黃顯官 朱玲

◆醫(yī)改之窗

醫(yī)改核心難點(diǎn)的解決對(duì)策探討*

黃顯官 朱玲

醫(yī)改的目標(biāo)可概括為：逐漸消除看病難、看病貴現(xiàn)象，醫(yī)療資源供需平衡，患者得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熐邑?fù)擔(dān)合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我發(fā)展，步入以追求醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步為目標(biāo)的良性運(yùn)行軌道。為此，就必須認(rèn)真對(duì)待、妥善處理現(xiàn)實(shí)中存在著的諸多核心難點(diǎn)，如改進(jìn)醫(yī)改工作人員的組成、斬?cái)噌t(yī)院藥品銷(xiāo)售的黑色利益鏈條、科學(xué)配置醫(yī)療資源、引入民營(yíng)資本豐富醫(yī)療資源并配以醫(yī)?；鸶母?、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀等。

醫(yī)改；核心難點(diǎn)

醫(yī)改是一項(xiàng)重大的惠民工程，與每一位公民的切身利益休戚相關(guān)，其目標(biāo)可以簡(jiǎn)單概括為：逐漸消除看病難、看病貴現(xiàn)象，醫(yī)療資源供需平衡，患者得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熐邑?fù)擔(dān)合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”）自我約束、自我發(fā)展，步入以追求醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步為目標(biāo)的良性運(yùn)行軌道。而要實(shí)現(xiàn)這一醫(yī)改目標(biāo)，就必須認(rèn)真對(duì)待、妥善處理現(xiàn)實(shí)中存在著的諸多核心難點(diǎn)。

一、改進(jìn)醫(yī)改工作人員的組成

（一）由衛(wèi)生事業(yè)行政管理人員為主主持醫(yī)改，存在致命弱點(diǎn)

現(xiàn)在比較普遍的情況是，主持醫(yī)改的人員主要以衛(wèi)生事業(yè)行政管理人員為主。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于：這些人員熟悉醫(yī)院的特點(diǎn)和運(yùn)行規(guī)律，掌握醫(yī)療市場(chǎng)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)、運(yùn)行過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和劣勢(shì)，能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)醫(yī)療行業(yè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。但同時(shí)，這種方式也具有難以割舍既得利益的致命弱點(diǎn)——這種自我刮骨療傷式的醫(yī)改，多有顧忌和不舍，在改革的過(guò)程中處于利益的糾葛中，難免不瞻前顧后。該弱點(diǎn)突出表現(xiàn)為：其一，盡管群眾呼聲很高、要求迫切，但醫(yī)藥分離的步伐相當(dāng)緩慢，醫(yī)藥體制無(wú)實(shí)質(zhì)性的觸動(dòng)；其二，公立醫(yī)院改革緩慢，民營(yíng)資本進(jìn)入艱難，醫(yī)院的整體增長(zhǎng)率和結(jié)構(gòu)并無(wú)太大改變，患者仍然被迫擁擠在名醫(yī)大院；其三，公立醫(yī)院以自我為中心、以自我利益為上，對(duì)醫(yī)保基金的使用討價(jià)還價(jià)，擠占和浪費(fèi)醫(yī)?；鸬男袨榉浅Ｆ毡?。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理者應(yīng)作為醫(yī)改的領(lǐng)頭人

總結(jié)十多年的醫(yī)改得失，筆者認(rèn)為，主持醫(yī)改的改革者必須跳出固有的圈子，以一個(gè)局外人的眼光、站在全力維護(hù)國(guó)家利益和患者權(quán)益的角度進(jìn)行大刀闊斧式的改革，不能搞局部的修修補(bǔ)補(bǔ)。因此，具有諸多優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理者應(yīng)作為醫(yī)改的領(lǐng)頭人：

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者與醫(yī)改重心所指向的醫(yī)院及其主管部門(mén)，無(wú)歷史淵源和利益瓜葛，自身不存在妨礙改革的利益因素，可以大膽設(shè)計(jì)和全力推進(jìn)醫(yī)改方案。

其二，經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者已經(jīng)積累了一定的醫(yī)保運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，在與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥房的談判合作過(guò)程中，熟悉對(duì)方的運(yùn)作特點(diǎn)、容易把握關(guān)鍵控制點(diǎn)和改革的切入點(diǎn)。

其三，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者作為參保人醫(yī)療消費(fèi)的主要買(mǎi)單人，更會(huì)精打細(xì)算、珍惜使用醫(yī)?；?，既注重經(jīng)濟(jì)效益也注重社會(huì)效益。

其四，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者既代表國(guó)家、又代表患者掌管著巨額醫(yī)?；?，在籌集和運(yùn)用的過(guò)程中，容易找到平衡點(diǎn)，既能保持醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期平衡和運(yùn)行安全，又能充分保障患者的權(quán)益。

其五，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者可以把控醫(yī)保基金運(yùn)行的全過(guò)程，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保基金使用的合理性和合規(guī)性，由此可以實(shí)時(shí)調(diào)整監(jiān)管措施、恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)和正確地引導(dǎo)醫(yī)療行為。

二、斬?cái)噌t(yī)院藥品銷(xiāo)售的黑色利益鏈條

（一）醫(yī)藥分離勢(shì)在必行

目前，我國(guó)醫(yī)院以藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用材料（以下簡(jiǎn)作“藥品”）為主的購(gòu)銷(xiāo)行為，既為醫(yī)院掙得了利潤(rùn)，也為處方醫(yī)師和權(quán)力管理者暗地里帶來(lái)了實(shí)惠；如果將藥品的購(gòu)買(mǎi)權(quán)從醫(yī)院剝離，就會(huì)帶來(lái)醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的損失——這是阻礙醫(yī)改繼續(xù)推進(jìn)的最大阻力所在。

長(zhǎng)期以來(lái)，阻礙公立醫(yī)院改革的重要理由就是醫(yī)、藥分離之后，國(guó)家無(wú)法承擔(dān)因此產(chǎn)生的醫(yī)院發(fā)展補(bǔ)貼款；但實(shí)際上，經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)算，這被證明是一個(gè)偽命題，它只是既得利益者挾持稀缺的醫(yī)療資源對(duì)抗改革、拖延改革、維護(hù)既得利益的一種借口?；仡櫵幤吩卺t(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程可以看出，阻礙者總是變著花樣將藥品購(gòu)買(mǎi)權(quán)緊緊控制而不予放手，哪怕最后可以退守到零加價(jià)的地步也可以接受，因?yàn)檫@樣也只是取掉了面上的醫(yī)院的利潤(rùn)，而暗地里的個(gè)人利益仍然可以保證。

長(zhǎng)期以來(lái)，藥品購(gòu)銷(xiāo)這一因素帶來(lái)的巨大利益使得很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和執(zhí)業(yè)醫(yī)師價(jià)值觀被不斷扭曲、唯利是圖，把理應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)精益求精的追求轉(zhuǎn)到對(duì)金錢(qián)的無(wú)度攫取，這與醫(yī)生職業(yè)道德和社會(huì)道德的發(fā)展潮流相悖，是在法不責(zé)眾等錯(cuò)誤思維下對(duì)法制的踐踏；這樣發(fā)展下去，不但會(huì)毀掉醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的前程，更會(huì)毀掉醫(yī)院的發(fā)展前景。而實(shí)際上，實(shí)行醫(yī)、藥分離，不但不會(huì)增加國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)從總體上降低醫(yī)療費(fèi)的支出總額，有效降低患者個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；更為關(guān)鍵的是，醫(yī)、藥分離之后將會(huì)凈化醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，引導(dǎo)醫(yī)院形成正確的價(jià)值導(dǎo)向，從而有利于醫(yī)療市場(chǎng)的長(zhǎng)期穩(wěn)定繁榮發(fā)展。因此，國(guó)家必須下定決心，毅然決然地將藥品的購(gòu)買(mǎi)權(quán)從醫(yī)院剝離出去，將藥品的選購(gòu)權(quán)和使用權(quán)交還給患者。

（二）加大對(duì)藥品購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程中商業(yè)賄賂的查處力度

面對(duì)久禁不絕的藥品購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程中的商業(yè)賄賂行為，必須給予嚴(yán)厲的打擊?？傮w思路就是“首治兩頭，再懲中間”。

這里的“兩頭”就是開(kāi)始端和終端消費(fèi)端，即藥品生產(chǎn)企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藥企”）和醫(yī)院。治理兩頭，一是要嚴(yán)管藥企的費(fèi)用支出，讓藥企用于商業(yè)賄賂（賄賂的對(duì)象包括政府官員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院管理人員等）的費(fèi)用無(wú)處藏匿，不但從稅收方面實(shí)行嚴(yán)懲，還要追究刑事責(zé)任。二是要嚴(yán)管醫(yī)院，杜絕醫(yī)院及其從業(yè)人員以任何形式接收藥品生產(chǎn)企業(yè)的款項(xiàng)，包括科研項(xiàng)目、無(wú)償捐助和各種名目的基金等等。如果藥企愿意進(jìn)行資助或者捐贈(zèng)，則一律由政府的相關(guān)部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一接收、分配和監(jiān)管，這樣就可以剔除醫(yī)師用藥中摻雜的情感、利益因素，最終形成以質(zhì)量和療效為基礎(chǔ)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。而對(duì)于在醫(yī)院中進(jìn)行的商業(yè)賄賂，必須加大懲治力度、增大違法成本，醫(yī)師行業(yè)禁入、醫(yī)師違法時(shí)領(lǐng)導(dǎo)共同擔(dān)責(zé)、課以非法收入數(shù)倍的罰款等處罰措施均可選用。

這里的“中間”是指政府職能部門(mén)——包括食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“食藥監(jiān)局”）、物價(jià)局以及主要由衛(wèi)生行政管理部門(mén)組成的藥品招標(biāo)組和藥品經(jīng)銷(xiāo)商。食藥監(jiān)局要嚴(yán)格控制藥企以改頭換面的形式推出所謂的“新產(chǎn)品”并進(jìn)行高價(jià)申報(bào)的情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)那些質(zhì)量和療效無(wú)實(shí)質(zhì)性改變的藥品（單純的名稱(chēng)更改、劑量調(diào)整、包裝改變以及非重要組分的增減等）不予批準(zhǔn)；在藥企進(jìn)行新產(chǎn)品申報(bào)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其組方和用量進(jìn)行審查，嚴(yán)禁以擴(kuò)大用量、增加組成成分等方式增大成本基數(shù)。物價(jià)部門(mén)需要熟悉藥品的生產(chǎn)過(guò)程、配方以及原材料的價(jià)格，核實(shí)直接材料成本，嚴(yán)控銷(xiāo)售費(fèi)用、管理費(fèi)用等中間間接費(fèi)用，堵住藥企準(zhǔn)備用于商業(yè)賄賂的預(yù)留費(fèi)用源頭。對(duì)于藥品招標(biāo)組，筆者認(rèn)為已無(wú)必要存在，只要食藥監(jiān)局嚴(yán)格控制好上市藥品的質(zhì)量、所有藥企可以自由競(jìng)爭(zhēng)、消費(fèi)者可以自由挑選藥品，就無(wú)需再組織所謂的評(píng)審組去評(píng)定所謂的性?xún)r(jià)比和療效——招投標(biāo)的存在會(huì)帶來(lái)商業(yè)賄賂和暗箱操作的風(fēng)險(xiǎn)。藥品經(jīng)銷(xiāo)商具有區(qū)域壟斷性質(zhì)，對(duì)推高藥價(jià)和商業(yè)賄賂起到了推波助瀾的作用，其費(fèi)用支出非常隱蔽。因此，政府相關(guān)職能部門(mén)必須結(jié)合藥企的支出和藥品經(jīng)銷(xiāo)商的所得進(jìn)行嚴(yán)格審查，追究不當(dāng)開(kāi)支下所隱藏的偷稅、商業(yè)賄賂等方面的經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。

（三）過(guò)渡期間醫(yī)院自營(yíng)藥品的原則

如果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥分離的話，可以實(shí)行過(guò)渡辦法，但必須嚴(yán)格堅(jiān)持如下原則：

其一，銷(xiāo)售藥品所產(chǎn)生的利潤(rùn)一律不能分配，只能用作醫(yī)院的發(fā)展資金。為了抑制醫(yī)院對(duì)藥品推銷(xiāo)的非正常沖動(dòng)，但同時(shí)也允許醫(yī)院得到藥品的市場(chǎng)平均利潤(rùn)，那就必須對(duì)醫(yī)院的藥品利潤(rùn)進(jìn)行限制，即藥品利潤(rùn)不得用于職工的獎(jiǎng)金和福利，只能用于再生產(chǎn)。

其二，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的藥品的價(jià)格要與市場(chǎng)價(jià)格一致，并且患者可以自由選購(gòu)。為了實(shí)現(xiàn)平等競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售必須與市場(chǎng)一樣同藥同價(jià)，醫(yī)院不得享有任何特殊的保護(hù)性政策；同時(shí)，醫(yī)院不得針對(duì)患者設(shè)置任何限制性條件、不得有指向性地引導(dǎo)患者消費(fèi)特定藥品，要將藥品的選購(gòu)權(quán)徹底地交還給患者。

其三，嚴(yán)禁藥品的壟斷經(jīng)營(yíng)。某些藥企和醫(yī)院規(guī)避?chē)?guó)家政策，采取壟斷經(jīng)營(yíng)的模式來(lái)剝奪患者的自由選購(gòu)權(quán)，以達(dá)到其獨(dú)享利潤(rùn)的目的；為此，它們采用特許經(jīng)營(yíng)等方式指定某些醫(yī)院或者藥房銷(xiāo)售特定藥品，而除這些地方外患者無(wú)法在其他場(chǎng)所購(gòu)買(mǎi)到該藥品。這種較為隱蔽的壟斷經(jīng)營(yíng)方式絕對(duì)不能允許；一旦查實(shí)，可以對(duì)藥企課以重罰，甚至實(shí)施嚴(yán)格的區(qū)域性進(jìn)入、行業(yè)禁入等處罰措施。

三、科學(xué)配置醫(yī)療資源

從《2009~2012年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，最近幾年我國(guó)醫(yī)院數(shù)量有所增加，但存在不合理的情形，一是中醫(yī)院這一類(lèi)型增長(zhǎng)偏少；二是一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)速度太慢。這樣就無(wú)法從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源按照人口分布特點(diǎn)均勻分布，反倒形成了強(qiáng)者恒強(qiáng)、弱者長(zhǎng)弱的劣性發(fā)展?fàn)顟B(tài)，結(jié)果是數(shù)量有限、集結(jié)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的綜合性大醫(yī)院迫使患者失去了更多的選擇，由此“看病難看病貴”的矛盾更加難以解決。

豐富醫(yī)療資源并予以均衡配置，是解決“看病難”的關(guān)鍵所在，也是分散醫(yī)改焦點(diǎn)矛盾的有效方式。它包含兩方面的內(nèi)容：一是硬件投入，包括增加場(chǎng)地、醫(yī)療器械、儀器設(shè)備等；二是軟件投入，包括提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者的經(jīng)營(yíng)管理能力。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)

在目前國(guó)家穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)背景下，國(guó)家財(cái)政可以投入適量的資金用于醫(yī)院建設(shè)，按照人口分布的特點(diǎn)規(guī)劃建設(shè)醫(yī)院——更多的是要建立二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和門(mén)診醫(yī)院。

1.新建醫(yī)院。

根據(jù)人口的分布特點(diǎn)和未來(lái)的增長(zhǎng)速度，按照一定標(biāo)準(zhǔn)、選址中心區(qū)域新建一定數(shù)量的綜合性醫(yī)院，并分散建立適當(dāng)數(shù)量的基層醫(yī)院。

2.拆解和分散已有大型綜合性醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

這里的“拆解”并非進(jìn)行實(shí)物解體，而是想方設(shè)法將其過(guò)于集中的優(yōu)質(zhì)資源分散后更具效益化地使用。一是以地區(qū)性的綜合性大醫(yī)院為龍頭，縱向組建醫(yī)療集團(tuán)；被組建的各級(jí)醫(yī)院可以方便地共享已有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)療集團(tuán)中的醫(yī)院可以順暢地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度，從而為患者及時(shí)就醫(yī)、節(jié)約費(fèi)用提供可能。二是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在一定的區(qū)域內(nèi)、根據(jù)醫(yī)生本人的意愿，并參照所在單位和需求單位的意見(jiàn)予以決定。三是定點(diǎn)定時(shí)幫扶基層醫(yī)院，以彌補(bǔ)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)劣勢(shì)；還可以形成長(zhǎng)效的定點(diǎn)定時(shí)幫扶工程，既可以分解大醫(yī)院人多擁擠的壓力，又可以方便患者就近醫(yī)治，還可以帶動(dòng)基層醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步。四是采用重組或者新設(shè)的方式分設(shè)多個(gè)門(mén)診醫(yī)院，因?yàn)殚T(mén)診需求是患者最主要的需求（約占就醫(yī)量的70%），因此增設(shè)門(mén)診醫(yī)院可以起到立竿見(jiàn)影的分流作用，也能滿(mǎn)足患者最基本的就醫(yī)需求。

3.整合零散、小規(guī)模的診所和醫(yī)院，使之成為具有相當(dāng)負(fù)擔(dān)能力的醫(yī)院。

面對(duì)數(shù)量眾多但力量相對(duì)薄弱的小診所和小醫(yī)院，管理部門(mén)可以將其因地制宜地分類(lèi)整合，以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。

（二）促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員向基層流動(dòng)

全國(guó)各類(lèi)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生，總體上處于一種供不應(yīng)求的狀況。但是很多畢業(yè)生不愿到縣級(jí)及其以下的醫(yī)院工作，反而扎堆在大城市，供需由此變得不平衡。因此，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)政策鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人才下沉到基層醫(yī)院，這些政策應(yīng)涵蓋職稱(chēng)晉升、福利待遇、求學(xué)深造等事關(guān)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人生活條件和個(gè)人發(fā)展方面的內(nèi)容，也應(yīng)包括對(duì)縣級(jí)及其以下醫(yī)院的投入等改善工作環(huán)境的內(nèi)容。

四、引入民間資本豐富醫(yī)療資源并配以醫(yī)?；鸶母?/h2>

（一）引進(jìn)民間資本促使公立醫(yī)院加快改革速度

長(zhǎng)期以來(lái)，民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域有較多的限制，這不但助長(zhǎng)了公立醫(yī)院的歪風(fēng)邪氣，而且限制了醫(yī)院數(shù)量的適度增長(zhǎng)；而引進(jìn)民間資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，既可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)量的快速增長(zhǎng)，滿(mǎn)足患者的需要，也可以借用民營(yíng)醫(yī)院靈活規(guī)范的經(jīng)營(yíng)機(jī)制倒逼公立醫(yī)院加快改革的步伐。一旦民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院處于平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，醫(yī)療市場(chǎng)就將會(huì)由賣(mài)方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買(mǎi)方市場(chǎng)；再通過(guò)國(guó)家的宏觀調(diào)控，醫(yī)療市場(chǎng)將會(huì)處于一種供需平衡的狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上配以醫(yī)?；鸶母?，“看病難”的問(wèn)題就會(huì)迎刃而解。

（二）醫(yī)?；鸶母锱c醫(yī)改同步進(jìn)行

將醫(yī)保基金改革與醫(yī)改緊密結(jié)合起來(lái)，從基金這一核心因素切入醫(yī)改，可以牽一發(fā)而動(dòng)全身。只要方案設(shè)計(jì)得當(dāng)，就可以盤(pán)活醫(yī)療市場(chǎng)并達(dá)成如下目標(biāo)：醫(yī)療資源極大豐富且分布均勻、患者就醫(yī)秩序井然；以追求醫(yī)療技術(shù)卓越為目標(biāo)的醫(yī)院良性發(fā)展、患者就醫(yī)權(quán)益得到最大限度的保障；國(guó)家醫(yī)?；鹁S持長(zhǎng)期平衡并安全運(yùn)行。

另外，還應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的改革與醫(yī)院的分級(jí)管理緊密結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)疊加互促的良好效應(yīng)。為嚴(yán)格實(shí)行“門(mén)診、康復(fù)在社區(qū)，常見(jiàn)病在基層醫(yī)院醫(yī)治，疑難大病進(jìn)綜合大醫(yī)院，醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)原則，醫(yī)?；饝?yīng)與之相配套：凡不遵循規(guī)則者則不享受醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)待遇。這樣，患者一旦生病，首先就會(huì)到自己預(yù)先選定的社區(qū)醫(yī)院就診；如果社區(qū)醫(yī)院不能有效治療，則根據(jù)病情和轉(zhuǎn)院原則，向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以此類(lèi)推；當(dāng)在上一級(jí)醫(yī)院治療后需要康復(fù)治療的，則向下轉(zhuǎn)入恰當(dāng)?shù)尼t(yī)院。如此，就會(huì)形成良好的就醫(yī)秩序——不但擁擠減少、患者得到了及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，而且醫(yī)療費(fèi)用也得到了大量的節(jié)約，由此便可從根本上解決“看病難”、一定程度上解決“看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。

五、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀

一旦實(shí)現(xiàn)了徹底的醫(yī)、藥分離，肯定會(huì)帶來(lái)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人總收入的降低（至少丟失了藥品購(gòu)銷(xiāo)商業(yè)賄賂那一塊），這在短時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的情感造成一定程度的沖擊。但這畢竟是改邪歸正的正當(dāng)行為——醫(yī)改的實(shí)質(zhì)就是一種對(duì)心態(tài)、價(jià)值觀和利益分配體制的改革，廣大醫(yī)務(wù)人員最后必然會(huì)理解并坦然接受。

（一）價(jià)值觀引導(dǎo)

追求高收入并沒(méi)有錯(cuò)，但醫(yī)務(wù)人員追求高收入時(shí)，卻需要有更深層次的價(jià)值支撐：首先，個(gè)人的收入應(yīng)當(dāng)合理合法，并建立在不損害國(guó)家和公眾利益的基礎(chǔ)之上；其次，單純地追求高收入并非正確的價(jià)值觀，以最優(yōu)的方案救死扶傷、解除患者病痛、尊重并保護(hù)大眾的生命健康權(quán)益，這才是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹(shù)立的正確價(jià)值觀。

（二）采取多種措施從精神層面和物質(zhì)層面調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

目前，很多醫(yī)院采用了以“科室所創(chuàng)收入和利潤(rùn)”為基數(shù)的分配方案，這種做法導(dǎo)致科室之間爭(zhēng)搶病人、大量使用利潤(rùn)率高的藥品和輔助檢查、有意識(shí)地延長(zhǎng)或者縮短病人的住院時(shí)間等等不良情況。鑒此，應(yīng)該將精神鼓勵(lì)和物質(zhì)分配結(jié)合起來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

其一，營(yíng)造高尚的醫(yī)療文化氛圍，將救死扶傷、充分尊重和保障患者的生命健康權(quán)作為最高榮譽(yù)，重獎(jiǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)模范代表。

其二，重獎(jiǎng)技術(shù)進(jìn)步、技術(shù)難點(diǎn)攻關(guān)科研成果、產(chǎn)生效益的合理化方案和維護(hù)患者權(quán)益等行為。

其三，依靠醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步控制成本、獲取高利潤(rùn)。比如醫(yī)?；鸢l(fā)包的費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目包干，節(jié)約的費(fèi)用歸醫(yī)院所有，成本越低，利潤(rùn)越高。

其四，適當(dāng)提高診療費(fèi)用，充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值。

其五，實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償分擔(dān)機(jī)制，解除醫(yī)師的后顧之憂(yōu)。由于患者個(gè)體差異和綜合病情的復(fù)雜性，醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，這給醫(yī)師造成了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也成為了醫(yī)師千方百計(jì)爭(zhēng)取高收入的支撐原因。而目前，我國(guó)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療損害賠償方面的險(xiǎn)種很少，開(kāi)展業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司較少、限制性條件很多，這些都無(wú)法達(dá)到分擔(dān)醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的目的。因此，為進(jìn)一步分化醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家應(yīng)推行強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)公司也應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

孫志剛.我國(guó)醫(yī)改的創(chuàng)新實(shí)踐與探索[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理, 2012(11).

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（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Solutions to the Core Difficulties in Healthcare Reform

Huang Xianguan Zhu Ling

The goal of healthcare reform can be summarized as the following:to eliminate the difficulty and costliness in seeing a doctor gradually,to achieve the balance between the supply and demand of health resources, to ensure the patients proper treatment in time and reasonable cost;to ensure that medical institutions enter benign orbit with the purpose of pursuing medical technological progress by self-discipline and self development.To achieve these goals,we must handle the core difficulties in reality seriously and properly,such as the improvement of personnel management in reform work,cutting off the black interests chain of hospital drug sales,scientific configuration of medical resources,the introduction of private capital to enrich medical resources and ensuring the reform of medical insurance fund,and guiding the medical personnel to set up correct values.

health reform;core difficulty

本文系四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃課題“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行和長(zhǎng)期平衡的政策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SC12W2001）的階段性成果。

黃顯官，瀘州醫(yī)學(xué)院高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)管理及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。朱玲，瀘州醫(yī)學(xué)院主任科員。