張圣潔，王 玨，張 征，曹潤(rùn)澤，牛 榮，徐 梅，趙 琳

（北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京100730）

達(dá)芬奇（DaVinci）Si機(jī)器人系統(tǒng)是一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)，因其安全、高效、局限性低的特點(diǎn)逐漸在臨床推廣。它擁有4個(gè)機(jī)械臂，消除了人手的固有震顫，并在末端手腕關(guān)節(jié)內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)7個(gè)自由度，充分延伸和超越了外科醫(yī)生在手術(shù)中的眼、手功能[1]。2012年8月—2013年11月，我院進(jìn)行了30例DaVinci Si機(jī)器人輔助下的胰島素瘤切除術(shù)，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，必須進(jìn)行有效的體位安置，良好的體位安置與保護(hù)，是行機(jī)器人輔助手術(shù)患者安全的重要保障，通過有效的有針對(duì)性的體位安全管理，30例患者術(shù)后均無與體位相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年8 月—2013年11月，收治機(jī)器人輔助下胰島素瘤切除術(shù)患者30例，男性13例，女性17例。年齡19~58歲，平均54歲。其中胰頸部腫瘤4例，胰體尾部腫瘤5例，胰體部腫瘤8例，胰頭部腫瘤6例，胰尾部腫瘤7例。體質(zhì)量指數(shù)＞30者4例，＜18.5者2例。本組30例患者平均體位安置時(shí)間為20.8 min，無1例因體位安置不當(dāng)而造成的皮膚損傷及軟組織損傷，未出現(xiàn)術(shù)中患者滑落而影響手術(shù)的現(xiàn)象，術(shù)后隨訪無不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

2 體位安置與安全護(hù)理

2.1 術(shù)前階段

2.1.1 術(shù)前訪視評(píng)估 除了解患者的體質(zhì)量、年齡、過敏史、現(xiàn)病史、既往史等基本信息外，還重點(diǎn)了解了患者的體質(zhì)量指數(shù)、體型、瘤體位置，以及是否有關(guān)節(jié)病（如肩周炎、髖關(guān)節(jié)疾病）等，為術(shù)中調(diào)整臂部及腿部的位置提供依據(jù)。

2.1.2 預(yù)計(jì)體位擺放所需用物 根據(jù)術(shù)前訪視的結(jié)果，對(duì)患者術(shù)中的體位安置所需物品做好預(yù)計(jì),包括：頭面部保護(hù)罩1個(gè)，腳檔2個(gè)，搭扣式約束帶2條，掛鉤式約束帶1~2條（體質(zhì)量指數(shù)＞30者應(yīng)加用 1條約束帶），15 cm×25 cm棉墊5個(gè)。托手板1個(gè)，90 cm×60 cm小手巾2塊。

2.1.3 房間準(zhǔn)備 由于機(jī)器人手術(shù)種類不一，因此在術(shù)前將手術(shù)床調(diào)整好。一般手術(shù)間的手術(shù)床位于手術(shù)間的中間，但機(jī)器人輔助手術(shù)要根據(jù)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)停泊入手術(shù)床的位置安置手術(shù)床，對(duì)于胰島素瘤手術(shù)的患者瘤體所在位置變化較大。因此，7例胰尾部胰島素瘤及5例胰體尾部胰島素瘤的患者，均將手術(shù)床向右側(cè)推至大約偏離中線20~30 cm的位置，床頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)15°；4例胰頸部胰島素瘤及8例胰體部胰島素瘤的患者，均將手術(shù)床放置于手術(shù)間的中央；6例胰頭部胰島素瘤的患者，手術(shù)床推向大約偏離中線23~30 cm的位置，床頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 15°。

2.2 術(shù)中階段

2.2.1 不同部位胰島素瘤患者對(duì)體位方面的特殊要求 術(shù)中階段，對(duì)不同部位胰島素瘤患者機(jī)器人輔助下胰島素瘤切除術(shù)的手術(shù)體位擺放，要嚴(yán)格按特殊要求執(zhí)行，見表1。

表1 機(jī)器人輔助胰島素瘤切除術(shù)手術(shù)體位擺放要求

2.2.2 體位特殊要求產(chǎn)生的原因及相應(yīng)對(duì)策

2.2.2.1 機(jī)器人輔助胰島素瘤切除術(shù)中正確的患者體位安置是手術(shù)成功的因素之一。由于此手術(shù)對(duì)體位的要求較嚴(yán)格，術(shù)前對(duì)患者固定及保護(hù)后，不能在術(shù)中進(jìn)行體位的調(diào)整，因此，若固定不牢或保護(hù)不當(dāng)，會(huì)給手術(shù)造成一定的困難，并對(duì)患者造成安全隱患。有研究表明，局部受壓是急性壓瘡的主要因素，當(dāng)骶尾部受壓8~9 kPa，局部受壓4~6 kPa，坐骨粗隆受壓11~15 kPa，皮膚持續(xù)受壓2 h，就可發(fā)生不可逆損害[2]。因此，采取措施盡量懸空受壓部位，降低受壓部位的壓力，在必要時(shí)受壓部分加墊棉墊及海綿墊給予保護(hù)。

2.2.2.2 由于機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)術(shù)中機(jī)械臂及鏡頭臂活動(dòng)度大，易對(duì)患者會(huì)陰部及頭部造成損傷，因此采用海綿墊保護(hù)頭面部并用棉墊覆蓋會(huì)陰部給予保護(hù)，以防止機(jī)器人手臂對(duì)患者造成傷害。

2.2.2.3 由于手術(shù)及體位的需要，術(shù)中患者并未臥于手術(shù)床的正中，在擺放體位時(shí)床的固定及托手板的固定就非常重要，還要關(guān)注患者頭部的位置，由于頭部并不在手術(shù)床的中央位置，常靠近床頭板的左側(cè)或右側(cè)，當(dāng)搖成左高右低時(shí)，頭部易固定不穩(wěn)出現(xiàn)滑落，因此，30例患者均動(dòng)態(tài)調(diào)整了患者的體位和保護(hù)方式，其中4例體質(zhì)量指數(shù)＞30者均給予頭部加放側(cè)方固定檔，2例體質(zhì)量指數(shù)＜18.5者給予骨隆突處及約束帶內(nèi)側(cè)面增加了棉墊的使用。

2.2.3 區(qū)別于普通腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)的個(gè)性化體位安置管理

2.2.3.1 手術(shù)開始前的體位安置管理。（1）機(jī)器人輔助胰島素瘤手術(shù)患者手術(shù)開始前采取平臥、兩腿分開的體位，但由于第三機(jī)械臂的需要，30例患者均使用托手板，使其牢固地固定在手術(shù)床的右側(cè)，并將其收攏放低使之低于床平面。同時(shí)，安放分腿式腳檔，使患者足部踩在腳檔上，并用約束帶纏繞式固定雙腿。當(dāng)麻醉后，護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者向右側(cè)移動(dòng)約10 cm，能夠使右側(cè)手臂自然放置托手板上,并用小手巾包裹固定。（2）根據(jù)瘤體位置，調(diào)整手術(shù)床的角度，原則是為能夠使床旁機(jī)械臂系統(tǒng)直線進(jìn)入手術(shù)床即可。（3）保護(hù)頭面部，用小貼膜保護(hù)眼睛，并用頭面部保護(hù)罩保護(hù)頭面部[3]；會(huì)陰部保護(hù)：機(jī)器人在進(jìn)行操作中易壓迫會(huì)陰，造成損傷。本組13例男性患者，導(dǎo)尿后先用5塊棉墊放在會(huì)陰及恥骨聯(lián)合處，其中陰莖部2塊，恥骨聯(lián)合處1塊，雙髂部各1塊，再用治療巾疊成燕尾式固定棉墊，并用掛鉤式束腿帶將其固定在恥骨聯(lián)合上方。本組17例女性患者，導(dǎo)尿后分別在會(huì)陰、恥骨聯(lián)合、雙髂部各1塊棉墊，后續(xù)固定方法同男性。（4）本組4例體質(zhì)量指數(shù)高的患者，于胸部均增加約束帶1條，在操作過程中注意不可約束過緊，以免影響呼吸。（5）做好以上幾步后，護(hù)士對(duì)所有體位保護(hù)點(diǎn)進(jìn)行2次確認(rèn)，確認(rèn)無誤后進(jìn)行“搖床操作”。將床搖成頭高腳低位，床頭抬高30°，并根據(jù)瘤體部位進(jìn)行左右方向的調(diào)整，本組6例胰頭部胰島素瘤及7例胰尾部胰島素瘤的患者均將手術(shù)床向右傾斜15°,其余17例患者未對(duì)手術(shù)床進(jìn)行左右方向的調(diào)整。（6）由于“搖床操作”后體位會(huì)發(fā)生變化，因此，對(duì)患者進(jìn)行保暖后再次確認(rèn)體位安全，確保固定牢固，安全舒適。通過手術(shù)前的安全管理“六步法”，本組30例患者均未出現(xiàn)術(shù)中滑脫及由于體位擺放不當(dāng)而影響手術(shù)的問題，為手術(shù)患者的安全及主刀醫(yī)生的操作打下了良好的基礎(chǔ)。

2.2.3.2 手術(shù)中的體位安置管理。（1）由于機(jī)器人輔助胰島素瘤切除術(shù)，術(shù)中不得調(diào)整體位，因此在開皮前鋪好手術(shù)單后，應(yīng)與主刀醫(yī)生第3次確認(rèn)體位是否得當(dāng)。本組30例患者均確認(rèn)體位得當(dāng)，可以進(jìn)行手術(shù)。（2）在機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)泊入手術(shù)床的操作中，護(hù)士要對(duì)頭部與機(jī)械臂系統(tǒng)的中心柱進(jìn)行測(cè)量，以10~15 cm為宜。（3）由于取頭高位產(chǎn)生重力作用身體可能會(huì)下滑，而且患者軀體并不居于手術(shù)床中央，因此護(hù)士在手術(shù)進(jìn)行過程中每隔1 h觀察體位安全1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。（4）當(dāng)手術(shù)即將進(jìn)入尾聲時(shí)，機(jī)械臂退出手術(shù)床后，立即將手術(shù)床緩慢搖回水平位。通過有效的術(shù)中保護(hù)，30例患者在手術(shù)結(jié)束后檢查皮膚及關(guān)節(jié)有無損傷時(shí)均未發(fā)現(xiàn)損傷的發(fā)生。

2.2.4 個(gè)性化體位安置的效果 30例患者平均體位安置時(shí)間為20.8 min，無1例因體位安置不當(dāng)而造成的皮膚損傷及軟組織損傷。術(shù)中手術(shù)體位擺放適宜、穩(wěn)固、手術(shù)野暴露充分，使用手術(shù)床及保護(hù)用具得當(dāng)，未出現(xiàn)術(shù)中患者滑落而影響手術(shù)的現(xiàn)象，術(shù)后隨訪無不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后階段

2.3.1 術(shù)后隨訪 了解患者有無因術(shù)中體位安置不當(dāng)而引起的不適及皮膚問題，及時(shí)改進(jìn)保護(hù)措施。

2.3.2 與患者主管醫(yī)生進(jìn)行溝通 了解患者術(shù)后是否有與體位擺放相關(guān)的并發(fā)癥。與主刀醫(yī)生溝通，了解術(shù)中操作是否方便，是否需要改進(jìn)體位安置的方法等問題，以提高體位安置的安全性及患者的舒適性。

3 小結(jié)

機(jī)器人輔助胰島素瘤切除術(shù)與其他機(jī)器人輔助手術(shù)相比，存在體位變化多、體位安置用物多樣化、根據(jù)機(jī)器人的入路走形選擇體位安置等特殊性，因此，護(hù)士在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)對(duì)術(shù)中體位保護(hù)做好預(yù)估工作，制定有計(jì)劃的安全管理措施并遵照?qǐng)?zhí)行，同時(shí)在體位安置后要進(jìn)行3次體位保護(hù)的確認(rèn)，確認(rèn)后才能進(jìn)行后續(xù)的工作。隨著機(jī)器人手術(shù)的開展，機(jī)器人輔助胰島素瘤切除術(shù)患者體位的安全越來越受到重視，它是手術(shù)室機(jī)器人護(hù)理工作的重要組成部分，護(hù)士應(yīng)學(xué)習(xí)相關(guān)的方法與技巧，為患者提供有效的安全管理，使手術(shù)順利完成。

[1]叢 冰,王 巖,周玉虹,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(9A)：1307-1309.

[2]衛(wèi) 冰,張建國(guó),候?qū)毶?等.達(dá)芬奇機(jī)器人腹部手術(shù)75例皮膚護(hù)理的探討[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,20（10）：1126-1127.

[3]張圣潔,王 玨,曹潤(rùn)澤,等.改良機(jī)器人輔助手術(shù)患者頭面部保護(hù)方法的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（10A）：69-70.