孫寶山陳茹蘭劉四新

不同入路治療松果體細胞瘤的對比分析

孫寶山①陳茹蘭①劉四新①

目的：通過對不同入路治療松果體細胞瘤進行對比分析，確定各種手術(shù)入路的優(yōu)劣勢。方法：將60例松果體細胞瘤患者按照隨機數(shù)字表法分成A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D組（n=12），分別給予Poppen經(jīng)枕小腦幕入路及額部側(cè)腦室入路、側(cè)腦室三角部入路、胼胝體后入路，瘤體在4 cm×4 cm×4 cm左右條件下進行對比分析。結(jié)果：A組預(yù)后明顯優(yōu)于其他入路，瘤體全切率高，術(shù)后反應(yīng)小，腦積水發(fā)生率減低，功能恢復(fù)亦優(yōu)于其他入路（P＜0.05）。結(jié)論：Poppen經(jīng)枕小腦幕入路治療松果體細胞瘤患者預(yù)后明顯優(yōu)于其他入路，值得臨床推廣應(yīng)用。

松果體細胞瘤； 手術(shù)入路； 胼胝體

松果體區(qū)腫物主要以生殖細胞瘤或畸胎瘤為主，松果體細胞瘤較為少見，只占顱內(nèi)腫瘤的2%，包括松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤。因其位置深，臨近丘腦、大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈，第三腦室、中腦頂蓋前區(qū)、中腦導(dǎo)水管、小腦引等重要組織及結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，風險較高。隨著纖維神經(jīng)外科的發(fā)展，松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)開展的也越來越多，成功率也越來越高。手術(shù)入路也較多，松果體細胞瘤的發(fā)病率較低，故臨床真正的松果體細胞瘤很罕見的。年齡分布亦較廣泛，松果體細胞瘤成人居多，松果體母細胞瘤多見于兒童，男女比例基本相同?，F(xiàn)將不同手術(shù)入路治療松果體細胞瘤的術(shù)式歸納總結(jié)，探討其作用差異性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2002年3月-2013年5月經(jīng)臨床病理確診為松果體細胞瘤的30例患者，其中男18例，女12例，男女比例為3：2；年齡8～75歲，平均（38.7±8.9）歲，60歲以上者21例，占70%；3例患者為復(fù)發(fā)患者，占10%；11例患者嗜酒，占36.7%；14例患者有吸煙史，占46.7%。符合以下條件：（1）松果體區(qū)占位，體積在4 cm×4 cm×4 cm大小，邊界清楚，病史在3年以上；（2）青春期及兒童患者存在明顯的性發(fā)育遲滯；（3）不伴有癲癇發(fā)作病史；（4）部分患者伴有意識障礙；（5）MRI表現(xiàn)在T1加權(quán)像呈等信號，也可呈低信號，而在T2加權(quán)像為高信號，矢狀位掃描有助于了解腫瘤的生長方向以及中腦受壓的程度，增強對比亦為均一強化表現(xiàn)[1]。（6）輕度腦積水；（7）研究病例均為術(shù)后2 d～2個月內(nèi)。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為A、B、C、D四組，四組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 A組患者給予Poppen經(jīng)枕小腦幕入路，多采用側(cè)俯臥位，手術(shù)側(cè)在下，有利于術(shù)中充分利用腫瘤的重力作用，使腫瘤隨著邊界的切除而慢慢下垂，暴露充分。可視腫瘤的生長方向靈活運用右側(cè)或左側(cè)枕部馬蹄形皮瓣，皮瓣需跨越橫竇及矢狀竇，但骨瓣需顯露矢狀竇和直竇的邊緣，以便術(shù)中更好地保護矢狀竇及橫竇。當蹄形切開硬膜緩慢牽拉枕葉，當辨認出直竇時，在直竇旁1.5 cm處平行于直竇切開小腦幕。暴露腫瘤，此時術(shù)野內(nèi)可見大腦大靜脈及屬支、大腦內(nèi)靜脈、胼胝體壓部、大腦后動脈。根據(jù)腫瘤的生長方式，確定腫瘤的切除方式，對向后下生長的松果體細胞瘤選取腫瘤基底側(cè)開顱，先處理腫瘤基底，可減少術(shù)中腫瘤出血，使腫瘤質(zhì)地變軟。如腫瘤較大，可切斷下矢狀竇部，并在直竇上方向后切開大腦鐮和對側(cè)小腦幕，處理對側(cè)腫瘤。如腫瘤邊界清楚，予以全切除，否則盡量切除。術(shù)中注意保護靜脈并減少對枕葉的牽拉。造成術(shù)后腦腫脹及顱高壓。如腦壓高可穿刺側(cè)腦室釋放出部分腦脊液降壓。術(shù)畢徹底止血，常規(guī)關(guān)閉顱腔。如遇到腫瘤出血較多，僅做部分切除。

1.2.2 B組 B組給予經(jīng)額部側(cè)腦室入路，根據(jù)手術(shù)前的MRI矢狀位片，在中央溝上前上方5～7 cm之間，作冠狀切口。手術(shù)區(qū)內(nèi)側(cè)骨緣暴露矢狀竇。顯露腦皮質(zhì)，辨認中央前回功能區(qū)無誤，保護大的血管，在中線旁作皮質(zhì)造瘺，長約4 cm，分離腦白質(zhì)，進入腦室額角后，用寬腦壓板輕輕地牽開腦組織，辨認腫瘤，小心切除腫瘤。

1.2.3 C組 C組給予額葉皮質(zhì)、側(cè)腦室三角部入路打開顱骨后手術(shù)均在顯微鏡下操作，于顳中回附近缺少血管的腦溝進入到達側(cè)腦室三角區(qū)。

1.2.4 D組 D組給予胼胝體后入路，高額瓣，內(nèi)側(cè)位于中線，頭皮切口后界位于冠狀縫后1～2 cm，皮瓣翻向前，冠狀縫與矢狀縫交界處鉆第1個孔，向前5 cm中線處鉆第2個孔，對應(yīng)兩孔旁開中線4～5 cm處鉆第3、4個孔；內(nèi)側(cè)暴露矢狀邊緣，弧形剪開硬膜，翻向矢狀竇側(cè)，并用細線懸吊，顯微鏡前傾20°左右，用腦壓板從縱裂牽開右側(cè)半球，向雙外耳道假想連線分離半球；首先找到雙側(cè)胼周動脈，中間乳白色稍發(fā)亮白的是胼胝體。

1.3 評估指標 觀察比較四組術(shù)后的腫瘤全切率、意識障礙恢復(fù)情況、滑車神經(jīng)損傷、大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈損傷、腦積水改善情況及電解質(zhì)紊亂情況，以及四組術(shù)后實驗室指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組術(shù)后一般觀察指標的比較 與B、C、D組比較，A組的腫瘤全切率、意識障礙恢復(fù)情況、滑車神經(jīng)損傷、大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈損傷、腦積水改善情況、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥均較其他組明顯較少。便秘、蘇醒后拒食、消化道出血發(fā)生率均明顯減少，而且癥狀明顯減輕，部分患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作（局灶性癲癇）在給予卡馬西平等抗癲癇藥物控制理想。1例出現(xiàn)腦積水于術(shù)后31 d給予行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后效果良好。部分患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，以高鈉低鉀為主，予以大量白開水及口服氯化鉀緩釋病情可以控制。神經(jīng)損傷1例，術(shù)后6個月恢復(fù)。綜上A組與B、C、D組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組術(shù)后一般指標的比較 例

2.2 四組術(shù)后實驗室指標的比較 由表2可知，A組術(shù)后各實驗室指標均明顯低于其他組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 四組術(shù)后實驗室指標的比較（±s）

表2 四組術(shù)后實驗室指標的比較（±s）

組別 腦脊液蛋白（g/dL） 腦脊液細胞數(shù)（106 g/L） ACTH（pmol/L） 抗利尿激素（ng/L） 血鈉（mmol/L）A組（n=16） 0.20±0.03 8.00±0.98 1.70±1.00 1.20±0.30 138.0±10.50 B組（n=18） 0.35±0.08 15.00±0.20 19.00±2.08 1.90±0.13 158.00±11.30 C組（n=14） 0.42±0.11 10.84±2.98 27.00±15.00 0.80±0.08 142.00±14.50 D組（n=12） 0.38±0.18 35.00±0.68 32.00±0.50 1.40±0.33 148.00±9.20

3 討論

在松果體區(qū)占位的手術(shù)中，手術(shù)入路有多重選擇，但是各種入路都有各自的優(yōu)缺點，隨著纖維神經(jīng)外科的發(fā)展，原來視為禁區(qū)的手術(shù)也慢慢發(fā)展起來，可以充分地利用纖維外科創(chuàng)傷小，充分利用腦內(nèi)的生理腔隙，達到理想的術(shù)野暴露效果[2-3]。Poppen入路也是經(jīng)過多次改良而成為比較經(jīng)典的入路，術(shù)中可充分暴露大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈，也可以充分打開四疊體池，避免血管神經(jīng)的損傷，減少術(shù)野的盲區(qū)[4]。由于術(shù)中對血管神經(jīng)的牽拉較小，術(shù)后的并發(fā)癥也較對比組少，采用Poppen入路時，由于枕極內(nèi)側(cè)和橫竇之間無橋靜脈，另外枕葉橋靜脈很少進人竇匯上方4～6 cm范圍內(nèi)的上矢狀竇，因此枕葉可在不損傷橋靜脈的情況下向上外方牽拉[5]。由于術(shù)中為了減輕顱內(nèi)壓，使腦組織的生理腔隙增大，術(shù)后充分行四疊體池減壓，放出腦脊液，有時術(shù)前放置腦室外引流用以術(shù)中降低顱內(nèi)壓使用，因顱內(nèi)壓下降，術(shù)中少量癌栓通過生理腔隙進入腦室系統(tǒng)，繼發(fā)腦積水[6]。本組病例發(fā)生1例腦積水患者，術(shù)后患者意識障礙進行性加重，于術(shù)后第31天時行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好。Poppen入路下手術(shù)操作血管間隙中基底靜脈外側(cè)間隙最大，為增加此間隙，本組術(shù)中均將小腦幕切開，通過血管間隙在瘤內(nèi)減壓后再切除腫瘤，最后經(jīng)雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈間隙和基底靜脈內(nèi)側(cè)間隙開放三腦室后部。對于體積較大、向側(cè)方生長多的腫瘤，矢狀竇雙側(cè)入路的優(yōu)點為有更大的顯露角度和空間[7-8]。松果體細胞瘤生長緩慢，為WHO分級Ⅰ級，占松果體實質(zhì)腫瘤的14%～60%。6個月復(fù)查頭部強化MRI未見復(fù)發(fā)。松果體細胞瘤目前文獻[9-10]未見有復(fù)發(fā)的報道，但是因為術(shù)中瘤體的殘留及部分瘤組織可能播散到生理腔隙，所以術(shù)后可給予放射治療。由于松果體區(qū)沒有血腦屏障，瘤體MRI檢查可以均勻強化，同時化療藥物也可以很好地殺滅殘留的癌細胞[11-12]。如果是松果體母細胞瘤那就應(yīng)該積極地放化療。本組病例是通過不同手術(shù)入路治療松果體細胞瘤預(yù)后觀察，從術(shù)后并發(fā)癥及化驗室檢查Poppen入路較其他入路存在明顯優(yōu)勢[13]。但是術(shù)前也應(yīng)該做好評估，視瘤體的位置，大小，腫瘤的性質(zhì)，患者一般情況來最終決定選擇哪種手術(shù)入路。

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Comparative Analysis of Different Approaches for the Treatment of Pineal Cell Tumors/

SUN Bao-shan，CHEN Ru-lan，LIU Si-xin.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：057-059

Objective：To compare and analyze through different approaches to cure pineocytoma，to determine the good potential of various kinds of surgical entry.Method：60 Pineocytoma patients were randomly divided into four groups：the group A（n=16），the group B（n=18），the group C（n=14） and the group D（n=12），they were respectively given Poppen pillow into the road，forehead into the lateral ventricle，triangular lateral ventricle into the road and after the corpus callosum approach，tentorium cerebelli tumors at about 4 cm×4 cm×4 cm conditions were compared and analyzed.Result：The group A’s prognosis was better than the other approach，tumors had the high cutting rate，small postoperative reaction，reduced the incidence of hydrocephalus，functional recovery was superior to the other approach（P＜0.05）.Conclusion：Tentorium cerebelli Poppen the pillow into the approach treatment the Pineocytoma patients prognosis is better than the other approach，it is worthy of clinical application.

Pineocytoma； Operative approach； Callosum

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.018

2014-05-03） （本文編輯：歐麗）

①河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北 滄州 061000

孫寶山

First-author’s address：Cangzhou Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine，Cangzhou 061000，China