凌寒

在當(dāng)今醫(yī)學(xué)界，尤其是心血管領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)越來(lái)越多，每年都有很多的“指南”“專(zhuān)家共識(shí)”之類(lèi)的原則性文件出臺(tái)，甚至細(xì)化到每一種疾病。很多醫(yī)生也都明白，這類(lèi)指南是依據(jù)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂的，它們的宗旨是為醫(yī)生提供指導(dǎo)性建議，但在實(shí)際臨床工作中，也有很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)指南和臨床實(shí)踐還是有一定差距的，有時(shí)候甚至還有很大的差距。那么，指南與臨床實(shí)踐之間的差距是怎么產(chǎn)生的，這里面都有哪些原因？我們應(yīng)該如何縮小指南與臨床之間的差距，使廣大醫(yī)務(wù)工作者全面理解指南的精髓與實(shí)質(zhì)，全面規(guī)范地執(zhí)行指南？

據(jù)記者了解，長(zhǎng)期以來(lái)，北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所主任、心血管內(nèi)科主任李俊峽教授一直在關(guān)注并研究各類(lèi)指南、專(zhuān)家共識(shí)與臨床實(shí)踐之間存在的實(shí)際問(wèn)題，他還曾經(jīng)出任大會(huì)主席，主持召開(kāi)過(guò)“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類(lèi)問(wèn)題，并在前不久，專(zhuān)門(mén)主編了一本《指南與臨床》專(zhuān)刊，薈萃了國(guó)內(nèi)多位知名專(zhuān)家對(duì)相關(guān)具體問(wèn)題的真知灼見(jiàn)。基于這些因素，本刊記者獨(dú)家專(zhuān)訪了李俊峽教授。

指南與臨床實(shí)踐的

“距離”是必然現(xiàn)象

采訪一開(kāi)始，李俊峽教授便首先說(shuō)：“所謂‘指南，按照詞典的解釋?zhuān)庵浮赶蚰戏剑髞?lái)引申為‘指導(dǎo)等含義，用來(lái)比喻辨別方向的依據(jù)，也用來(lái)比喻辨別正確發(fā)展方向的依據(jù)。那么，醫(yī)學(xué)上的指南，就是指醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生制訂的臨床診療方面的科學(xué)依據(jù)。一般來(lái)講，指南是依據(jù)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂的，其目的是為醫(yī)生提供原則性的指導(dǎo)性建議。”

李俊峽教授繼續(xù)解釋說(shuō)：“要想明白出臺(tái)各類(lèi)指南的必要性，就必須認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的意義。循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐和制訂宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。而且，根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)，制訂臨床指南，也是推動(dòng)臨床醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范化、科學(xué)化的一個(gè)重要過(guò)程。”

李俊峽教授進(jìn)一步詮釋說(shuō)：“國(guó)際上開(kāi)展的臨床試驗(yàn)數(shù)目非常多，且試驗(yàn)的質(zhì)量也很高，這些試驗(yàn)經(jīng)常是對(duì)系列問(wèn)題的研究，研究完成后，就會(huì)出臺(tái)一些相關(guān)的臨床指南；雖然國(guó)內(nèi)、國(guó)際相關(guān)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、出臺(tái)了一部又一部的指南和專(zhuān)家共識(shí)，但我們必須明白的是，指南及專(zhuān)家共識(shí)往往是針對(duì)某一特定疾病制訂的，它并不針對(duì)某一特定的患者；而在臨床上，醫(yī)生常常面對(duì)的是復(fù)雜的患者。同時(shí)，由于我國(guó)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)比較少，過(guò)去大部分指南都是國(guó)外的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、撰寫(xiě)的，達(dá)不到使指南本土化的目的。因此，醫(yī)生在處理復(fù)雜的臨床情況時(shí)要考慮對(duì)指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪中，李俊峽教授還闡釋說(shuō)：“現(xiàn)在我們普遍感受到的一個(gè)事實(shí)是，醫(yī)療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實(shí)際上是一些權(quán)威專(zhuān)家組根據(jù)大型的、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個(gè)體差異或者每個(gè)人所患疾病種類(lèi)的多少，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，很多情況下我們卻沒(méi)有辦法找到合適的指南，比如說(shuō)我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類(lèi)患者往往會(huì)合并很多種其他疾病，或者說(shuō)有些患者年齡很大——比如超過(guò)80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據(jù)此，李俊峽教授認(rèn)為：“具有普遍意義的指南或者專(zhuān)家共識(shí)，并不普遍適用于臨床各種復(fù)雜情況，這往往就導(dǎo)致了指南和臨床實(shí)踐的差距；也就是說(shuō)，指南與臨床實(shí)踐之間的‘距離，是一種必然存在的現(xiàn)象?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)剖析說(shuō)：“我認(rèn)為，導(dǎo)致指南與臨床實(shí)踐之間產(chǎn)生差距的原因非常多，但歸納起來(lái)，大概有以下幾點(diǎn)：一是目前的指南非常復(fù)雜，一本高血壓指南就是一個(gè)大厚冊(cè)子，醫(yī)生要把整個(gè)指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫(yī)生即使看了這些指南，仍然不能活學(xué)活用。第三，現(xiàn)在每個(gè)指南針對(duì)的大多是單一的疾病，但是實(shí)際上每一位個(gè)體的人可能會(huì)得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉(zhuǎn)的年齡因素，他們往往同時(shí)患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們?nèi)绻偃ビ媚骋环N指南來(lái)解決問(wèn)題，就比較困難了。第四，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生和患者關(guān)注的目標(biāo)往往是不一樣的。比如說(shuō)，醫(yī)生在臨床上可能會(huì)關(guān)注降低心血管的風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)注治療效果，而患者往往關(guān)注的是用藥以后自己身體的感覺(jué)如何，或者關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因以及因醫(yī)生的一些臨床操作產(chǎn)生的并發(fā)癥對(duì)他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實(shí)踐與指南之間的差距?！?/p>

架起指南與臨床之間

更好結(jié)合的橋梁

記者在采訪前了解到，早在2012年12月21～22日，由北京軍區(qū)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦、北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所、北京大學(xué)人民醫(yī)院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會(huì)議上，李俊峽教授出任大會(huì)主席。那么，舉辦該次會(huì)議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問(wèn)題呢？

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授首先回顧說(shuō)：“基于我剛才提到的諸多問(wèn)題，如何將指南與臨床更好地結(jié)合，是擺在每位臨床醫(yī)生面前的迫切任務(wù)。為架起指南與臨床之間更好結(jié)合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫(yī)務(wù)工作者全面理解指南的精髓與實(shí)質(zhì)，全面規(guī)范化應(yīng)用指南，我們組織召開(kāi)了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇?！?/p>

關(guān)于那次會(huì)議的情況，李俊峽教授繼續(xù)回顧說(shuō)：“在2012年召開(kāi)的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準(zhǔn)備工作中，我在另一位大會(huì)主席、北京軍區(qū)總醫(yī)院分院院長(zhǎng)魏萬(wàn)林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學(xué)斌教授等進(jìn)行了多次討論，對(duì)會(huì)議方式進(jìn)行了多次修訂，對(duì)有關(guān)專(zhuān)家的授課內(nèi)容進(jìn)行了一定的限定，特別是對(duì)于病例討論內(nèi)容，病例匯報(bào)者與會(huì)議討論專(zhuān)家及會(huì)議主席進(jìn)行充分溝通，以期大家能夠有所準(zhǔn)備，能夠針對(duì)病例并結(jié)合指南進(jìn)行精彩的點(diǎn)評(píng)，從而使廣大聽(tīng)眾切實(shí)能夠從中受益?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“那次會(huì)議上，我們邀請(qǐng)了陳灝珠、劉力生、顧復(fù)生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專(zhuān)家蒞臨指導(dǎo)，以臨床中復(fù)雜的病例為引導(dǎo)，根據(jù)指南對(duì)臨床治療的每一步進(jìn)行討論，討論設(shè)主席及討論專(zhuān)家，討論專(zhuān)家根據(jù)指南進(jìn)行辯論，其他與會(huì)人員也可發(fā)表評(píng)論，最后由資深專(zhuān)家進(jìn)行總結(jié)，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應(yīng)用指南的能力?！?

既然那次會(huì)議主要討論指南與臨床實(shí)踐問(wèn)題，而且現(xiàn)實(shí)中臨床實(shí)踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應(yīng)該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現(xiàn)狀呢？

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授認(rèn)為：“在臨床實(shí)踐上，因?yàn)閭€(gè)體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點(diǎn)：首先，我們要切實(shí)掌握指南和理解指南。由于指南比較復(fù)雜，我們可以多聽(tīng)一些專(zhuān)家解讀，加深對(duì)指南的了解程度；其次，對(duì)于指南我們要活學(xué)活用，要在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用指南，要將循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，把一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地應(yīng)用到臨床醫(yī)療當(dāng)中，這也是非常重要的，需要從臨床實(shí)踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)展，我們要把指南與臨床有機(jī)結(jié)合起來(lái)，即將循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。個(gè)體化醫(yī)療其實(shí)與循證醫(yī)學(xué)并不矛盾，有些醫(yī)生過(guò)于強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體差異而不能很好地應(yīng)用指南，但個(gè)體化違背循證原則，而是基于患者的個(gè)體特點(diǎn)，結(jié)合循證證據(jù)采取合適的治療方案。所以，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，一定要避免打著個(gè)體化的旗號(hào)而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究與‘遵循指南這一對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系?！?/p>

冠狀動(dòng)脈分叉病變，

一個(gè)支架還是兩個(gè)支架？

另?yè)?jù)記者了解，李俊峽教授對(duì)心血管疾病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對(duì)冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨(dú)具特色。而在臨床實(shí)踐中，對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療，許多醫(yī)生存在著諸如“究竟放一個(gè)支架還是兩個(gè)支架好”等困惑。

對(duì)此問(wèn)題，李俊峽教授首先解釋說(shuō)：“冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈主支、分支部位分別或同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄的病變，約占所有冠狀動(dòng)脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會(huì)導(dǎo)致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和影響介入治療的效果。因此，對(duì)于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術(shù)技巧更為重要。”

至于放一個(gè)支架好還是兩個(gè)支架好的問(wèn)題，李俊峽教授認(rèn)為，一個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數(shù)患者。缺點(diǎn)是分支血管閉塞，導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架再通過(guò)困難。兩個(gè)支架的優(yōu)點(diǎn)是更完全的分支開(kāi)口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過(guò)容易。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、費(fèi)用高，SAT、TLR高。對(duì)分叉病變進(jìn)行介入治療時(shí)，是采用簡(jiǎn)單的單純主干支架，還是復(fù)雜的主干和分支支架，目前尚存爭(zhēng)議，但更傾向于簡(jiǎn)單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果幾乎獲得了一致性的結(jié)果：簡(jiǎn)單的單純主干支架或分支球囊擴(kuò)張的效果更好。加之操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、曝光時(shí)間短，單支架術(shù)已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個(gè)支架與兩個(gè)支架”的選擇策略上，李俊峽教授認(rèn)為，其主要依據(jù)，一是分支開(kāi)口有無(wú)嚴(yán)重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術(shù)或主支支架分支PTCA，如直徑<2.5mm，則單支架術(shù)即可——如分支血管血流低于TIMIⅢ級(jí)則非對(duì)吻PTCA。如分支血管狹窄<50%則單支架術(shù)。對(duì)于暫時(shí)未能確定者，先進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)預(yù)擴(kuò)張的效果決定支架策略，如預(yù)擴(kuò)張后分支受累沒(méi)有明顯加重者，采取一個(gè)支架的策略，如預(yù)擴(kuò)張后分支血管急性閉塞或?yàn)l臨閉塞者，采取兩個(gè)支架的策略。計(jì)劃采用主干支架、必要時(shí)采用分支支架的策略必須考慮到分支血管支架進(jìn)入是否會(huì)有困難。如果最終兩個(gè)支架難以避免，則一開(kāi)始計(jì)劃好的兩個(gè)支架策略會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生并縮短手術(shù)時(shí)間?？傊?，應(yīng)根據(jù)病變類(lèi)型、分支直徑及夾角大小、分支開(kāi)口是否有病變決定治療方式。

就這一話題，李俊峽教授進(jìn)一步剖析說(shuō)：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類(lèi)型包括必要時(shí)的支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)以及在上述各種類(lèi)型支架置入方式基礎(chǔ)上的改良方式。一是必要時(shí)的支架術(shù)，方法為首先在主干置入支架，再根據(jù)情況決定是否在分支內(nèi)置入第二枚支架。二是 T型支架技術(shù)，首先置入分支內(nèi)支架，再置入主支內(nèi)支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對(duì)吻擴(kuò)張。三是裙褲型支架技術(shù)，主要用于主支與分支血管直徑相差無(wú)幾且?jiàn)A角<70°的分叉病變的情況。四是V型支架技術(shù)，又稱(chēng)對(duì)吻支架技術(shù)，用于主支血管直徑明顯大于分叉遠(yuǎn)端主支及分支血管直徑時(shí)。五是支架擠壓技術(shù)。六是改良T型支架，是常用的分叉病變處理方式，并有取代標(biāo)準(zhǔn)T型支架技術(shù)的趨勢(shì)。七是反向擠壓技術(shù)，這種方式為計(jì)劃采用一個(gè)支架但效果不好時(shí)的治療提供了補(bǔ)救的機(jī)會(huì)。八是分步支架擠壓技術(shù)。九是分步對(duì)吻擠壓技術(shù)?！?/p>

在結(jié)束這一話題時(shí)，李俊峽教授強(qiáng)調(diào)：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預(yù)后有密切的關(guān)系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專(zhuān)用支架的應(yīng)用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來(lái)重要變革?！?/p>

在采訪中，李俊峽教授還向記者介紹了他領(lǐng)銜的北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病中心。該中心是北京軍區(qū)心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的綜合性重點(diǎn)學(xué)科，也是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展心血管病介入及手術(shù)治療的單位之一，還是最早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫(yī)院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫(yī)院”。同時(shí)，北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病中心還承擔(dān)著第二、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)的臨床教學(xué)工作，累計(jì)完成和承擔(dān)國(guó)家軍隊(duì)和北京市科研課題 10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊累計(jì)發(fā)表論文900余篇，編寫(xiě)專(zhuān)著40多部，獲得國(guó)家、軍隊(duì)和北京市科技進(jìn)步與醫(yī)療成果獎(jiǎng)20多項(xiàng)，多次被評(píng)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)科室和醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)秀達(dá)標(biāo)科室，多次榮立集體三等功。

采訪臨結(jié)束時(shí)，我們又回到了“指南與臨床實(shí)踐之間的‘差距”這一核心話題上。

李俊峽教授最后總結(jié)說(shuō)：“任何指南均有其時(shí)間與實(shí)踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據(jù)，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進(jìn)展、不斷更新的，所以說(shuō)我們要更好地遵循指南，但是同時(shí)又不能機(jī)械地局限于指南。實(shí)際上，我們目前進(jìn)行了很多的循證醫(yī)學(xué)研究，這其實(shí)也是指南不斷更新或進(jìn)展的重要基礎(chǔ)。不管怎么說(shuō)，處理好指南和臨床研究的關(guān)系，這對(duì)臨床治療是非常重要的……”

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

李俊峽，博士、主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全軍特殊人才崗位津貼獲得者?，F(xiàn)任北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所主任、心血管內(nèi)科主任。2001年10月至2002年11月曾赴日本國(guó)縣立尼崎病院研修。系全軍心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京軍區(qū)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，河北省內(nèi)科學(xué)會(huì)常委；擔(dān)任多家專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊的常務(wù)副總編、副主編等。對(duì)冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對(duì)冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨(dú)具特色，年開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影、冠脈球囊擴(kuò)張及支架術(shù)近2000例。在經(jīng)上肢動(dòng)脈途徑對(duì)高齡、高危、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，如左主干病變、慢性閉塞病變、分叉病變、多支病變等的處理上有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。主研國(guó)家自然科學(xué)重點(diǎn)基金一項(xiàng)，全軍重點(diǎn)課題一項(xiàng)，面上課題一項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文150余篇，獲軍隊(duì)及省科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。榮立二等功二次。