上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237

肝超聲造影監(jiān)測和早期診斷微小肝癌的應用價值

虞梅 梅琪 倪娟 欽晨 徐祥勇 傅慶印 沙紅芳 翟凌云 王鋼 張菁

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237

背景與目的：我國肝癌發(fā)病率高，原發(fā)性肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，早期診斷較為困難。本研究應用實時超聲造影對肝癌高危患者進行定期跟蹤監(jiān)測，探討其早期發(fā)現(xiàn)和診斷微小肝癌的臨床應用價值。方法：2011年2月—2013年11月針對320例肝癌高?；颊哌M行定期的肝常規(guī)超聲檢查和追蹤定位的肝超聲造影檢查，根據(jù)肝內(nèi)病灶在超聲造影不同時相的增強表現(xiàn)特點鑒別診斷其良惡性。結(jié)果：320例肝癌高危患者定期隨訪中，經(jīng)肝超聲造影發(fā)現(xiàn)和診斷微小肝細胞癌20例，并經(jīng)手術(shù)病理證實，包括直徑≤1.0 cm肝癌7例、1.1～2.0 cm肝癌13例。其中6例(30.0%)呈不典型的“快進同出”型表現(xiàn)；病灶小，灰階超聲上呈等回聲是超聲造影表現(xiàn)不典型的主要因素。結(jié)論：常規(guī)超聲和超聲造影對肝癌高?；颊叩亩ㄆ诟櫛O(jiān)測，可早期發(fā)現(xiàn)微小肝癌，使患者得到及時治療。

超聲造影；肝癌高?；颊?；跟蹤監(jiān)測；微小肝癌

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是慢性肝病患者最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重危害人類健康。我國肝癌的發(fā)病率及病死率分別占全球的55%和53%，近年來呈上升和年輕化趨勢［1］。超聲檢查是公認的肝癌首選篩查方法，但由于肝良惡性腫瘤、癌前病變等聲像圖的重疊性，常規(guī)超聲對微小HCC的檢出和診斷明顯受限［2］。超聲造影諧波成像技術(shù)可敏感檢測肝腫瘤微血管信號，顯示肝內(nèi)病灶不同時相的灌注特征，提高對肝癌診斷的準確性［3］。本研究針對HCC高?；颊哌M行定期常規(guī)彩超檢查和跟蹤，結(jié)合肝超聲造影檢查，探討超聲造影在早期診斷微小HCC的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2002年—2010年10月在我院長期隨診的診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》標準的1 800例慢性肝病患者進行超聲篩查。將肝硬化伴肝內(nèi)有占位性病變的但不能定性的，或肝癌聯(lián)合物指標(甲胎蛋白AFP或新型肝癌標志物Glypican-3)有1項增高而影像學上未發(fā)現(xiàn)占位性病變，或有肝癌家屬史，或有乙肝或丙肝伴有肝功能損害的慢性肝病患者定為肝癌高危患者。2011年2月—2013年11月對320例肝癌高危患者進行每3個月1次的超聲檢查，并在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上進行超聲造影監(jiān)測。

1.2 儀器與方法

造影用儀器Philips iU22彩色多普勒超聲儀，探頭型號C5-1，頻率1～5 MHz，該機配有編碼造影諧頻技術(shù)，MI 0.06。造影劑選用Bracco公司SonoVue(聲諾維)，59 mg六氟化硫氣體，用5 mL 0.9%NaCl溶液配制，形成平均直徑為2.5 μm的氣體微泡，在體內(nèi)可安全通過肺循環(huán)。每次經(jīng)外周靜脈團注1.5～2.0 mL微泡混懸液，隨即推注5 mL 0.9%NaCl溶液。實時觀察病灶的造影增強方式，以動態(tài)視頻的形式儲存造影過程。具體方法：①有目標病灶的肝超聲造影檢查，首先通過灰階和彩色多普勒超聲觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲和血流信號等情況；然后進入超聲造影狀態(tài)，全程觀察病灶的造影增強及消退方式；②無目標的肝造影檢查，針對肝內(nèi)無明確目標病灶的檢查，首先是通過灰階和彩色多普勒超聲觀察全肝情況；然后進行左右肝葉的超聲造影觀察，在動脈期、門脈期及延遲期不停側(cè)動探頭觀察肝內(nèi)是否存在異常造影劑填充區(qū)。如果在門脈期或延遲期肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常低回聲區(qū)，明確目標部位進行再次超聲造影觀察。

1.3 圖像分析

肝超聲造影的整個動態(tài)過程分為動脈期(15～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(＞121 s)［3］。根據(jù)造影動態(tài)顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)的血流動力學特點，鑒別診斷其良惡性。HCC的超聲造影特征為：動脈期病灶均勻或不均勻高增強，門靜脈期或延遲期消退為低回聲［3-4］，稱為“快進快出”型，為典型HCC的增強模式；如果超聲造影呈動脈期快速增強、門脈期及延遲期無明顯減退，即“快進同出”型，為不典型HCC的增強模式；如果超聲造影表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶區(qū)慢于肝實質(zhì)增強，門脈期與延遲期呈等回聲與肝實質(zhì)同步減退，亦即“慢進同出”型，則提示肝良性結(jié)節(jié)［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

在320例HCC高?；颊叱曉煊氨O(jiān)測中，超聲造影診斷微小HCC 20例，年齡11～82歲，平均(57.1±15.4)歲；其中男性14例，女性6例。所有肝癌病灶直徑均≤2 cm，均經(jīng)手術(shù)后病理確診。依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組2001年1月制定的標準，直徑≤2 cm稱為微小HCC［6］。

2.1 HCC病灶大小與造影時間比較

本組20例微小HCC中，直徑≤1.0 cm者7例，動脈期增強平均時間為(15.1±3.1)s，消退期平均時間(236.1±149.2)s；直徑1.1～2.0 cm者13例，動脈期增強時間(17.5±6.1)s，消退期(85.3±85.4)s。經(jīng)統(tǒng)計，≤1.0 cm者的消退期明顯晚于1.1～2.0 cm者(P=0.004 7)。

2.2 不同回聲病灶造影時間比較

20例微小HCC中在造影前灰階超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲3例、等回聲5例、低回聲9例和弱回聲3例。弱回聲組與高回聲組比較，病灶造影劑消退時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)；弱回聲組與低回聲組比較，病灶造影劑消退時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049，表1)。

2.3 微小HCC造影增強模式比較

在20例微小HCC中，14例表現(xiàn)為“快進快出”型(占70.0%)；6例表現(xiàn)為“快進同出”型(占30.0%)，其中直徑＜1 cm者占4例(66.7%)；3例高回聲微小HCC造影模式均表現(xiàn)為“快進快出”型(表2)。

表1 常規(guī)超聲不同回聲類型病灶的超聲造影時相比較Tab. 1 Comparison of enhancement phases of different echogenic lesions on contrast-enhanced ultrasonography()

表1 常規(guī)超聲不同回聲類型病灶的超聲造影時相比較Tab. 1 Comparison of enhancement phases of different echogenic lesions on contrast-enhanced ultrasonography()

?: There was statistical difference of wash-out time between the poor-echoic and hyperechoic groups (P=0.008);*: There was statistical difference of wash-out time between poor-echoic and hyperechoic group (P=0.049).

Groups n(%) Size/mm Arrive time/s Wash-out/s Hyperechoic 3(15%) 18.0±0.8 16.7±7.4 53.3±4.2?Isoechoic 5(25%) 16.4±2.0 16.8±6.7 118.0±137.9 Hypoechoic 9(45%) 11.0±4.7 17.9±4.7 129.0±132.6*Poor-echoic 3(15%) 8.2±2.3 13.0±2.7 283.7±99.6?*

表2 肝細胞癌超聲造影增強模式比較Tab. 2 Comparison of enhancement patterns of hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasonography

2.4 微小HCC患者微小病灶造影消退時間與病灶大小的關(guān)系

本組20例微小HCC病灶的造影劑消退時間與病灶大小呈負相關(guān)(r=0.69，P＜0.05)，即結(jié)節(jié)越小，造影劑消退時間越晚(圖1)。

2.5 在造影門脈期或延遲期提高微小HCC的檢出率

本組20例微小HCC中有5例(25%)是在無目標肝超聲造影檢查中，于門脈期或延遲期掃查發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)者，并再次經(jīng)肝超聲造影后確診，其中4例常規(guī)超聲呈等回聲區(qū)(圖2)，1例弱回聲區(qū)。

圖1 微小HCC病灶大小與造影劑消退時間的相關(guān)性Fig. 1 The correlation between the size of HCC and wash-out time of contrast agent

圖2 常規(guī)超聲圖像Fig. 2 Conventional ultrasound images

3 討 論

肝癌早期起病隱匿，臨床缺乏特異性癥狀，超聲檢查是目前篩選肝癌的首選方法。由于HCC常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，肝硬化結(jié)節(jié)的多樣性和復雜性致使普通超聲診斷小肝癌的準確性較低［2］。超聲造影具有高靈敏度和更高的分辨率，尤其是對于直徑＜2 cm的微小病灶，實時超聲造影鑒別診斷的準確性高于增強CT［5-7］，顯示了超聲造影的應用前景。

超聲造影下HCC典型的增強模式為“快進快出”型，即早期動脈期瘤體完全增強，而門脈期和延遲期呈低回聲表現(xiàn)。本研究中12例微小HCC中超聲造影增強模式為“快進快出”型，6例呈“快進慢出或同出”型，造影觀察超過6 min造影劑未廓清。多數(shù)研究認為，肝癌發(fā)生、發(fā)展伴隨著其內(nèi)血流動力學的一系列變化，通常由不典型的肝動脈和門靜脈雙重供血逐漸轉(zhuǎn)化為動脈供血為主的肝癌［8-10］。此外，小肝癌的瘤內(nèi)血供類型還與瘤體分化程度密切相關(guān)。早期肝癌或分化程度較高的肝癌，造影增強模式大多呈“快進慢出”型或呈“快進同出”型［4,8-9］。

通過實際案例的研究，超聲造影能實時不間斷觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)病灶增強特點，捕捉增強過程中有助于診斷的所有細節(jié)，及時進行鑒別診斷，有助于提高微小HCC的診斷率。在無目標肝臟超聲造影時，一定要在動脈期、門脈期和延遲期掃查全肝，檢查有無常規(guī)超聲未能發(fā)現(xiàn)的微小病灶；發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)后再次注射造影劑觀察目標區(qū)造影增強方式，以明確良惡性的鑒別診斷。在20例微小HCC患者中，其中5例是在無目標的定期肝超聲造影檢查中，于門脈期或延遲期發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)，根據(jù)低回聲區(qū)部位鎖定目標區(qū)，經(jīng)再次肝超聲造影重點關(guān)注才確診為微小HCC。這些患者可能是因為AFP升高或其他資料疑有肝內(nèi)腫瘤，但常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，首次由超聲造影發(fā)現(xiàn)并確診；但也不能排除“快進同出”型微小HCC漏診，即灰階二維超聲未發(fā)現(xiàn)的病灶，動脈期未鎖定目標觀察到造影增強模式，而在門脈期及延遲期表現(xiàn)為不退而致使漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟局灶性占位性病變的診斷方面，肝超聲造影與增強CT、MRI相比，都能敏感地顯示肝臟小占位的血供特征，但超聲操作簡單、檢查時間短，節(jié)省了大量醫(yī)療資源；由于微泡型超聲造影劑對人體無明顯不良反應，安全性高；且超聲檢查無電磁輻射，實時動態(tài)，可多次重復檢查。故可將超聲應用于慢性肝病中肝癌高危人群定期監(jiān)測，以提高肝病中占位性病變診斷的準確性，提高肝硬化結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷，可定期追蹤動態(tài)觀察腫瘤的治療前后病變情況。

肝癌的早期診斷是影響患者預后的最重要因素。因此，針對大量的慢性肝病在基層醫(yī)院應建立一支強大的慢性肝病患者追蹤隨訪管理網(wǎng)絡，應用彩超進行定期肝臟檢查，針對肝癌高危人群則采用超聲造影技術(shù)進行監(jiān)測，既有效地降低了醫(yī)療成本又達到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

［1］楊秉輝, 夏景林, 黃力文, 等. 我國肝癌“臨床相”30年的變遷—原發(fā)性肝癌3250例的對比研究［J］. 中華醫(yī)學雜志, 2003, 83(12): 1053-1057.

［2］王文平, 俞清, 袁錦芳, 等. 小肝癌的超聲診斷［J］. 中華超聲影像學雜志, 1999, 8(4): 200-204.

［3］DING H, WANG W P, HUANG B J, et al. Imaging of focal liver lesions: low mechanical index real-time ultrasonography with SonoVue［J］. J Ultrasound Med, 2005, 24(3): 285-297.

［4］CLAUDON M, DIETRICH C F, CHOI B I, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver—update 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS［J］. Ultraschall Med, 2013, 34(1): 11-29.

［5］CELLI N, GAIANI S, PISCAGLIA F, et al. Characterization of liver lesions by real-time contrast-enhanced ultrasonography［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007, 19(1): 3-14.

［6］LI R, GUO Y, HUA X, et al. Characterization of focal liver lesions: Comparison of pulse-inversion harmonic contrastenhanced sonography with contrast-enhanced CT［J］. J Clin Ultrasound, 2007, 35(3): 109-117.

［7］魏瑞雪, 王文平, 丁紅, 等. 肝腫瘤實時灰階諧頻超聲造影與動態(tài)增強螺旋CT對照研究［J］. 中華超聲影像學雜志, 2005, 14(10): 750-753.

［8］丁紅, 王文平, 黃備建, 等. 超聲造影檢測和診斷小肝癌的價值［J］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2007, 14(1): 28-31.

［9］KUDO M. Early detection and characterization of hepatocellular carcinoma: value of imaging multistep human hepatocarcinogenesis［J］. Intervirology, 2006, 49: 64-69.

［10］陳敏華, 戴瑩, 嚴昆, 等. 超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值［J］. 中華超聲影像學雜志, 2005, 14(2): 116-120.

Surveillance and early diagnosis of small hepatocellular carcinoma with contrast-enhanced ultrasonography

YU Mei, MEI Qi, NI Juan, QIN Chen, XU Xiang-yong, FU Qing-yin, SHA Hongfang, ZHAI Ling-yun, WANG Gang, ZHANG Jing (Department of Ultrasound, Shanghai Dahua Hospital, Shanghai 200237, China)

ZHANG Jing E-mail: dhyyym@126.com

Background and purpose:The incidence of liver cancer is high in China. Primary liver cancers usually occur in patients with liver cirrhosis, which is a challenge for the early diagnosis of liver cancer. Our purpose is to investigate the ef fi cacy of contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in the early identi fi cation and diagnosis of small hepatocellular carcinoma (HCC) by regularly tracking and supervising the high risk population.Methods:A total of 320 high risk patients of HCC admitted in our hospital from February 2011 to November 2013 were enrolled in this prospective study. All patients underwent conventional ultrasound and hepatic CEUS. The differential diagnosis of malignant HCCs from benign ones was based on the enhancement patterns of hepatic lesions in different phases on CEUS.Results:Twenty patients were diagnosed as small HCC among 320 HCC high risk patients who were under regular surveillance using CEUS and all were pathologically con fi rmed. Seven of the 20 HCC cases were smaller than 1.0 cm and 13 measured 1.1-2.0 cm. There were 6 (30.0%) HCCs presented as “early wash-in and slow wash-out” atypical pattern of HCC. The small size of the lesion and iso-echogenicity were the main factors of atypical pattern of HCC on CEUS.Conclusion:Ultrasonography and CEUS surveillance is a useful strategy for the early detection of small HCCs in high risk patients, which can help them to receive proper therapeutic management in time.

Contrast-enhanced ultrasonography; High risk patients with hepatocellular carcinoma; Tracking and supervising; Small hepatocellular carcinoma

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.03.008

R735.7

A

1007-3639(2014)03-0203-05

2014-01-23

2014-03-08）

2012年上海市徐匯區(qū)科委課題(No：SHXH2017)。

張菁 E-mail:dhyyym@126.com