李玲玲，潘 燕，張桂萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1超聲診斷科，2神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 8340011）

超聲診斷學(xué)是利用超聲波的物理特性與人體器官、組織的聲學(xué)特性相互作用后得到診斷或?qū)χ委熜ЧM(jìn)行監(jiān)測(cè)一門學(xué)科［1］。學(xué)生們除了要掌握超聲診斷的基本知識(shí)、基本理論外，特別要培養(yǎng)科學(xué)的思維和判斷能力。目前超聲診斷學(xué)的教學(xué)仍以傳統(tǒng)帶教方式為主，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)資源的大量出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)工作者的交流方式以及教學(xué)模式有了質(zhì)的變化，傳統(tǒng)帶教方式已經(jīng)難以適應(yīng)畢業(yè)后的臨床工作以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新知識(shí)的快速更新［2－3］，問題教學(xué)法隨之產(chǎn)生。問題教學(xué)法（problem—based learning，PBL）就是以問題為載體貫穿教學(xué)的全過程，使學(xué)生在設(shè)問、提問及釋問的過程中萌發(fā)自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和欲望，進(jìn)而可以逐漸培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，并在學(xué)習(xí)實(shí)踐中不斷優(yōu)化自主學(xué)習(xí)的方法［4］。循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based medicine），又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是統(tǒng)一利用科學(xué)方法獲取證據(jù)，以確認(rèn)醫(yī)療成效的一種嘗試。在教學(xué)中融入循證醫(yī)學(xué)的概念，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。在PBL教學(xué)過程中，引入循證醫(yī)學(xué)全新理念，給學(xué)生提供自行解決問題的辦法和機(jī)會(huì)，可以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生自我思考及獨(dú)立解答問題的能力。

在以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法中融入循證醫(yī)學(xué)的理念，并達(dá)到預(yù)期的良好效果，必須做好四個(gè)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)性的工作。一是廣泛收集典型的超聲診斷案例；二是在教師的引導(dǎo)下，鼓勵(lì)學(xué)生圍繞案例提出各種問題；三是對(duì)提出的問題尋求可能的答案。這個(gè)環(huán)節(jié)必須盡量排除主觀因素，尋找科學(xué)研究證據(jù)，并結(jié)合病人的實(shí)際情況作出比較準(zhǔn)確的診斷，因此在這個(gè)環(huán)節(jié)中教師要鼓勵(lì)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)；四是對(duì)最終的治療方案進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行總結(jié)。本文以一個(gè)案例簡述超聲診斷學(xué)教學(xué)中問題教學(xué)法的應(yīng)用及循證實(shí)踐，并探討其教學(xué)意義。

1 案例與方法

1例甲狀腺小結(jié)節(jié)的患者，臨床要求鑒別其良惡性［5］。問題教學(xué)法教學(xué)中體現(xiàn)循證的主要有5個(gè)步驟：（1）提出問題。（2）尋找研究依據(jù)（證據(jù)）。（3）評(píng)價(jià)研究依據(jù)（證據(jù)）。一般情況下，這種教學(xué)方法大致分為兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是教師通過教科書傳授知識(shí)，即所謂的理論教學(xué)；二是依照帶教教師根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)講授相關(guān)的技能。傳統(tǒng)的教學(xué)方式強(qiáng)調(diào)熟讀課本、死記內(nèi)容，常常導(dǎo)致學(xué)生過分依賴教科書的內(nèi)容以及帶教老師的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更不能培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的判斷、評(píng)估和創(chuàng)造性思維能力。（4）將研究依據(jù)（證據(jù)）用于具體的病人，同時(shí)要突出問題教學(xué)法的新特點(diǎn)。（5）對(duì)實(shí)踐結(jié)果的再評(píng)價(jià)（后效評(píng)價(jià)）。

2 措施與意義

2.1 提出問題 我國近年逐漸開展甲狀腺占位的彈性成像診斷，甲狀腺微小癌是否彈性成像也能評(píng)分？評(píng)分的結(jié)果是否有臨床意義？教學(xué)意義：針對(duì)上述案例，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，讓學(xué)生明白，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題僅僅是臨床實(shí)踐工作的開始，超聲診斷醫(yī)師還必須了解超聲診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性、介入治療的方法學(xué)及治療的療效評(píng)價(jià)、各種新發(fā)展以及超聲技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值等方面的問題。這些問題的答案有助于提高臨床醫(yī)師做出正確的決策，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生在臨床實(shí)踐工作中一定要多思考，進(jìn)而主動(dòng)提出疑問，再將其轉(zhuǎn)變成科學(xué)研究可以回答的問題。

2.2 尋找科學(xué)依據(jù) 以“超聲、甲狀腺、彈性成像”為主要關(guān)鍵詞檢索Cochrane圖書館、Medline及其他數(shù)據(jù)庫，依次查詢：最新臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta－分析（特別是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（特別是大規(guī)模的RCT）、病例對(duì)照研究、觀察性研究（隊(duì)列研究）、病例組分析等類型相關(guān)的研究文獻(xiàn)。教學(xué)意義：這一過程要求醫(yī)學(xué)生掌握并規(guī)范地應(yīng)用醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞，熟悉醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用方法，理解只有滿足可獲得、可被接受、可供使用、可應(yīng)用和可被審評(píng)性先決條件的證據(jù)才能正真納入循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的分析。

2.3 評(píng)價(jià)證據(jù) 本案例通過分析獲得可用文獻(xiàn)得知：甲狀腺微小癌的患者病灶較小不易觸及，且多無主要臨床表現(xiàn)，早期診斷率極低。本研究可利用甲狀腺彈性成像鑒別診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為甲狀腺微小癌的早期診斷提供主要依據(jù)，但由于有些聲像不典型，同時(shí)還會(huì)受到評(píng)分觀察者主觀性較強(qiáng)的影響，因此這種方法進(jìn)一步尚需改進(jìn)。教學(xué)意義：應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)（文獻(xiàn)），對(duì)證據(jù)的質(zhì)量作出準(zhǔn)確科學(xué)的鑒別，對(duì)其真實(shí)性及臨床可用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)后尚需得到以下結(jié)果：證據(jù)的研究結(jié)果是否可靠；結(jié)果是什么；結(jié)果對(duì)于處理問題是否有幫助。通過證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法，幫助醫(yī)學(xué)生從浩瀚文海中慧眼識(shí)珠地發(fā)現(xiàn)并保留有價(jià)值的證據(jù)，使學(xué)生真正地理解文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的重要意義。

2.4 應(yīng)用證據(jù)于個(gè)體病人 針對(duì)有早期確診甲狀腺微小癌愿望的患者，彈性成像在早期診斷中的作用是肯定的，臨床實(shí)踐中尚需考慮超聲診斷醫(yī)師的診斷水平，為臨床醫(yī)師提供正確、有效的建議。教學(xué)意義：將有效的證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，以提高診斷以及治療質(zhì)量；醫(yī)學(xué)生在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)注意要結(jié)合所檢查患者的臨床特征、患者意愿、醫(yī)療條件及專長，做出正確的臨床診斷或給予病人更有效的積極治療。應(yīng)用證據(jù)時(shí)一定要考慮的問題主要是：病人有無不適合使用證據(jù)的理由？有無可行性？病人的價(jià)值觀和對(duì)療效的期望如何？篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)如何？

2.5 對(duì)實(shí)踐結(jié)果的再評(píng)價(jià)（后效評(píng)價(jià)） 臨床醫(yī)療質(zhì)量是否有待改進(jìn)？臨床科研水平是否進(jìn)一步提高？驗(yàn)證獲得的最佳證據(jù)是否正確。教學(xué)意義：讓學(xué)生進(jìn)一步從思維中認(rèn)識(shí)到實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，做好后期的療效評(píng)價(jià)，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的重要一環(huán)，同時(shí)需注意臨床中個(gè)體性差異對(duì)實(shí)踐結(jié)果的影響。

本研究對(duì)超聲診斷學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行了大膽改革和嘗試，在實(shí)施新的教學(xué)方法的過程中，有3點(diǎn)體會(huì)：（1）合理解決教學(xué)組織和學(xué)時(shí)分配的問題，要在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，必須精心規(guī)劃，科學(xué)組織；（2）教師要結(jié)合課程教學(xué)目標(biāo)和具體的教學(xué)內(nèi)容，認(rèn)真篩選案例，科學(xué)設(shè)計(jì)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的恰當(dāng)融入，使學(xué)生在提出問題、尋求證據(jù)的過程中了解循證醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)價(jià)值和意義；（3）最好以8～10名學(xué)生為一個(gè)教學(xué)單元。若學(xué)生人數(shù)太多，在討論過程中學(xué)生不能充分發(fā)表意見，教師很難掌握和評(píng)估每一名學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，在超聲診斷教學(xué)中采用以問題教學(xué)法為中心，并引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則，可有效地激發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)及自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，有助于學(xué)生養(yǎng)成思考問題的良好習(xí)慣。我們有理由相信問題教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)理念的有機(jī)結(jié)合是未來超聲診斷學(xué)教學(xué)改革中的主要方向之一。

［1］ 夏稻子.超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社：2009：12.

［2］ 張萍，彭劍萍，成涓，等.用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（10）：715－716.

［3］ 胡向東，張慶，馬棣，等.循證醫(yī)學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（22）：1808－1809.

［4］ 王茵，趙寶珍，蔡珠，等.問題教學(xué)法在超聲診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（12）：144－146.

［5］ 王海玲，趙利輝，張晟，等.超聲彈性成像在甲狀腺微小癌診斷中的價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（1）：88－90.