孔艷霞

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 新生兒科，廣東 廣州 510630）

孕期糖耐量異常在不同人群中的發(fā)生率高達(dá)3%～10%，妊娠合并糖尿病孕婦分娩的新生兒亦日漸增多[1]。Opara等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并糖尿病孕婦分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率高達(dá)63.8%，是此類新生兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥，高于非妊娠合并糖尿病孕婦分娩新生兒[2-6]。孕婦的高血糖導(dǎo)致胎兒的高血糖，誘發(fā)胰島分泌過(guò)多的胰島素，新生兒出生后，突然中斷來(lái)自孕婦的高血糖，而胰島素的分泌并未降低，因此出生后極易出現(xiàn)低血糖[7-8]。與新生兒的孕周及出生體質(zhì)量無(wú)關(guān)，妊娠合并糖尿病孕婦分娩的新生兒死亡率是非妊娠合并糖尿病孕婦的5倍[2]。妊娠合并糖尿病孕婦分娩的新生兒低血糖發(fā)生率高，且死亡率高，早期發(fā)現(xiàn)低血糖并盡早處理對(duì)減少永久性神經(jīng)損傷等新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。目前血糖監(jiān)測(cè)模式主要是定時(shí)監(jiān)測(cè),時(shí)間多為出生后0 h、4 h、8 h、12 h，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，同時(shí)難以根據(jù)血糖調(diào)整喂養(yǎng)時(shí)間。指南指出，對(duì)于無(wú)癥狀的高危足月兒，僅僅需要增加喂養(yǎng)頻率就可能減少低血糖的發(fā)生[9]。本研究旨在探討妊娠合并糖尿病孕婦分娩的足月新生兒血糖監(jiān)測(cè)及喂養(yǎng)時(shí)間的關(guān)系，以期尋找到最適合此類新生兒血糖監(jiān)測(cè)的模式，以盡早、盡可能多發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)處理，減少低血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 將2012年7月—2014年2月在我院診斷為妊娠合并糖尿病孕婦分娩的84例足月新生兒入選本研究，排除孕婦妊娠期間患有其他疾病及多胎妊娠，新生兒患有各種先天性畸形、新生兒窒息及其他嚴(yán)重心肺腦疾病。84例新生兒出生體質(zhì)量2.52～4.33（3.25±0.46）kg，孕周 37～41 周，其中男 45例，女 39 例，孕婦年齡 24～32（28.00±0.34）歲，順產(chǎn)21例，剖腹產(chǎn)63例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組及對(duì)照組各42例。研究者對(duì)所有參與本研究的新生兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行知情同意告知，征得監(jiān)護(hù)人同意。觀察組孕婦糖尿病分期A1期31例，A2期11例；對(duì)照組分期A1期29例，A2期13例。兩組新生兒基線血糖、孕婦待產(chǎn)期血糖等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組新生兒及孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組新生兒均從生后0 h開(kāi)始監(jiān)測(cè)第1次血糖。觀察組生后12 h內(nèi)，每次奶前進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，生后＞12～24 h內(nèi)，每2次奶前監(jiān)測(cè)1次指尖血糖；對(duì)照組定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，生后12 h內(nèi)，每2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，生后＞12～24 h內(nèi)，每4 h監(jiān)測(cè)血糖1次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組新生兒血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)及血糖值，低血糖發(fā)生次數(shù)、0～12 h內(nèi)低血糖次數(shù)、＞12～24 h內(nèi)低血糖次數(shù)。在部分研究中，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)定為2.6 mmol/L[10]，但指南指出治療有癥狀的新生兒的血糖界限值是2.2 mmol/L，妊娠合并糖尿病孕婦分娩的新生兒應(yīng)維持血糖濃度在2.2 mmol/L以上[9]，在本研究中，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)定義為血糖低于2.2 mmol/L。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)量化后輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分比對(duì)新生兒及其孕婦的一般情況、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同監(jiān)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖情況比較 出生后24 h內(nèi)，觀察組監(jiān)測(cè)方法所測(cè)血糖0.9～4.1（2.0±0.4）mmol/L，對(duì)照組監(jiān)測(cè)方法所測(cè)血糖 0.7～5.9（2.6±0.6）mmol/L，觀察組所測(cè)血糖值低于對(duì)照組（t=2.418，P=0.021）。觀察組26例新生兒出現(xiàn)低血糖，對(duì)照組17例新生兒出現(xiàn)低血糖，兩組低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.684，P=0.043）。觀察組共監(jiān)測(cè)血糖494次（平均12次/例），對(duì)照組共監(jiān)測(cè)血糖420次（平均10次/例），觀察組測(cè)得低血糖95次，對(duì)照組測(cè)得低血糖58次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.771，P=0.019），觀察組較對(duì)照組更易發(fā)現(xiàn)低血糖。

2.2 兩組不同時(shí)間段所測(cè)低血糖例次比較 生后0～12 h， 觀察組測(cè)得低血糖 79例次，＞12～24 h測(cè)得16例次；生后0～12 h對(duì)照組測(cè)得低血糖43例次，＞12～24 h測(cè)得15例次。觀察組低血糖較對(duì)照組更多出現(xiàn)在0～12 h內(nèi)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)段測(cè)得低血糖例次比較（例次，%）

3 討論

3.1 觀察組監(jiān)測(cè)方法低血糖發(fā)現(xiàn)率高于對(duì)照組在本研究中，妊娠合并糖尿病孕婦分娩新生兒低血糖發(fā)生率為51%，比Opara等[2]報(bào)道的略低，高于周雄飛[11]報(bào)道的結(jié)果（33.8%），與徐建營(yíng)[6]報(bào)道的接近（56.98%）。觀察組低血糖發(fā)生率達(dá)62%，與Opara等結(jié)果（63.8%）相近，對(duì)照組41%，與周雄飛結(jié)果相近。在周雄飛的研究中,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間為生后12 h、24 h、48 h、72 h，而此類新生兒低血糖多見(jiàn)于生后0～12 h內(nèi)，因此其測(cè)得低血糖的發(fā)生率低于本研究。Opara等的研究中，測(cè)量的是生后24 h內(nèi)的隨機(jī)血糖，其低血糖標(biāo)準(zhǔn)為2.6 mmol/L，本研究低血糖標(biāo)準(zhǔn)為2.2 mmol/L，因此其低血糖發(fā)生率高于本研究。在本研究中，觀察組發(fā)現(xiàn)低血糖率高于對(duì)照組，觀察組測(cè)得低血糖次數(shù)（95次）亦高于對(duì)照組（58次），可見(jiàn)觀察組發(fā)現(xiàn)低血糖的效率高于對(duì)照組。奶前監(jiān)測(cè)血糖相比定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的模式，更易發(fā)現(xiàn)低血糖。

3.2 觀察組監(jiān)測(cè)方法血糖水平低于對(duì)照組 觀察組監(jiān)測(cè)方法所測(cè)血糖 0.9～4.1（2.0±0.4）mmol/L，對(duì)照組監(jiān)測(cè)方法所測(cè)血糖 0.7～5.9（2.6±0.6）mmol/L，觀察組所測(cè)血糖水平低于對(duì)照組。Peace[2]的研究中，血糖水平為（2.93±1.51）mmol/L，其血糖波動(dòng)較本研究大，可能與其測(cè)量的為隨機(jī)血糖有關(guān)，不同時(shí)段的血糖水平差異較大，其結(jié)果與本研究的對(duì)照組相似。王琪等[12]報(bào)道的血糖水平為生后 1 h[（2.4±0.5）mmol/L]、4 h[（2.7±0.3)mmol/L]、8 h[（3.1±0.5）mmol/L]、12 h[（3.0±0.4）mmol/L]，總體結(jié)果與本研究對(duì)照組相似。在王琪等的研究中，測(cè)量的是定點(diǎn)血糖，與本研究的對(duì)照組相似，因此其結(jié)果相似。對(duì)新生兒而言，奶前血糖類似于空腹血糖，低血糖多出現(xiàn)于空腹時(shí)，奶前監(jiān)測(cè)血糖能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖；定時(shí)血糖監(jiān)測(cè)類似于監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖，與Opara等測(cè)量方法相似，其中包括奶后血糖，較易測(cè)得高值，不利于低血糖的發(fā)現(xiàn)。

3.3 觀察組遠(yuǎn)期血糖控制較對(duì)照組好 觀察組0～12 h及＞12～24 h低血糖發(fā)生次數(shù)分別為79例次及16例次，對(duì)照組為43例次及15例次，觀察組＞12～24 h低血糖發(fā)生次數(shù)較對(duì)照組低，雖然兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)據(jù)來(lái)看，觀察組的監(jiān)測(cè)方式有助于降低遠(yuǎn)期低血糖的發(fā)生。觀察組進(jìn)行奶前血糖監(jiān)測(cè)，如果測(cè)得低血糖，可縮短喂養(yǎng)間隔時(shí)間，以防止下次低血糖的發(fā)生；對(duì)照組定時(shí)監(jiān)測(cè)難以明確新生兒進(jìn)食后正常血糖維持時(shí)間，難以對(duì)喂養(yǎng)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，對(duì)遠(yuǎn)期血糖控制效果較觀察組差。

3.4 觀察組血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)較對(duì)照組多，臨床中可針對(duì)不同時(shí)間段調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率 在本研究中，觀察組共監(jiān)測(cè)血糖494次（平均12次/例）,對(duì)照組共監(jiān)測(cè)血糖420次（平均10次/例），觀察組監(jiān)測(cè)次數(shù)多于對(duì)照組，給新生兒帶來(lái)較大的痛苦。在臨床中,可根據(jù)新生兒0～12 h血糖情況，在＞12～24 h監(jiān)測(cè)血糖時(shí)機(jī)個(gè)體化，血糖平穩(wěn)的新生兒可每3～4次奶前監(jiān)測(cè)1次，低血糖的新生兒可每1～2次奶前監(jiān)測(cè)1次，以減少新生兒的痛苦。

4 結(jié)論

妊娠合并糖尿病孕婦分娩的足月新生兒低血糖發(fā)生率較高，其最低血糖值低至0.7 mmol/L，美國(guó)新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南 （2011年版）指出，持續(xù)和反復(fù)的低血糖（血糖濃度低于0.6 mmol/L）可發(fā)生昏迷和抽搐，補(bǔ)充葡萄糖能恢復(fù)血糖濃度，卻不能快速逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重體征[9]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，防止血糖進(jìn)一步下降致極度危險(xiǎn)值，在防止低血糖性腦損傷中至關(guān)重要。通過(guò)改變血糖監(jiān)測(cè)模式，以期盡可能早、多發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生，對(duì)此類新生兒具有至關(guān)重要的意義。奶前監(jiān)測(cè)血糖，雖然會(huì)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，增加工作難度及工作量，但發(fā)現(xiàn)低血糖較定時(shí)血糖監(jiān)測(cè)的效率高，同時(shí)能為調(diào)整喂養(yǎng)時(shí)間提供臨床證據(jù)，能更好地保護(hù)此類新生兒，或許可作為此類新生兒血糖監(jiān)測(cè)的首選模式。

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