向晉楊恂

COPD機械通氣患者營養(yǎng)支持的研究進展*

向晉①楊恂②

COPD； 機械通氣； 營養(yǎng)支持； 研究

作為一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的發(fā)病率和死亡率不斷升高，在全球致死疾病中排名第6 位[1]。WHO公布，10年后慢性阻塞性肺疾病將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[2]。對于搶救慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭相關(guān)的危重患者而言，機械通氣是常用的方式之一，但使用機械通氣常常合并營養(yǎng)不良[3]。在使用機械通氣時，機體處于應(yīng)激消耗狀態(tài)，呼吸肌耗能減少，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達74%[4]。營養(yǎng)不良使免疫功能降低，導(dǎo)致感染，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，使機械通氣患者撤機困難[5]。因此，對于COPD需要機械通氣的患者，及時有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[6]。近些年，國內(nèi)外對于COPD機械通氣患者使用的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)評估進行了大量的研究，并提出一些新觀點和見解，現(xiàn)綜述如下。

1 COPD機械通氣患者營養(yǎng)評估的多種方式的優(yōu)劣

慢性阻塞性肺疾病是一種肺部慢性疾病，并可以累及到全身，如肌肉、骨骼和消化等系統(tǒng)，其中以營養(yǎng)不良較為常見[7]。慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達70%左右，且營養(yǎng)不良程度與發(fā)病次數(shù)成正相關(guān)[8]。

很多國家陸續(xù)發(fā)布了相應(yīng)指南，以此規(guī)范地指導(dǎo)臨床進行腸內(nèi)營養(yǎng)，其中歐美國家的指南常常為其他國家臨床工作者借鑒[9]?，F(xiàn)在臨床工作者最常使用的營養(yǎng)評估工具有以下4種：微型營養(yǎng)評定（mini-nutritional assessment，MNA）、主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）、測定身體組成為主（body compsition assessment，BCA）和改良主觀全面評價法（MSGA）。

MNA是Vellas等[10]提出的一種適用于老年患者的方法，能較早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良危險的人群，主要以體重、身高等指標進行評估。其結(jié)果MNA≥24為營養(yǎng)正常，23.5≥MNA≥17為潛在營養(yǎng)不良，MNA＜17為營養(yǎng)不良。

SGA是一種純臨床主觀評價法[11]。最初是用于外科手術(shù)患者的營養(yǎng)評估，后來推廣成為各種疾病患者的營養(yǎng)評估[12]。其采用體重、飲食史、體征進行主要診斷，應(yīng)激程度作為營養(yǎng)評估指標。其結(jié)果分為A、B、C三個階段。

BCA這種營養(yǎng)評估工具，常常針對于住院患者使用[13]。其包括近3個月體重變化情況、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）等7項指標。每項指標分正常、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。

MSGA是對SGA進行改變后的一種評價方法，主要包括體重、飲食等指標[14]。每部分的分值為1～5分，總分7～35分，分值與患者營養(yǎng)狀況成負相關(guān)。

SGA被當作簡單的營養(yǎng)篩查用在COPD機械通氣患者上[15]。Ulubay等[15]認為SGA可能是對COPD機械通氣患者營養(yǎng)評估一個可用的方法。Günay等[16]對163例COPD患者采用SGA進行營養(yǎng)評估，指出SGA是一種用于COPD患者營養(yǎng)評估的簡單實用的工具。而對于COPD患者常使用BCA進行評估，常在門、急診及家庭中使用。近年來，有學者指出一些疾病過程，如感染、創(chuàng)傷等影響B(tài)CA的評分。羅勇等[17]學者對53例COPD患者進行SGA和BCA兩種營養(yǎng)評估比較，指出SGA簡單易操作，與BCA相關(guān)性較好，作為一種初篩試驗，一般能滿足對COPD的初步營養(yǎng)學評價，但對重度營養(yǎng)不良者，其敏感性略低，還需作BCA檢查。而MNA早已被證明適用于不同的人群[18]。國外一個大型的研究表明MNA更適用于老年COPD患者的早期營養(yǎng)評估[19]。

2 COPD機械通氣患者的營養(yǎng)支持方式

機械通氣患者處于高分解狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求更高[20]。有文獻[21]報道，COPD機械通氣患者白蛋白顯著降低。有研究表明，早期合理的營養(yǎng)支持可明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者的預(yù)后[22]。COPD出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因主要包括：消化功能障礙、營養(yǎng)攝取降低、能量消耗上升、機體代謝加速等原因。及時合理的營養(yǎng)支持對于COPD機械通氣的患者的預(yù)后及疾病發(fā)展有著重要的作用[23]。

營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持兩個途徑。有研究指出，慢性呼吸衰竭急性加重期患者行機械通氣支持治療時，早期給予高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)療法（EN）比早期給予完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）效果更好，更能提高免疫力，減少并發(fā)癥，縮短機械通氣的時間[24]。冼樂武等[25]對40例COPD機械通氣的患者進行研究，指出營養(yǎng)支持有利于COPD患者的康復(fù)，是降低其死亡率的重要手段之一。然而，單純予以腸外營養(yǎng)支持，會導(dǎo)致多種不良反應(yīng)及結(jié)果發(fā)生[26]。聯(lián)合合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，已成為臨床工作者共識[27]。同時腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比于腸外營養(yǎng)支持也有較多的優(yōu)點[28]。

3 營養(yǎng)支持預(yù)防COPD機械通氣患者并發(fā)癥

機械通氣能顯著改善患者的氧合和通氣，同時也會引起呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥[29]。合理的營養(yǎng)支持治療更有利于AECOPD患者的康復(fù)，改善患者預(yù)后[30]。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善急性期COPD患者的免疫功能，促進疾病的康復(fù)[31]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防COPD機械通氣患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[32]。王傳湄等[33]對72例COPD機械通氣患者進行研究，將其隨機分成試驗組（早期腸內(nèi)營養(yǎng)組）和對照組（腸外營養(yǎng)組）各36例，結(jié)果試驗組上消化道出血發(fā)生率明顯少于對照組。

同時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯縮短危重患者機械通氣時間和住院時間，降低VAP發(fā)生率和病死率[34]。翟哲等[35]對60 例COPD合并呼吸衰竭行機械通氣患者進行研究，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療費用低，能改善COPD機械通氣患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間，減少VAP發(fā)生率。而腸內(nèi)營養(yǎng)不同的給予途徑也會對VAP的發(fā)生率產(chǎn)生影響。鼻腸管喂養(yǎng)有利于減少有創(chuàng)通氣患者中VAP的發(fā)生[36]。焦憲法等[37]學者選取64例重癥呼吸衰竭機械通氣患者作為觀察對象，將其隨機分為鼻胃管組和鼻腸管組，兩組均給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行對比研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)對機械通氣患者營養(yǎng)狀況的改善有幫助，經(jīng)鼻腸管方式行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣患者腸道耐受性好，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低。同時羅建江等[38]學者也通過研究指出，行鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較鼻胃管低，所以在機械通氣時行鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)性肺炎的防治作用要優(yōu)于鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的糖脂比例

對各種營養(yǎng)方式進行進一步細化，其中通過高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善機械通氣COPD患者預(yù)后的報道比較少見。傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中碳水化合物所占比例為60.9%，脂肪所占比例為23.7%，蛋白質(zhì)所占比例為15.4%。太多的碳水化合物對患者預(yù)后不良，能夠影響患者脫機[39]。而COPD機械通氣患者本身肺功能較差，也會進一步加重高碳酸血癥[40]。因此，控制碳水化合物的攝入是COPD機械通氣患者脫機的關(guān)鍵之一[24]。脂肪提供的熱能相比于碳水化合物高一倍，同時還能為體內(nèi)提供必需的脂肪酸。有學者對高脂低糖對機械通氣COPD患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用進行了探討，Angelillo等[41]分別給予慢性阻塞性肺疾病患者高脂低糖飲食（其中糖脂蛋白比為28%、55%、17%）和傳統(tǒng)飲食，發(fā)現(xiàn)高脂低糖飲食患者二氧化碳生成量和二氧化碳分壓更低；喂養(yǎng)15 d后，F(xiàn)VC、FEV1較治療前明顯提高。Cai等[42]報道，高脂低糖EN（糖脂蛋白比為28.2%、55.1%、16.7%）較低脂高糖EN（糖脂蛋白比為60%～70%、20%～30%、15%）更明顯地改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能，降低二氧化碳分壓和升高氧分壓的作用更明顯。國內(nèi)研究顯示，機械通氣COPD患者營養(yǎng)支持治療10 d后，高脂低糖EN（糖脂蛋白比為32%、50%、18%）對患者肺功能改善較傳統(tǒng)營養(yǎng)EN（糖脂蛋白比為49%、35%、16%）更顯著[43]。

5 探討與展望

以上研究表明，無論是單一方式還是EN、PN混合，高脂低糖營養(yǎng)對COPD患者的支持作用優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)和高糖低脂營養(yǎng)，對改善COPD患者呼吸功能是大有裨益的。但這些研究僅僅關(guān)注患者的肺功能情況，并未通過MNA評估患者的營養(yǎng)狀況，也未對患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進行對比，因此有待進一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.059

2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

2010年四川省衛(wèi)生廳科研課題（100075）

①遵義醫(yī)學院 貴州 遵義 563003

②成都大學附屬醫(yī)院

楊恂