周成如 董 筠
淺談中醫(yī)對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)
周成如1董 筠2
功能性消化不良(Functional Dyspepsia,F(xiàn)D)是臨床常見(jiàn)功能性胃腸疾病之一,其發(fā)病率較高,影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療效果常不能令人滿意。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有著獨(dú)特的功效,尤其是在改善患者自覺(jué)癥狀方面。本文就功能性消化不良的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證治療的研究進(jìn)展作一綜述。
功能性消化不良;中醫(yī);病因病機(jī);辨證論治
功能性消化不良[1](functional dyspepsia,FD)是由非器質(zhì)性病變引起的一組胃腸道消化不良癥候群,主要包括餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等不適癥狀。經(jīng)內(nèi)鏡、鋇餐造影、B超和各項(xiàng)化驗(yàn)等相關(guān)檢查,除可能有胃黏膜充血水腫,排除胃、肝、膽、胰及腸道的器質(zhì)性病變。其癥狀反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,病程一般規(guī)定為6個(gè)月至少近3個(gè)月癥狀明顯?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD的發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為其發(fā)病可能涉及多種因素,如胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)臟敏感性增加、幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染、特定基因型改變與遺傳易感性、精神心理因素等因素。治療上西醫(yī)一般采用促胃動(dòng)力、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗H.pylori感染、抗抑郁劑及心理調(diào)護(hù)等方法進(jìn)行,以去除誘發(fā)因素和經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥治療為基本原則,但尚未取得滿意療效。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在本病的治療上取得了較好療效。
自古中醫(yī)并無(wú)“功能性消化不良”之說(shuō),但類似關(guān)于“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”等病證臨床表現(xiàn)的描述,卻可見(jiàn)于歷代文獻(xiàn)中。如《素問(wèn)·異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”;《素問(wèn)·至真要大論》中曰:“太陽(yáng)之復(fù),厥氣上行,水凝雨冰,羽蟲乃死;心胃生寒,胸膈不利,心痛痞滿”;《素問(wèn)·五常政大論》曰:“備化之紀(jì),……其病否”。2010年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)在制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[2]中指出,功能性消化不良屬于“痞滿”、“胃脘痛”、“積滯”等范疇。
馮五金[3]教授認(rèn)為,功能性消化不良是以脾胃失調(diào)為主的全身性疾病,人體受氣候變化、飲食不潔、勞倦過(guò)度、情志所傷等內(nèi)外因素的影響所致。究其根本原因,是屬于“臟”“腑”功能失調(diào)。病位在脾胃,同時(shí)與肝、肺密切相關(guān),臟腑功能失和在發(fā)病中極為關(guān)鍵。徐蕾等學(xué)者[4]運(yùn)用鄧鐵濤教授提出的“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”來(lái)分析功能性消化不良,提出肝脾相關(guān)論、心脾相關(guān)論,其病位主要在脾在胃,與心、肝相關(guān),治療時(shí)應(yīng)肝脾、心脾同治。肖皓明[5]觀察發(fā)現(xiàn),F(xiàn)D患者中大部分伴有焦慮、抑郁、緊張、多疑、神經(jīng)質(zhì)等情緒障礙,而在中醫(yī)上認(rèn)為,此乃情志內(nèi)傷、肝失疏泄、肝氣郁結(jié)所致,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,肝木最易克脾犯胃,導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利,升降失常,肝郁脾虛、氣血瘀滯是本病的病理基礎(chǔ)。陳錦輝[6]認(rèn)為脾胃虛弱是FD的發(fā)病基礎(chǔ),而在此基礎(chǔ)上形成氣滯、郁熱、虛寒等不同病證。單兆偉教授[7]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為FD的病因病機(jī)在于七情所傷及飲食失節(jié),繼而導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常使然。脾氣不升,在上頭目失養(yǎng)而發(fā)生眩暈,在下清氣不升而導(dǎo)致飧泄;胃氣不降,在上發(fā)為嘔逆、噯氣,在中則脘腹脹滿,在下則為便秘。
脾胃居于中焦,脾為后天之本,胃為水谷之海,二者共為氣血生化之源,脾胃的運(yùn)化依賴于脾的升清和胃的降濁。《明醫(yī)雜著·卷之一》有云:“胃司受納,脾司運(yùn)化,一納一運(yùn),化生津氣,糟粕下降,斯無(wú)病矣?!薄睹喜巯壬t(yī)案·肝氣肝風(fēng)》云:“脾為濕土,以升為健,胃為燥土,以降為和,肝木橫亙于中,上犯胃經(jīng),下克脾土,以致胸腹不舒,甚則嘔吐作瀉?!盕D發(fā)生與飲食不節(jié)、情志不遂、先天稟賦不足、久病體虛等因素密切相關(guān)。暴飲暴食,饑飽無(wú)常,易傷脾胃;過(guò)食生冷,寒積胃脘,可致氣血凝滯不通;恣食肥甘辛辣,可致濕熱中阻,日久灼傷胃陰;七情失和,氣機(jī)逆亂,可致脾胃升降功能失常。以上皆可影響脾胃升降,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,出現(xiàn)痞滿、脹痛等癥??梢?jiàn)該病病位在脾胃,病機(jī)乃脾虛木乘,肝氣橫逆,肝失疏泄,胃失和降。
1.辨證分型治療
(1)《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》將FD分為五種類型[2],①肝氣郁結(jié)證:主要表現(xiàn)為脘脅脹痛,痛無(wú)定處,脘悶噯氣,急躁易怒,脈弦。治宜疏肝解郁、理氣消滯,方用柴胡疏肝散合越鞠丸加減;②肝氣犯胃證:主要表現(xiàn)為胃脘痞滿,悶脹不舒,脹及兩脅,情志不遂易誘發(fā)或加重,噯氣呃逆,燒心泛酸,心煩急躁,脈弦或弦細(xì)。治宜疏肝解郁、和胃降逆,方以四逆散合沉香降氣散加減;③脾胃氣虛證:主要表現(xiàn)為脘腹痞滿隱痛,勞累后加重或饑餓時(shí)疼痛,納差而飽,大便溏軟,舌質(zhì)淡,體胖有齒痕,苔薄白或白膩。治宜健脾益氣、和胃降逆,方用香砂六君子湯加減;④濕熱滯胃證:主要表現(xiàn)為胃脘痞滿,悶脹不舒,惡心欲吐或嘔吐,納呆食少,噯氣不爽,舌質(zhì)紅,苔黃膩。治宜清熱化濕、理氣和胃,方用三仁湯加減;⑤寒熱錯(cuò)雜證:主要表現(xiàn)為胃脘痞滿或疼痛,胃脘嘈雜不適,心煩,口干口苦,腹?jié)M腸鳴,遇冷加重。治宜辛開(kāi)苦降、和胃開(kāi)痞。方用半夏瀉心湯加減。
(2)各家分型治療:諸多學(xué)者對(duì)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)做了大量研究,因此醫(yī)家多依據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)進(jìn)行分型治療。謝氏[8]根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn),將功能性消化不良分為四型,并予以相應(yīng)的治法方藥,①濕阻脾胃證,方用藿香正氣散、不換金正氣散加減予以化濕辟穢、行氣除滿;②肝胃不和證,方用戊己丸合四七湯予以疏肝和胃、解郁化滯;③飲食積滯證,方用小陷胸湯合保和丸加減予以清熱化痰、消食導(dǎo)滯;④脾胃虛弱證,方用枳實(shí)消痞丸予以溫中補(bǔ)脾,化濕散痞。趙魯卿[9]等以“寒熱虛實(shí)”為綱,對(duì)565例FD患者證候特點(diǎn)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)臨床上FD主要以脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱(寒)證、寒熱錯(cuò)雜證四證型為主,治療上以自擬脾虛氣滯湯、自擬脾胃濕熱湯、自擬脾胃虛寒湯、自擬寒熱錯(cuò)雜湯加減分型論治。車氏[10]分為虛實(shí)兩大類,實(shí)證分為五型,①實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)證:予以清熱破結(jié),以大黃黃連瀉心湯為主方加減治療;②寒熱內(nèi)結(jié)證:予辛開(kāi)苦降、散寒清熱、升清降濁,方用《傷害論》中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯或甘草瀉心湯加減治療;③飲食積滯證:予消導(dǎo)和胃,以保和丸、平胃散方加減治療;④肝郁氣滯證:予疏肝解郁、理氣消滯,以《丹溪心法》越鞠丸加減治療;⑤痰濕內(nèi)阻證:予祛濕化痰、理氣寬中,以平陳湯加減治療。虛證分為兩型,①脾胃虛寒證,予補(bǔ)氣健脾、升清降濁,予旋復(fù)代赭湯或厚樸生姜湯及附子理中湯加減治療;②脾胃陰虛證,予養(yǎng)陰益胃為主,予益胃湯加減治療。楊氏[11]則從臨床上將FD分為三類:脾胃虛弱證、胃熱陰傷證及肝胃不和證,并分別采用香砂六君子湯、化肝煎合益胃煎、和胃煎合四逆散治療。趙振霞[12]認(rèn)為脾胃氣機(jī)失常是FD發(fā)病的中心環(huán)節(jié),以健脾胃、調(diào)肝脾為基本治療。將FD分為肝郁氣滯、濕熱內(nèi)阻、脾胃虛弱、飲食積滯、胃陰不足等5類證型,分別以柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、香砂六君子湯、保和丸、益胃湯合芍藥甘草湯對(duì)癥治療。
雖然FD癥狀多變,臨床表現(xiàn)不一,辨證分型很難統(tǒng)一,同時(shí)不同的醫(yī)生對(duì)疾病有各自不同的看法,但在FD的治療上,采用中醫(yī)辨證論治往往能夠取得良好的效果。
2.驗(yàn)方治療
近年來(lái)不少學(xué)者嘗試在單方的基礎(chǔ)上辨證加減治療FD,并取得一定的療效。姚紅艷[13]認(rèn)為,脾虛失運(yùn)是發(fā)病的基礎(chǔ),肝氣郁滯是發(fā)病的條件,胃失和降是引發(fā)諸證的原因,以疏肝、和胃、健脾為治則,選用四磨湯為基礎(chǔ)方治療FD,結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)87.50%,在臨床療效和改善主要證候方面均優(yōu)于對(duì)照組。李文菊[14]自擬疏肝健脾湯(柴胡、炒黃芩、炒白術(shù)、扁豆、炒白芍、炙甘草、蘇梗、制香附、醋元胡、焦神曲)加減治療FD,總有效率為71.93%,高于對(duì)照組的43.33%。孫文霞[15]等用四逆散合四君子湯加減治療FD患者總有效率為93.48%,以西藥治療的對(duì)照組為71.74%。范漢淮[16]提出,肝胃郁熱型用化肝煎合烏貝散,中虛氣滯型用香砂六君子湯,脾胃虛寒型用黃芪建中湯合異功散,參照以嗎丁啉為對(duì)照組的西醫(yī)治療,中醫(yī)藥治療功能性消化不良的療效優(yōu)于西醫(yī)。薛常慶[17]將FD分為五類證型,分別為:肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、寒熱錯(cuò)雜證、飲食積滯證及脾虛痰濕證,予以加味柴胡疏肝散、四逆散合小承氣湯、半夏瀉心湯及自擬祛濕化痰方(白術(shù)、黨參、麥芽、枳實(shí)、川楝、雞內(nèi)金、炙甘草、桔梗、黃芪)辨證治療,以中醫(yī)治療為研究組,以西醫(yī)治療為對(duì)照組,研究組的臨床總有效率94.54%,高于對(duì)照組的74.55%。臨床研究結(jié)果表明,中醫(yī)單方治療功能性消化不良亦可顯著提高FD的總體療效,值得臨床推廣應(yīng)用。
3.中醫(yī)特色治療
張煜新[18]等采用整脊療法治療與口服貝絡(luò)納對(duì)照治療,總有效率分別為96.5%和92.9%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從半年復(fù)發(fā)率相比較,整脊治療復(fù)發(fā)率低于貝絡(luò)納。張黨升等[19]將FD患者分為腹部推拿組和西藥對(duì)照組治療,兩組治療后主要癥狀計(jì)分及積分都得到明顯改善,兩組總有效率及療效指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此腹部按摩推拿對(duì)FD有良好的臨床治療效果。李杰等[20]采用針灸聯(lián)合耳穴貼壓法治療FD,與單純針灸治療對(duì)照,治療結(jié)果顯示針灸聯(lián)合耳穴貼壓法對(duì)功能性消化不良患者癥狀改善有明顯療效。楊家耀等[21]研究電針穴位刺激對(duì)FD患者的癥狀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響,以口服多潘立酮為對(duì)照組,結(jié)果顯示為治療后電針治療組對(duì)生活質(zhì)量相關(guān)的活力、社會(huì)功能和精神健康的改善較對(duì)照組明顯(P<0.05)。
西藥在控制本病癥狀及縮短本病治療時(shí)間上有較大的優(yōu)勢(shì),應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療本病,可以取得顯著的療效。傅開(kāi)龍[22]等采用柴胡疏肝散加味聯(lián)合力為蘇治療肝胃氣滯型患者,研究結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率為97.8%,明顯優(yōu)于單用中藥組、單用西藥組。馮子南[23]等將參苓胃消膠囊(黨參、茯苓、白術(shù)、柴胡、烏藥、干姜、枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、山楂、麥芽)與多潘立酮聯(lián)合作為治療組治療脾胃氣虛型功能性消化不良,總有效率為90.7%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.2%。蔡峰海[24]將82例功能性消化不良患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療(奧美拉唑+多潘立酮),觀察組在此基礎(chǔ)上,加用中藥復(fù)方參苓白術(shù)散,兩組治療周期均為4周。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率為92.68%,顯著高于對(duì)照組的73.17%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,F(xiàn)D病因多是肝臟之病影響到脾胃,脾胃位在胃脘部,肝氣橫逆犯胃,木勝乘土,中土壅滯,肝失疏泄,脾胃失和,氣機(jī)阻滯不通而發(fā)病。肝主疏泄,肝臟通過(guò)其疏泄功能對(duì)氣機(jī)發(fā)揮調(diào)暢作用,可調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)。五臟之中肝與機(jī)體情志活動(dòng)關(guān)系最為密切。七情過(guò)激、精神內(nèi)傷等因素皆可影響肝的疏泄功能。近年來(lái)有研究報(bào)道證實(shí),F(xiàn)D患者多伴有不同程度的情緒障礙,如焦慮、抑郁、緊張、多疑、神經(jīng)質(zhì)等。王會(huì)麗[25]等將120例頑固性消化不良患者按1:1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予氟哌噻噸美利曲辛片治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予柴胡桂枝干姜湯加減(柴胡、桂枝、干姜、黃芩、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草)治療。兩組均以4周為1個(gè)療程。結(jié)果顯示為治療組有效率為93.3%,對(duì)照組有效率為85.0%。結(jié)論是柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療頑固性功能性消化不良療效確切。FD患者多數(shù)具有較長(zhǎng)的病程,長(zhǎng)期飽受消化道不適癥狀的困擾,各種治療消化系統(tǒng)疾病的藥物難以取得滿意效果,所以在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上采取心理干預(yù)及服用抗焦慮、抑郁藥物可取得顯著效果。
總之,中醫(yī)藥治療FD已取得了顯著成果,具有廣闊的應(yīng)用前景。FD以肝氣郁結(jié)、脾虛失運(yùn)、胃失和降為主要病機(jī),脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜、脾胃濕熱是其主要證型。治療上以疏肝、和胃、健脾為核心,輔以清熱、祛濕、活血通絡(luò)等治療方法,取得了良好的療效,拓展了傳統(tǒng)名方的應(yīng)用范圍,同時(shí)創(chuàng)立了許多經(jīng)驗(yàn)良方。在西藥對(duì)功能性消化不良尚無(wú)特效治療方法的前提下,中醫(yī)的整體觀念、辨證論治思想以及個(gè)體化治療方案,對(duì)功能性消化不良的治療具有較好的臨床療效,充分顯示了其潛在的治療優(yōu)勢(shì)及發(fā)展前景。
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2014-03-10)
(本文編輯:肖冰)
10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.010
1 210046南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生;
2 210029南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
董筠,E-mail:13951792361@163.com