劉賢升 廖文江 閆亞紅 歐陽君 柯美魁 江西省九江市第一人民醫(yī)院 332000

白內(nèi)障合并高度近視患者接受白內(nèi)障囊外摘除手術易出現(xiàn)并發(fā)癥，術后效果不佳。但隨著超聲乳化技術近年來在我國得到迅速發(fā)展和推廣，使得白內(nèi)障合并高度近視患者能得到安全有效的治療。我院自2008年4月—2011年6月對白內(nèi)障合并高度近視患者60例98眼進行表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將眼軸長≥26mm，眼球B超檢查無視網(wǎng)膜脫離，光定位及色覺正常的白內(nèi)障患者，作為本組研究對象。本組患者60例（98眼），其中男36例59眼，女24例39眼，年齡38～79歲，平均年齡63.6歲。術前最佳矯正視力：指數(shù)及以下者22眼（22.4%），0.01～0.05者28眼（28.6%），0.06～0.2者37眼（37.8%），0.3者11眼（11.2%）。26mm≤眼軸長＜29mm者63眼，≥29mm者35眼。晶狀體核硬度分級：按Emery分級法：Ⅱ級核33眼（33.7%），Ⅲ級核52眼（53.1%），Ⅳ級核13眼（13.3%）。

1.2 麻醉及手術方法 術前3d滴可樂必妥眼液，術前30min用美多麗眼液散瞳，愛爾凱因眼液表面麻醉，每5min點眼1次，共3次，于10點處用3.2mm的穿刺刀做透明角膜隧道式切口，2點處用15°刀做輔助切口。注入黏彈劑；連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀體核。用I／A吸除殘余晶狀體皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將折疊式人工晶狀體通過推注器植入囊袋內(nèi)，吸出前房內(nèi)黏彈劑，加深前房，水密角膜切口，結膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏，遮蓋術眼。

1.3 人工晶狀體度數(shù)計算 根據(jù)角膜曲率及眼軸長度數(shù)據(jù)，運用SRKⅡ公式計算出人工晶狀體度數(shù)，再根據(jù)患者年齡、職業(yè)、用眼習慣及眼軸長度適當修訂實際植入的人工晶狀體度數(shù)。

2 結果

2.1 麻醉效果 98眼手術過程中患者均未訴疼痛，眼球固視較好，并能很好地配合完成手術。

2.2 術后視力 術后1個月最佳矯正視力：26mm≤眼軸長＜29mm的63眼中，視力＜0.3者5眼（7.9%），0.3～0.4者20眼（31.7%），≥0.5者38眼（60.3%）；眼軸長≥29mm 的35眼中，視力＜0.3者9眼（25.7%），0.3～0.4者21眼（60.0%），≥0.5者5眼（14.3%）。

2.3 手術并發(fā)癥 術中有2眼（2.0%）后囊膜破裂，均發(fā)生于Ⅳ級核眼，但破口直徑均小于5mm，處理干凈前房玻璃體后均植入人工晶狀體于睫狀溝。術后角膜水腫5眼（5.1%），經(jīng)治療2～4d后恢復正常；無角膜失代償及視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

白內(nèi)障合并高度近視是一組特殊類型的白內(nèi)障。由于其大多伴有后鞏膜葡萄腫，鞏膜壁薄，晶狀體懸韌帶脆性大，玻璃體液化、變性后脫離，周邊部及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變性等，故該手術并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度明顯高于老年性白內(nèi)障[1］。囊外白內(nèi)障摘除采用球后阻滯麻醉，有球后出血，眼球穿孔的風險，手術中容易出現(xiàn)前房不穩(wěn)定、晶狀體后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除，因手術切口小、術中前房穩(wěn)定性強、眼內(nèi)組織損傷輕、并發(fā)癥少、安全性好等特點，近年來得到迅速發(fā)展和推廣。

目前，表面麻醉是白內(nèi)障超聲乳化術一種安全、有效、并發(fā)癥少的麻醉方法的觀點已得到了廣泛認同[2］。表面麻醉機制是通過結膜囊表面給藥，使藥物容易擴散，直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，使結膜、鞏膜、角膜麻醉，保證眼內(nèi)手術的順利進行。表面麻醉操作簡單，可以減少球周、球后麻醉引起的眼球穿孔、球后出血、眶內(nèi)感染、中央動脈阻塞及視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而且術中病人可根據(jù)術者要求隨時改變注視方向，更好地配合術者順利完成手術，簡化了麻醉步驟，縮短了手術時間。本組病例全部采用表面麻醉，有效率達100%，進一步表明表面麻醉是安全可行的。

本組患者術中有2眼（2.0%）后囊膜破裂，術后角膜水腫5眼（5.1%），均采取相應措施，恢復良好。雖然超聲乳化白內(nèi)障摘除手術眼內(nèi)組織損傷輕、并發(fā)癥少、安全性好，但本組病例是白內(nèi)障合并高度近視患者，其手術并發(fā)癥風險相應增大，故需熟練有經(jīng)驗的手術醫(yī)師小心謹慎操作，才能盡量減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。通過多年的實踐，筆者總結了以下術中應注意的問題：（1）應做透明角膜隧道式切口，以防術后切口密閉不佳，虹膜脫出；連續(xù)環(huán)形撕囊且撕囊直徑應達到5.5mm以上；術中黏彈劑使用適中，以防止前房太深對晶狀體懸韌帶過多施壓；水分離及水分層注水時應適當，避免出現(xiàn)后囊破裂；術中盡量應用高負壓、低能量、囊袋內(nèi)乳化技術，減少超聲乳化時間，從而減少對角膜內(nèi)皮的損害。（2）術中盡可能植入人工晶狀體對于白內(nèi)障合并高度近患者非常重要。由于無晶體眼眼內(nèi)失去虹膜—晶狀體隔的支撐作用，眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性降低，特別是玻璃體位置前移，玻璃體的移位牽拉，易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；其次，植入人工晶狀體，可以調(diào)整術后的屈光度，避免出現(xiàn)高度數(shù)的屈光不正。

高度近視白內(nèi)障行超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術，其視力恢復程度與眼軸的長度密切相關，眼軸越長，眼底病變越重，則術后視力越差[3，4］。主要原因是由于患者眼球過長，可伴發(fā)視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮、黃斑變性及后鞏膜葡萄腫等。本組患者術后1個月最佳矯正視力：26mm≤眼軸長＜29mm的63眼中，視力＜0.3者5眼（7.9%），0.3～0.4者20眼（31.7%），≥0.5者38眼（60.3%）；眼軸長≥29mm 的35眼中，視力＜0.3者9眼（25.7%），0.3～0.4者21眼（60.0%），≥0.5者5眼（14.3%）。以上數(shù)據(jù)進一步表明眼軸越長，術后視力越差，但術后視力較術前仍有明顯提高，大多恢復有用視力。故筆者認為表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療白內(nèi)障合并高度近視并發(fā)癥少、安全、有效。

[1]尹泳紅，歐陽紅專.超聲乳化人工晶體植入術治療高度近視白內(nèi)障〔J〕.眼科新進展，2003，23（1）：37－38.

[2]伊瓊，劉軍，時亞新，等.表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化術〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23：289－290.

[3]陸國生，黃毅群，黎蕾.高度近視白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入〔J〕.中華眼科雜志，1993，29（1）：16－18.

[4]高巖，趙守梅，陳彤，等.高度軸性近視眼白內(nèi)障手術分析〔J〕.中華眼科雜志，1996，32（4）：285－287.