b內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株率分別為51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為41.12%（44/107）。結(jié)論：革蘭陰性桿菌是下呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌，最常見(jiàn)為大腸埃希氏菌；藥敏結(jié)果表明耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，產(chǎn)ESBL的菌株和MRSA的增加導(dǎo)致對(duì)多種抗生素耐藥應(yīng)引起重視，應(yīng)加強(qiáng)病原菌檢測(cè)及耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌株產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 下呼吸道感染； 病原菌分布； 耐藥性

呼吸道感染性疾病是我國(guó)常見(jiàn)病，痰液標(biāo)本病原菌的檢出及其藥敏結(jié)果，對(duì)下呼吸道感染患者的診斷和用藥有著重要意義。為了解本地區(qū)痰液標(biāo)本的病原菌分布及其對(duì)抗生素的敏感性，對(duì)本院1603例診斷為下呼吸道感染的18～87歲住院患者痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢查及藥敏分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 痰培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)自2011年1月-2012年12月本院住院的下呼吸道感染患者，共有1603份合格的痰液標(biāo)本。

1.2 標(biāo)本采集 患者清晨用生理鹽水漱口后用力咳痰至無(wú)菌痰盒內(nèi)，及時(shí)送檢，微生物室進(jìn)行涂片檢查，細(xì)胞數(shù)>25，鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)小于10/每低倍視野視為合格標(biāo)本。

1.3 分離培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，每份標(biāo)本分別接種在血平板，巧克力平板及麥康凱平板上，置35 ℃溫箱孵育24～48 h。檢出病菌后用法國(guó)梅里埃公司VITEK AMS全自動(dòng)微生物細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)，配套GPI、GNI、YBC、GPS-199、GNS-488卡。血平板、巧克力平板、麥康凱平板均購(gòu)自鄭州博賽、藥敏紙片購(gòu)自北京天壇。

1.4 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金黃葡萄球菌（ATCC25923），銅綠假單胞菌（ATCC27853），大腸埃希氏菌（ATCC25922），肺炎克雷伯ATCC70060，流感嗜血桿菌ATCC49247，均購(gòu)自衛(wèi)生部藥品生物檢定所。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，同一患者多次培養(yǎng)出相同菌且抗菌譜相同時(shí)，僅錄入首次資料。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分離結(jié)果 1603份合格的痰液標(biāo)本中共分離出致病菌819株，其中革蘭氏陰性菌609株，占74.36%；革蘭陽(yáng)性球菌152株，占18.56%；真菌58株，占7.08%。共計(jì)13屬40種。其中前五位致病菌分布為：大腸埃希氏菌141株（占17.22%）、銅綠假單胞菌124株（占15.14%）、肺炎克雷伯菌118株（占14.41%）、金黃色葡萄球菌107株占13.06%，鮑曼不動(dòng)桿菌103株（占12.58%），主要致病病原菌分布情況見(jiàn)表1。

2.2 主要致病菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 從819份陽(yáng)性標(biāo)本中分離出的前五位病原菌的耐藥率見(jiàn)表2。病原菌對(duì)各種抗菌藥的耐藥差異性較大，表現(xiàn)為多重耐藥。在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)超廣譜b內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株率分別為51.77%（73/141）、40.68%（48/118）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為41.12%（44/107）。

3 討論

下呼吸道感染的臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，它多由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等引起。據(jù)報(bào)道病原體50%以上是細(xì)菌[1]。從本次痰培養(yǎng)的病原學(xué)分布結(jié)果分析顯示：下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，與文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道基本相符。

從本組的藥敏資料分析，革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率高，而對(duì)亞胺培南、阿米卡星（鮑曼不動(dòng)桿菌除外）、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較強(qiáng)，對(duì)一、二、三代頭孢菌素的耐藥性很高，可能與細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關(guān)，革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs菌株日益多見(jiàn)，以大腸埃希菌及、肺炎克雷伯菌為主，檢出率甚至高達(dá)60%，ESBLs可以破壞內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，明顯降低頭孢菌素抗菌活性[6-7]。當(dāng)分離出ESBLs菌株時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向臨床報(bào)告，避免使用青霉素類(lèi)、第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南，可選用碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、含酶抑制劑的內(nèi)酰胺類(lèi)等藥物。近年來(lái)，銅綠假單胞菌感染已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一，位居住院患者臨床分離革蘭氏陰性菌第二位，且其引起的下呼吸道感染存在單一及多重耐藥性[8-9]。本院的銅綠假單胞菌分離株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，頭孢他啶敏感性較高；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素耐藥性均極高，對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感；耐甲氧西林的葡萄球菌已備受重視，耐甲氧西林的葡萄球菌對(duì)多種廣譜抗生素呈多重耐藥性[10]。本研究中MRSA檢出率達(dá)41.12%，雖低于吳禮襄等[11]報(bào)道的89.47%，但葡萄球菌的耐藥情況很?chē)?yán)重。MRSA的耐藥是由于本身存在的MecA基因編碼的異常PBPs所致。MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素及均耐藥，它對(duì)頭孢菌素和復(fù)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)和亞胺培南即使體外藥敏顯示敏感，但臨床是無(wú)效的，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。故對(duì)臨床檢出的MRSA病例，應(yīng)避免使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)亞胺培南的耐藥性較低為26.7%，對(duì)其他12種抗菌藥物的耐藥性均超過(guò)了58.7%，顯示了高度多重耐藥的特性，應(yīng)該引起臨床高度重視。

綜上所述，下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，且條件致病菌呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，耐藥菌株的感染日益增多，細(xì)菌耐藥已成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。細(xì)菌的多重耐藥，使臨床醫(yī)學(xué)在感染控制的問(wèn)題上面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，只憑經(jīng)驗(yàn)或不加選擇的濫用抗菌藥物只會(huì)使細(xì)菌耐藥問(wèn)題更加嚴(yán)重。因此，為了減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高臨床治療效果，應(yīng)用痰液病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。建議臨床醫(yī)師重視病原學(xué)檢查，正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床選用抗菌藥物，對(duì)更有效地治療下呼吸道感染，減少細(xì)菌耐藥發(fā)生具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]翟亞紅.秋冬季下呼吸道感染病原譜及耐藥性變遷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2004，5（3）：233-235.

[2]陳文昭，吳愛(ài)華，謝軼.2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科常見(jiàn)病原菌耐藥分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：783-784.

[3]劉雁冰，王燕.251株下呼吸道細(xì)菌感染致病菌及抗生素耐藥狀況[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6（1）：25-28.

[4]劉恒偉，王霄.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，23（6）：52-53.

[5]吳朝陽(yáng)，譚穗如.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（4）：395-397.

[6]葛庚芝，單志英，畢玲，等.下呼吸道感染抗生素臨床應(yīng)用探討（附654株革蘭似陰性桿菌耐藥性分析）[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，6（1）：60-62.

[7]穆海霞.2009-2010年某院下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（11）：1329-1331.

[8]夏靜鴻，林瑋，李夏明，等.2008-2009年銅綠假單胞菌的分離率及耐藥情況分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（4）：493-496.

[9]邱艷，吳蓉.下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（10）：1219-1220.

[10]朱以軍，徐瑞龍，單小云，等.醫(yī)院感染葡萄球菌屬的分布特點(diǎn)與耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（5）：599-601.

[11]吳禮襄，蕭正倫，黎毅敏.MRSA呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的分子流行病學(xué)調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（4）：453-457.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：蔡元元）

綜上所述，下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，且條件致病菌呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，耐藥菌株的感染日益增多，細(xì)菌耐藥已成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。細(xì)菌的多重耐藥，使臨床醫(yī)學(xué)在感染控制的問(wèn)題上面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，只憑經(jīng)驗(yàn)或不加選擇的濫用抗菌藥物只會(huì)使細(xì)菌耐藥問(wèn)題更加嚴(yán)重。因此，為了減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高臨床治療效果，應(yīng)用痰液病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。建議臨床醫(yī)師重視病原學(xué)檢查，正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床選用抗菌藥物，對(duì)更有效地治療下呼吸道感染，減少細(xì)菌耐藥發(fā)生具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]翟亞紅.秋冬季下呼吸道感染病原譜及耐藥性變遷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2004，5（3）：233-235.

[2]陳文昭，吳愛(ài)華，謝軼.2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科常見(jiàn)病原菌耐藥分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：783-784.

[3]劉雁冰，王燕.251株下呼吸道細(xì)菌感染致病菌及抗生素耐藥狀況[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6（1）：25-28.

[4]劉恒偉，王霄.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，23（6）：52-53.

[5]吳朝陽(yáng)，譚穗如.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（4）：395-397.

[6]葛庚芝，單志英，畢玲，等.下呼吸道感染抗生素臨床應(yīng)用探討（附654株革蘭似陰性桿菌耐藥性分析）[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，6（1）：60-62.

[7]穆海霞.2009-2010年某院下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（11）：1329-1331.

[8]夏靜鴻，林瑋，李夏明，等.2008-2009年銅綠假單胞菌的分離率及耐藥情況分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（4）：493-496.

[9]邱艷，吳蓉.下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（10）：1219-1220.

[10]朱以軍，徐瑞龍，單小云，等.醫(yī)院感染葡萄球菌屬的分布特點(diǎn)與耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（5）：599-601.

[11]吳禮襄，蕭正倫，黎毅敏.MRSA呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的分子流行病學(xué)調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（4）：453-457.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：蔡元元）