李曉青，馬寧，莫大鵬，高峰，孫瑄，徐曉彤，劉戀，宋立剛，趙性泉，繆中榮

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄擬行支架治療的患者中發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的越來(lái)越多。由于兩種疾病治療原則上存在一定的沖突和矛盾，此時(shí)臨床醫(yī)生容易陷入進(jìn)退兩難的境地。檢索文獻(xiàn)罕有相關(guān)報(bào)道，介入診療的指南對(duì)此也沒(méi)有明確的推薦。本研究擬通過(guò)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科2012年9月～2013年8月收治的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄擬行支架治療且合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤患者的臨床、影像學(xué)資料、治療措施及結(jié)果、并發(fā)癥及預(yù)后等進(jìn)行回顧性分析，試圖尋找出安全和有效的干預(yù)策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科2012年9月～2013年8月收住的因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄擬行支架治療患者892例，其中合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的患者26例（26/892，2.91%）。男性20例、女性6例；年齡48～76歲，平均（62.62±7.62）歲；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分0～15分；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～3分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，≤80歲；顱外段病變癥狀性/無(wú)癥狀性狹窄≥70%；顱內(nèi)段病變癥狀性狹窄≥70%，規(guī)范化內(nèi)科藥物治療無(wú)效[1]；病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性[2]；腦血管造影證實(shí)合并無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血的已破裂動(dòng)脈瘤；引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤；伴有顱內(nèi)血管畸形；3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血；2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死；嚴(yán)重的肝腎功能障礙，明顯的意識(shí)障礙或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重。

1.4 腦血管造影診斷 所有患者均于術(shù)前行全腦血管造影術(shù)診斷，并詳細(xì)記錄狹窄動(dòng)脈位置，動(dòng)脈瘤數(shù)量、位置、大小、形狀?；仡櫺苑治龌颊叩难茉煊百Y料，本研究根據(jù)臨床習(xí)慣將動(dòng)脈瘤與狹窄病變之間的位置關(guān)系分為以下幾種：同流域（串聯(lián)病變）和非同流域（并聯(lián)病變）動(dòng)脈瘤；其中同流域動(dòng)脈瘤又細(xì)分為：狹窄后動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤位于狹窄動(dòng)脈的遠(yuǎn)段或其分支動(dòng)脈）、狹窄處動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤與狹窄病變距離＜5 mm）、狹窄前動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤位于狹窄動(dòng)脈的近段或其供血?jiǎng)用}）。

1.5 治療方案 手術(shù)：根據(jù)動(dòng)脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析后給予患者個(gè)體化的治療方案，詳見表1。顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)按《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》推薦技術(shù)實(shí)施[1]。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)按《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)（2013）》技術(shù)規(guī)范施行[3]。

藥物：支架術(shù)前患者應(yīng)用阿司匹林100 mg 1次/日聯(lián)合氯吡格雷75 mg 1次/日治療＞7 d，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg 1次/日聯(lián)合氯吡格雷75 mg 1次/日3個(gè)月，之后改為阿司匹林100 mg 1次/日長(zhǎng)期服用。未經(jīng)支架治療的病例給予口服阿司匹林100 mg 1次/日和（或）氯吡格雷75 mg 1次/日。并且，根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南規(guī)范治療[4]，給予口服他汀類藥物、控制危險(xiǎn)因素、調(diào)整生活方式及康復(fù)等治療。

1.6 隨訪 所有患者均獲臨床隨訪，隨訪時(shí)間10～21個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，其中18例患者獲得影像隨訪（18/26，69%），隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。判讀影像信息，記錄預(yù)后情況：事件（死亡、蛛網(wǎng)膜下腔出血、新發(fā)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作），隨訪時(shí)進(jìn)行mRS評(píng)分。按照參考文獻(xiàn)設(shè)定mRS≤2分為良好預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤與擬行支架置入術(shù)的狹窄病變之間的位置關(guān)系 26例患者腦血管造影共發(fā)現(xiàn)≥70%的狹窄或閉塞病變54處，顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤30枚。動(dòng)脈瘤與目標(biāo)干預(yù)的狹窄病變之間的位置關(guān)系如下：動(dòng)脈瘤與狹窄非同流域（并聯(lián)病變）16枚，動(dòng)脈瘤與狹窄同流域（串聯(lián)病變）14枚，串聯(lián)病變中狹窄后動(dòng)脈瘤7枚，狹窄處動(dòng)脈瘤3枚，狹窄前動(dòng)脈瘤4枚。

2.2 治療方案 26例患者中21例實(shí)施了狹窄病變的支架置入術(shù)，共干預(yù)25個(gè)狹窄/閉塞病變，技術(shù)成功率100%。根據(jù)顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等選擇個(gè)體化的動(dòng)脈瘤干預(yù)措施：19例患者的22枚動(dòng)脈瘤隨訪觀察；2例患者的2枚動(dòng)脈瘤擇期干預(yù)；5例患者的6枚動(dòng)脈瘤同期行介入治療（表2）。7例介入治療干預(yù)患者的8枚動(dòng)脈瘤中，2例狹窄處動(dòng)脈瘤給予支架覆蓋；3例患者行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；2例患者的3枚動(dòng)脈瘤行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)成功率100%。典型病例見圖1～4。

2.3 預(yù)后 介入治療后發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥1例（1/21，4.76%），為術(shù)后常規(guī)復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）時(shí)發(fā)現(xiàn)腦室出血，患者無(wú)新發(fā)癥狀及體征，治療后出血吸收，出院時(shí)無(wú)神經(jīng)功能損害，mRS評(píng)分0分。26例出院時(shí)預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分）者26例（26/26，100%）。臨床隨訪期間無(wú)死亡，無(wú)動(dòng)脈瘤破裂，無(wú)新發(fā)卒中及短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)后良好（mRS評(píng)分0～2分）者26例（26/26，100%）。21例支架術(shù)后患者影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀支架內(nèi)再狹窄1例（1/21，4.76%），為左椎動(dòng)脈V1段支架術(shù)后患者。7例動(dòng)脈瘤術(shù)后患者有5例完成影像學(xué)復(fù)查，均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

表2 不同顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤的個(gè)體化干預(yù)措施選擇依據(jù)/原因

圖1 狹窄后動(dòng)脈瘤同期治療典型病例

圖2 狹窄前多發(fā)動(dòng)脈瘤同期治療典型病例

圖3 狹窄處動(dòng)脈瘤同期治療典型病例

圖4 責(zé)任狹窄動(dòng)脈非同流域動(dòng)脈瘤隨訪觀察典型病例

3 討論

人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率為2%～7%[7-8]。近期國(guó)外的研究報(bào)道，在305例頸動(dòng)脈狹窄行支架或剝脫術(shù)治療的患者中發(fā)現(xiàn)11例未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，比例為3.61%[9]。本研究在顱內(nèi)外支架治療患者中發(fā)現(xiàn)有2.91%的顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相類似。

全球未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究表明直徑＜7 mm且既往沒(méi)有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年出血風(fēng)險(xiǎn)約為0.1%，直徑＞7 mm的動(dòng)脈瘤，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。位于Willis環(huán)前循環(huán)和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的小動(dòng)脈瘤在保守隨訪5年期間發(fā)生出血的概率非常小[11]，如果位于后交通動(dòng)脈或后循環(huán)，直徑＜7 mm的動(dòng)脈瘤也有可能破裂，且并不罕見。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)目前仍不明確，根據(jù)我們有限的數(shù)據(jù)顯示，未治療的19例患者的22枚動(dòng)脈瘤隨訪觀察10～20個(gè)月無(wú)一例發(fā)生破裂出血。

未破裂動(dòng)脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的話題之一。對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方案目前尚無(wú)規(guī)范可依。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)提出[3]：對(duì)于需要長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者，由于一旦破裂導(dǎo)致災(zāi)難性出血的可能性較大，多數(shù)專家建議對(duì)于此類患者應(yīng)積極干預(yù)。對(duì)于直徑≥5 mm、伴有子囊，多發(fā)，位于后循環(huán)、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈，有家族史，預(yù)期壽命＞10年等動(dòng)脈瘤破裂高危因素的患者需要積極干預(yù)[10，12-17]。

本研究根據(jù)動(dòng)脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析后實(shí)施個(gè)體化治療方案，依據(jù)如下。①目前認(rèn)為支架圍術(shù)期應(yīng)用抗凝治療、術(shù)后常規(guī)抗血小板聚集治療，不會(huì)增加動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)，但如果動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生致死、致殘的災(zāi)難性出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[18]；故而對(duì)具有破裂高危因素的患者要積極干預(yù)。②普遍認(rèn)為支架置入術(shù)后會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，狹窄后動(dòng)脈瘤可能會(huì)承受更高流速和流量的血流沖擊，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究報(bào)道顯示，頸動(dòng)脈支架或剝脫術(shù)不增加小動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此對(duì)于具有破裂高危因素的狹窄后動(dòng)脈瘤選擇積極干預(yù)，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇同期或擇期治療。③同流域狹窄處動(dòng)脈瘤多屬于狹窄前后局部動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張或夾層，支架置入過(guò)程可能會(huì)造成瘤樣擴(kuò)張或夾層局部破裂，介入干預(yù)必須謹(jǐn)慎；如果需要置入支架需同時(shí)將夾層或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張覆蓋，有助于管壁修復(fù)。④狹窄前及非同流域無(wú)破裂高危因素的動(dòng)脈瘤可考慮隨訪觀察，定期影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)其有直徑變化或形態(tài)改變時(shí)考慮干預(yù)。⑤動(dòng)脈瘤圍術(shù)期低血壓導(dǎo)致低灌注，可引起未處理的狹窄動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生分水嶺性腦梗死，必要時(shí)需先行狹窄動(dòng)脈支架置入術(shù)。

本研究個(gè)體化治療的患者圍術(shù)期僅有1例并發(fā)腦室出血，為同流域狹窄處動(dòng)脈瘤，治療后未遺留任何癥狀；隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)無(wú)癥狀再狹窄1例，無(wú)再發(fā)卒中及動(dòng)脈瘤破裂出血，無(wú)死亡及嚴(yán)重致殘。相對(duì)安全性較高，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪。

本研究未納入已破裂及癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者，此種情況下動(dòng)脈瘤破裂出血危及生命是矛盾的主要方面，需盡早進(jìn)行動(dòng)脈瘤的病因治療，以降低再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。此部分患者同時(shí)存在的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄可根據(jù)具體情況選擇在動(dòng)脈瘤介入治療的同期或擇期進(jìn)行干預(yù)。如無(wú)法同時(shí)實(shí)施動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)的患者需要注意動(dòng)脈瘤治療圍術(shù)期的血壓控制，避免因低灌注導(dǎo)致新發(fā)卒中。

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析，權(quán)衡缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，給予個(gè)體化治療。本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，結(jié)果難免有偏頗之處，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組. 中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2011,44:863-869.

2 Gao S, Wang YJ, Xu AD, et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 5:6.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)(2013)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93:3093-3103.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43:146-153.

5 Hong KS, Lee J, Bae HJ, et al. Greater stroke severity predominates over all other factors for the worse outcome of cardioembolic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22:e373-380.

6 Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, et al.Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke:does timing of early assessment matter?[J]. J Neurol Sci, 2010, 294:57-61.

7 Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms[J]. N Engl J Med, 2006, 355:928-939.

8 Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, et al. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period:a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Neurol, 2011, 10:626-636.

9 Borkon MJ, Hoang H, Rockman C, et al. Concomitant unruptured intracranial aneurysms and carotid artery stenosis:an institutional review of patients undergoing carotid revascularization[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28:102-107.

10 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston JR, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet, 2003, 362:103-110.

11 [No authors listed]. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators[J]. N Engl J Med,1998, 339:1725-1733.

12 Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, et al.Unruptured intracranial aneurysms:Incidence of rupture and risk factors[J]. Stroke, 2009, 40:313-316.

13 邢國(guó)祥, 劉建民, 許奕, 等. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小和部位與破裂的關(guān)系[J]. 中國(guó)腦血管病雜志, 2010, 7:395-401.

14 Beck J, Raabe A, Szelenyi A, et al. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2006, 37:2733-2737.

15 Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, et al. Small unruptured intracranial aneurysm verification study:SUAVe study, Japan[J]. Stroke, 2010, 41:1969-1977.

16 Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, et al. Longterm follow-up study of unruptured intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery, 1997, 40:1155-1159.

17 Mackey J, Brown RD Jr, Moomaw CJ, et al. Familial intracranial aneurysms:Is anatomic vulnerability heritable?[J]. Stroke, 2013, 44:38-42.

18 Bodily KD, Cloft HJ, Lanzino G, et al. Stent-assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms:a qualitative, systematic review of the literature[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32:1232-1236.

19 Suh BY, Yun WY, Kwun WH. Carotid artery revascularization in patients with concomitant carotid artery stenosis and asymptomatic unruptured intracranial artery aneurysm[J]. Ann Vasc Surg, 2011,25:651-655.

【點(diǎn)睛】

本研究為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄合并顱內(nèi)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤制訂安全和有效的個(gè)體化血管內(nèi)治療策略提供一定的幫助。