APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥醫(yī)療科多發(fā)傷患者預(yù)后的影響

張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)療科，110024）

APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥醫(yī)療科多發(fā)傷患者預(yù)后的影響

張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)療科，110024）

目的 探討危重患者急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷病情評(píng)估的價(jià)值。方法 回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫(yī)學(xué)辭典定義的107例多發(fā)傷患者的年齡、有無(wú)慢性疾病、受傷原因、主要?jiǎng)?chuàng)傷部位、傷后就診時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)休克、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損害等各因素與重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間及死亡率等預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果 多發(fā)傷患者的死亡率為24.1%。ICU病房的多發(fā)創(chuàng)傷患者以青壯年為主，男女比例為3∶1，創(chuàng)傷部位分布均等；年齡與創(chuàng)傷部位組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性；并發(fā)癥主要為休克、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征及急性腎損傷。創(chuàng)傷患者APACHEⅡ評(píng)分越高，病情越重，ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。結(jié)論 對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)根據(jù)其APACHEⅡ評(píng)分的分值盡早對(duì)患者加強(qiáng)相應(yīng)監(jiān)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有效的防治措施，以降低患者的病死率。

多發(fā)傷；APACHEⅡ評(píng)分；預(yù)后

多發(fā)傷有明確特點(diǎn)，即多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。其發(fā)生部位和組合情況各不相同，傷情大都很?chē)?yán)重，休克發(fā)生率高，低血氧嚴(yán)重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高[1]。多發(fā)性創(chuàng)傷因其損傷機(jī)制復(fù)雜，傷情兇險(xiǎn)，癥狀和體征常因損傷部位多而互相掩蓋，因此加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)，采用危重患者急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理臟器功能的改變，有利于提高多發(fā)傷救治成功率。現(xiàn)將我院2010年4月—2012年4月收治的107例多發(fā)傷患者，運(yùn)用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估后的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫(yī)學(xué)辭典定義的多發(fā)傷患者136例。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的107例（男89例、女18例）多發(fā)創(chuàng)傷患者的致傷原因、創(chuàng)傷部位等因素進(jìn)行一般資料記錄。監(jiān)測(cè)所有患者入ICU 24 h內(nèi)各器官功能水平，包括氧合指數(shù)、血常規(guī)、平均動(dòng)脈壓（MAP）、直接膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、凝血時(shí)間(PT)、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）等，按Knaus等1985年提出的APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。

表1 107例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的一般情況

1.2 救治原則與方法 救治方案包括：①重癥監(jiān)護(hù)，生命支持。包括各種呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇及抗休克治療措施。②積極的復(fù)蘇治療包括呼吸和循環(huán)支持，保護(hù)腦、肝、腎等重要器官功能。③請(qǐng)相關(guān)手術(shù)科室行確定性手術(shù)治療。④防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持等支持治療與并發(fā)癥的防治。⑤監(jiān)測(cè)各器官功能水平，平衡水電酸堿離子。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)死亡因素進(jìn)行單因素分析；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 致傷原因：多數(shù)為交通事故傷（54例），其余依次為墜落傷（19例）、機(jī)械輾軋傷（11例）、擠壓傷（9例）、刀砍傷（8例）、利器刺傷（5例）和火器傷（1例）。主要并發(fā)癥：膿毒癥（Sepsis）10例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）24例、多器官功能障礙綜合征（MODS）12例、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂28例、急性腎功能損害12例，其中1例進(jìn)行了連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療；傷后平均就診時(shí)間（7.8±1.1）h。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)MODS的情況 107例患者均按APACHEⅡ進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)并發(fā)MODS的情況，并計(jì)算其發(fā)生率，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 平均住院時(shí)間及死亡率 107例患者均按APACHEⅡ進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)不同分值段平均住院時(shí)間及死亡率，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

創(chuàng)傷后有3個(gè)死亡高峰：①為傷后即刻，其死亡原因多為重要生命器官的破壞，往往發(fā)生在事故現(xiàn)場(chǎng)，此類(lèi)病例不納入評(píng)分；②為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)，該階段稱為黃金階段，死亡原因多為創(chuàng)傷后硬腦膜下出血、腹部?jī)?nèi)臟器官破裂及難以控制的大出血，呼吸功能變化、低血壓、急性腎衰是該階段主要的生理功能紊亂，因涉及多個(gè)器官和

系統(tǒng)而成為一個(gè)嚴(yán)重而持久的過(guò)程[2]，也是并發(fā)MODS及致機(jī)體死亡的主要原因；③為傷后數(shù)日至數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。多發(fā)傷患者死亡原因多為并發(fā)器官功能衰竭和嚴(yán)重感染，故應(yīng)對(duì)入院的多發(fā)傷患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡早給予干預(yù)。低血壓持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重?cái)D壓傷及繼發(fā)于腹腔臟器損傷所造成的嚴(yán)重感染是并發(fā)MODS的主要原因，因此，除對(duì)循環(huán)、呼吸功能進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與支持外，還應(yīng)對(duì)腎功能、肝功能、血尿常規(guī)及機(jī)體的凝血功能狀態(tài)，作出及時(shí)的監(jiān)測(cè)及處理，并進(jìn)行床B超、X線及CT檢查。由于傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，反應(yīng)差，生理紊亂較為嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員在早期搶救可能只注意了體表易見(jiàn)的損傷，而忽視了內(nèi)臟的傷情，故多發(fā)傷患者易發(fā)生漏診和誤診。診斷性穿刺、動(dòng)脈血?dú)夥治?、床旁X線及支氣管鏡檢，是確診并跟蹤療效的有力措施。對(duì)下胸部或上腹部損傷者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察腹部情況外，還應(yīng)檢測(cè)淀粉酶，必要時(shí)行腹部CT檢查。一旦懷疑上述損傷存在，應(yīng)立即給予胃腸減壓并抑制胰液及胃酸分泌，這對(duì)于預(yù)防MODS的發(fā)生具有重要意義。

表2 107例多發(fā)傷患者傷情分布

表3 不同APACHⅡ評(píng)分對(duì)住院時(shí)間及死亡率的影響

Knaus等[3]在制定APACHEII評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷患者的診斷分類(lèi)含混不清。按照系統(tǒng)規(guī)定，頭部合并其他部位創(chuàng)傷的患者被歸類(lèi)為多發(fā)傷，相同傷情的單純頭部外傷被歸類(lèi)為頭部外傷，前者比后者有較低的病種風(fēng)險(xiǎn)分值，因此，盡管前者的實(shí)際傷情和死亡率高于后者，計(jì)算死亡概率會(huì)出現(xiàn)相反的情況；另外，患者入院前的治療干預(yù)措施也會(huì)影響分值；僅能在入院后第1個(gè)24 h計(jì)算死亡概率也是該系統(tǒng)的一個(gè)缺點(diǎn)，創(chuàng)傷患者的病理生理紊亂早期可能表現(xiàn)不明顯，而其后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率仍然很高。上述情況都可能使該系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)時(shí)出現(xiàn)誤差。對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到創(chuàng)傷中心接受專(zhuān)業(yè)的救治，以改善患者的預(yù)后[4-5]。本研究顯示，根據(jù)APACHEⅡ?qū)κ兆〉幕颊哌M(jìn)行評(píng)分，分值越高、病情越重，MODS的發(fā)生率越高；從不同分段患者的病死率可以得出，隨著分值的升高，患者的病死率明顯升高。綜上所述，APACHEⅡ的評(píng)分可預(yù)測(cè)預(yù)后，并能夠?qū)颊叩妮p重緩急進(jìn)行分類(lèi)，從而統(tǒng)籌處理，因而能夠高搶救工作的質(zhì)量，提高搶救成功率。因此，對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)根據(jù)其APACHEⅡ評(píng)分的分值盡早對(duì)患者加強(qiáng)相應(yīng)監(jiān)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取有效的防治措施，特別是對(duì)可能引起MODS的始動(dòng)因素進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，給予積極治療，以降低患者的病死率。

[1] 羅小敏，魏捷．324例多發(fā)傷患者的預(yù)后分析[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(11)：1195-1197．

[2] 徐道妙，徐啟明，艾宇航，等．器官功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)在多發(fā)傷治療中的價(jià)值[J]．湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，25(3)：288-290．

[3] Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHEII prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults[J]. Chest, 1991, 100(6): 1619-1636.

[4] Taylor MD, Tracy JK, Meyer W, et al. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome[J]. J Trauma, 2002, 53(3): 407-414.

[5] Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview[J]. Curr Opin Crit Care, 2001, 7(6): 409-412.

《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》解讀（節(jié)選）

近期，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》（以下簡(jiǎn)稱《要求》），現(xiàn)對(duì)有關(guān)要點(diǎn)解讀如下：

一、起草背景

近年來(lái)，醫(yī)院感染管理組織體系不斷完善，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作逐步規(guī)范，但是在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在薄弱環(huán)節(jié)。為了解、掌握和解決目前存在的突出問(wèn)題，加強(qiáng)管理的針對(duì)性和指導(dǎo)性，醫(yī)政醫(yī)管局在全國(guó)組織開(kāi)展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，組織專(zhuān)家起草了《要求》并已廣泛征求意見(jiàn)。

二、制定原則

（一）強(qiáng)調(diào)適用性。本《要求》所指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。提出的醫(yī)院感染管理的要求與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、結(jié)構(gòu)布局等相適應(yīng)。

（二）引用現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參照《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)文件開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作。現(xiàn)有的醫(yī)院感染管理規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)涉及消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)、抗菌藥臨床使用、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處理等方面已經(jīng)做出了相關(guān)規(guī)定，因此本《要求》的內(nèi)容是從現(xiàn)有的文件中選取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的內(nèi)容。

（三）保障基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全。本《要求》的管理目標(biāo)是通過(guò)執(zhí)行基本標(biāo)準(zhǔn)，以降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全。同時(shí)，通過(guò)規(guī)范醫(yī)院感染管理的過(guò)程，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)理念，提高服務(wù)水平。

1672-7185（2014）02-0033-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.015

2013-10-31）

R64

A