丁衛(wèi)豐

[摘要] 目的 比較單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法 68例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者分為單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)組和雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)組，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異（t=0.46， P>0.05）；雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)組（t=2.82，P<0.05）；雙側(cè)組的骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于單側(cè)組（t=2.45，P<0.05； t=2.63，P<0.05）；雙側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.8%顯著低于單側(cè)組的38.2%（t=3.18，P<0.05）。雙側(cè)組臨床治療有效率73.5%顯著高于單側(cè)組的41.2%（t=3.24，P<0.05）。 結(jié)論 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)；雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)；復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0142-03

脛骨平臺(tái)骨折是較為常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的4%，近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故發(fā)生率增加，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。脛骨平臺(tái)骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響傷者膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性；而對(duì)于受到高強(qiáng)度暴力導(dǎo)致的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，外科的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是目前治療的主要手段[2]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療的主要目的是使傷者保留一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好的無(wú)痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。本研究總結(jié)分析了2008年1月～2013年4月我院骨外科分別使用單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療68例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的病歷資料，對(duì)照比較兩組的臨床療效，以期為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的外科治療提供更多的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2008年1月～2013年4月骨外科復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者68例，其中男36例，女32例，年齡17～64歲，平均（43.7±11.6）歲，骨折致傷的原因：交通車(chē)禍34例，墜物砸傷22例，運(yùn)動(dòng)致傷12例，按照 Schatzker 分型：Ⅴ型28例，Ⅵ型40例。68例患者依據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力并采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：?jiǎn)蝹?cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)組和雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)組，每組34例，兩組患者的年齡、性別、致傷原因和Schatzker骨折分型等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者入院后接受石膏后托制動(dòng)或跟骨牽引，待患肢腫脹消退后行鋼板內(nèi)固定術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉，行膝前外側(cè)切口，雙側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位后，外側(cè)用加壓鋼板作內(nèi)固定，術(shù)后3d開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，1 周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。

雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)：患肢消腫后，腰硬聯(lián)合麻醉，小腿上段后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)雙切口，將較大的骨塊和關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，數(shù)枚克氏針來(lái)進(jìn)行臨時(shí)固定，修復(fù)損傷的韌帶，在后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)應(yīng)用雙鋼板固定骨折塊，術(shù)后3d開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，1 周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。

1.3 臨床療效判斷

6個(gè)月后復(fù)查骨折愈合情況，膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分采用Rasmussen標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)（≥27分）、良（20～26 分）、中（10～19 分）和差（6～9分）四個(gè)等級(jí)?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床情況比較

單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中出血量分別為（164.5±36.7）mL和（172.4±32.8）mL，兩組無(wú)顯著性差異（t=0.46， P>0.05）。單側(cè)組和雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間分別為（61.4±15.3）min和（78.6±17.2）min，雙側(cè)組長(zhǎng)于單側(cè)組（t=2.82，P<0.05）。雙側(cè)組的骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間（140.1±12.4）d和（17.4±2.5）d均顯著短于單側(cè)組的（158.4±14.7）d和（22.6±3.2）d（t=2.45，P<0.05； t=2.63，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療并發(fā)癥的比較

單側(cè)組術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓的發(fā)生率分別為11.8%、5.9%、5.9%、8.8%、5.9%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為38.2%，雙側(cè)組術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓的發(fā)生率分別為5.9%、2.9%、0.0%、0.0%、2.9%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%，雙側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于單側(cè)組（χ2=3.18，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折，是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要是指Schatzker 分型為Ⅴ型、Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折[5]。由于受傷時(shí)脛骨平臺(tái)承受能量較高，很容易導(dǎo)致切口皮膚感染和壞死。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是骨外科的治療難題，處理不當(dāng)常可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。而復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的 Schatzker類型、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)周?chē)暮喜约靶g(shù)后的康復(fù)治療都可能影響手術(shù)后的療效。故要求術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷患者植骨量要足夠，并給予合理而堅(jiān)強(qiáng)的固定。術(shù)中盡量修復(fù)半月板、韌帶等合并傷。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，而單側(cè)和雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上常用的脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定方法[6]，本研究的統(tǒng)計(jì)分析顯示兩種方法的術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異，但雙側(cè)組的骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間卻顯著短于單側(cè)組，只是手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于單側(cè)組，這可能是因?yàn)殡p側(cè)鋼板固定后，骨折的傷骨復(fù)位更加穩(wěn)定，單側(cè)固定抗循環(huán)負(fù)荷能力較弱，與單側(cè)固定比較雙側(cè)固定更有利于正常血流和肌肉組織的恢復(fù)，從而也加快了傷骨的愈合速度[7]。術(shù)后的并發(fā)癥分析也顯示了雙側(cè)固定組感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于單側(cè)固定組，提示雙側(cè)內(nèi)固定是一種比單側(cè)內(nèi)固定有效的臨床治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的方法。endprint

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的骨外科治療不僅要保證骨折的愈合，還要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)的功能，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)往往主要強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性，通常忽視對(duì)骨生物學(xué)因素的影響，易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形[8]，因此復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定手術(shù)不僅是骨折復(fù)位，更重要的是解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者膝關(guān)節(jié)不僅對(duì)位良好而且能活動(dòng)自如。Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是從膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等幾個(gè)方面綜合評(píng)定膝關(guān)節(jié)的功能[9]，本研究使用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯示雙側(cè)固定組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)顯著優(yōu)于單側(cè)固定組。已有研究顯示單側(cè)鋼板內(nèi)固定發(fā)生內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位的程度比雙鋼板高2 倍，易發(fā)生內(nèi)固定的失敗，而且單側(cè)固定忽視了一側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，?？蓪?dǎo)致軟組織并發(fā)癥；而雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可以有效地增加骨折部位的固定強(qiáng)度，從而可以防止復(fù)雜脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁塌陷，避免膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形，有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，本研究顯示雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定，而且有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-05）endprint

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的骨外科治療不僅要保證骨折的愈合，還要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)的功能，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)往往主要強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性，通常忽視對(duì)骨生物學(xué)因素的影響，易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形[8]，因此復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定手術(shù)不僅是骨折復(fù)位，更重要的是解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者膝關(guān)節(jié)不僅對(duì)位良好而且能活動(dòng)自如。Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是從膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等幾個(gè)方面綜合評(píng)定膝關(guān)節(jié)的功能[9]，本研究使用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯示雙側(cè)固定組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)顯著優(yōu)于單側(cè)固定組。已有研究顯示單側(cè)鋼板內(nèi)固定發(fā)生內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位的程度比雙鋼板高2 倍，易發(fā)生內(nèi)固定的失敗，而且單側(cè)固定忽視了一側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，?？蓪?dǎo)致軟組織并發(fā)癥；而雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可以有效地增加骨折部位的固定強(qiáng)度，從而可以防止復(fù)雜脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁塌陷，避免膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形，有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，本研究顯示雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定，而且有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的骨外科治療不僅要保證骨折的愈合，還要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)的功能，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)往往主要強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性，通常忽視對(duì)骨生物學(xué)因素的影響，易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形[8]，因此復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定手術(shù)不僅是骨折復(fù)位，更重要的是解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者膝關(guān)節(jié)不僅對(duì)位良好而且能活動(dòng)自如。Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是從膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等幾個(gè)方面綜合評(píng)定膝關(guān)節(jié)的功能[9]，本研究使用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯示雙側(cè)固定組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)顯著優(yōu)于單側(cè)固定組。已有研究顯示單側(cè)鋼板內(nèi)固定發(fā)生內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位的程度比雙鋼板高2 倍，易發(fā)生內(nèi)固定的失敗，而且單側(cè)固定忽視了一側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，?？蓪?dǎo)致軟組織并發(fā)癥；而雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可以有效地增加骨折部位的固定強(qiáng)度，從而可以防止復(fù)雜脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁塌陷，避免膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形，有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

綜上所述，本研究顯示雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定，而且有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-05）endprint