陳春艷 楊小紅 鄭明康

廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000

孕婦尿碘水平在妊娠晚期的臨床價(jià)值

陳春艷 楊小紅 鄭明康

廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000

目的探討妊娠晚期不同程度尿碘缺乏對(duì)母嬰甲狀腺功能的影響。方法隨機(jī)抽取2011年4月1日～2012年3月31日在珠海市婦幼保健院門診參加圍生期保健的孕婦549名篩查尿碘，根據(jù)尿碘值分為正常組、輕度缺碘組、中度缺碘組和重度缺碘組，檢測(cè)血清促甲狀腺素（TSH）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）水平，觀察孕婦缺碘性甲狀腺功能低下（以下簡(jiǎn)稱“甲低”）的發(fā)生率，隨診其所生新生兒足跟血TSH水平，了解不同程度尿碘缺乏對(duì)新生兒甲狀腺功能的影響。結(jié)果亞臨床型甲低的發(fā)生率為3.10%，臨床型甲低的發(fā)生率為1.09%。正常組、輕度缺碘組、中度缺碘組、重度缺碘組亞臨床型甲低發(fā)生率逐漸增高，分別為0.35%、3.08%、4.17%、15.00%，各組臨床型甲低的發(fā)生率也逐漸增高，分別為0、0.77%、2.78%、5.00%，其中，正常組甲低發(fā)生率與其他三組、輕度缺碘組甲低發(fā)生率與重度缺碘組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），輕度缺碘組與中度缺碘組、中度缺碘組與重度缺碘組甲低發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尿碘缺乏程度與孕婦甲低的發(fā)生率有關(guān)聯(lián)，且呈線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新生兒足跟血TSH篩查陽(yáng)性10例，進(jìn)一步確診無(wú)新生兒先天性甲低。結(jié)論孕婦不同程度尿碘缺乏，使其亞臨床型甲低、臨床型甲低的發(fā)生率增加，增加了新生兒患先天性甲低的風(fēng)險(xiǎn)，因此孕早期應(yīng)檢測(cè)尿碘，異常者建議監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，減少新生兒先天性甲低的發(fā)生。

孕婦；妊娠晚期；尿碘；甲狀腺功能低下

碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的重要原料。妊娠期碘的缺乏可導(dǎo)致母體和胎兒合成甲狀腺素減少，影響胎兒腦部發(fā)育，導(dǎo)致新生兒不同程度的智力障礙。而缺碘對(duì)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的損害一旦發(fā)生就是不可逆的[1]，嚴(yán)重影響人口的素質(zhì)。人食物中的大部分碘（＞90%）通過(guò)腎臟排出，因此尿碘反映人體每日碘的攝入量，是評(píng)估碘營(yíng)養(yǎng)狀況的生物化學(xué)標(biāo)志物[2]。本文通過(guò)檢測(cè)549名妊娠晚期孕婦尿碘含量，探討妊娠晚期不同程度尿碘缺乏對(duì)母嬰甲狀腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2011年4月1日～2012年3月30日來(lái)珠海市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診參加圍生期保健的孕婦549名，年齡23～32歲；孕齡28～36+6周；初產(chǎn)婦300名，經(jīng)產(chǎn)婦249名；孕前正常飲食，既往無(wú)甲狀腺功能異常，無(wú)藥物性補(bǔ)碘，無(wú)近期服用激素史。

1.2 標(biāo)本的采集

①孕婦尿標(biāo)本：正常飲食條件下，收集孕婦晨尿，待測(cè)，標(biāo)本保存一般不超過(guò)1周。②孕婦血標(biāo)本：采集孕婦空腹靜脈血，分離血清置于標(biāo)準(zhǔn)試管，測(cè)定促甲狀腺素（TSH）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）水平。③新生兒血標(biāo)本：新生兒出生72 h后采集足跟血3滴測(cè)量血片中的TSH濃度，若新生兒血片TSH濃度≥9μU/mL，為篩查陽(yáng)性；再采其靜脈血3 mL，檢測(cè)TSH、FT3、FT4水平。

1.3 方法

1.3.1 尿碘檢測(cè)采用碘催化砷鈰反應(yīng)的原理，使用生化分析儀測(cè)定試液的光密度值，其與碘含量成定量關(guān)系，采用標(biāo)準(zhǔn)曲線法計(jì)算尿碘濃度，尿碘水平以μg/L為單位。

1.3.2 甲狀腺功能檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析ECLIA試劑盒，測(cè)定血清中甲狀腺功能3項(xiàng)（TSH、FT3、FT4）水平。新生兒足跟血使用熒光免疫分析儀測(cè)定TSH值，DELFIA新生兒hTSH試劑盒分析靈敏度為2μU/mL全血。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 尿碘值尿碘正常值為150～300μg/L，本文根據(jù)尿碘值分為正常組、輕度缺碘組（100μg/L≤尿碘＜150μg/L）、中度缺碘組（50μg/L≤尿碘＜100μg/L）和重度缺碘組（尿碘＜50μg/L）。

1.4.2 甲狀腺功能參考值TSH為0.27～4.20μU/mL，F(xiàn)T3為2.0～4.4 pg/mL，F(xiàn)T4為0.93～1.70 ng/mL。新生兒足跟血篩查切割值為9μU/mL，如TSH≥9μU/mL，則進(jìn)一步檢測(cè)新生兒靜脈血TSH、FT3、FT4水平。

1.4.3 甲狀腺功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①亞臨床型甲狀腺功能低下（以下簡(jiǎn)稱“甲低”）：血清TSH水平高于正常妊娠期參考范圍上限，F(xiàn)T4水平在正常范圍內(nèi)。②臨床型甲低：血清TSH水平高于正常妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4下降；或TSH≥10μU/mL（即10mU/L），無(wú)論FT4是否降低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組亞臨床型、臨床型甲低發(fā)生率比較

549名孕婦亞臨床型甲低發(fā)生率為3.10%，臨床型甲低發(fā)生率為1.09%。正常組、輕度缺碘組、中度缺碘組、重度缺碘組亞臨床型甲低、臨床型甲低發(fā)生率均逐漸增高，其中，正常組甲低發(fā)生率與其他三組、輕度缺碘組甲低發(fā)生率與重度缺碘組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；輕度缺碘組與中度缺碘組、中度缺碘組與重度缺碘組甲低發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尿碘缺乏程度與孕婦甲低的發(fā)生率有關(guān)聯(lián)，且呈線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組亞臨床型、臨床型甲狀腺功能低下發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 孕婦尿碘水平對(duì)新生兒先天性甲低的影響

549名新生兒足跟血TSH篩查陰性539名，陽(yáng)性10名，抽取其靜脈血進(jìn)一步確診，未發(fā)現(xiàn)新生兒先天性甲低。見(jiàn)表2。

表2 各組新生兒足跟血促甲狀腺素篩查情況[n（%）]

3 討論

3.1 孕期碘代謝

人體內(nèi)的碘來(lái)源于食物、甲狀腺激素分解代謝及脫碘后的碘化甲狀腺原氨酸，體內(nèi)儲(chǔ)存量有限。維持碘的動(dòng)態(tài)平衡主要與兩個(gè)器官有關(guān)：甲狀腺及腎臟。孕期母體血容量增加，腎小球?yàn)V過(guò)能力增強(qiáng)，導(dǎo)致碘清除增加，造成碘丟失，稱為“碘饑餓”[4]。這種被迫失碘在孕中期加重，因?yàn)槟阁w無(wú)機(jī)碘的一部分用于胎兒-胎盤合成，保證胎兒發(fā)育所需的甲狀腺素，消耗母體更多的碘。另外，臨界狀態(tài)的碘營(yíng)養(yǎng)狀況導(dǎo)致甲狀腺刺激物慢性增加，繼發(fā)攝碘量減少。因此妊娠造成母體相對(duì)碘缺乏狀態(tài)[1]。

3.2 孕婦尿碘缺乏與亞臨床型甲低及臨床型甲低的關(guān)系

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)妊娠期臨床甲低發(fā)病率是0.3%～0.5%，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率是1%，亞臨床型甲低發(fā)病率則較高，為2.5%[5-6]。本文臨床型甲低發(fā)病率為1.09%，亞臨床型甲低發(fā)病率為3.10%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。分析原因：妊娠使孕婦的下丘腦-甲狀腺軸系統(tǒng)處于一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)在孕婦妊娠中期開(kāi)始，由于基礎(chǔ)代謝率的增加，使甲狀腺激素的消耗增加。此外，胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)碘元素的需求增多，妊娠期孕婦碘缺乏使甲狀腺功能變化，造成甲狀腺激素合成不足，血清游離甲狀腺激素水平下降，負(fù)反饋引起垂體分泌TSH增多，甚至出現(xiàn)游離甲狀腺素（FT3、FT4）降低，并一直延續(xù)到妊娠晚期[7]。本文正常組甲低發(fā)生率與其他三組、輕度缺碘組甲低發(fā)生率與重度缺碘組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明尿碘缺乏影響妊娠晚期孕婦甲狀腺功能。妊娠晚期孕婦尿碘缺乏程度越重，其亞臨床型甲低及臨床型甲低發(fā)生率越高，呈線性關(guān)系。妊娠期存在輕度碘缺乏時(shí)，孕婦出現(xiàn)血清TSH水平升高，促進(jìn)T3分泌，甲狀腺素水平正常或稍偏低[8]。隨碘缺乏的程度加重，TSH水平升高更加明顯，T3和甲狀腺素水平呈下降趨勢(shì)。缺碘程度加重時(shí)，T3、T4呈下降趨勢(shì)，降幅與缺碘程度相關(guān)，尿碘水平越低，其甲狀腺功能低下發(fā)生率越高。本研究顯示，輕度缺碘組與中度缺碘組、中度缺碘組與重度缺碘組甲低發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能為本文樣本量少導(dǎo)致結(jié)果偏倚。妊娠前及妊娠期碘攝入充足的婦女甲狀腺內(nèi)碘儲(chǔ)備足夠，可較好地適應(yīng)妊娠期碘需要量的增加。但輕度到中度缺碘女性，機(jī)體碘儲(chǔ)備也隨妊娠進(jìn)展而逐漸減少，因此需增加妊娠期碘攝入量[8]，減少孕婦甲低的發(fā)生。

3.3 孕婦尿碘缺乏對(duì)新生兒甲狀腺功能的影響

新生兒TSH水平被認(rèn)為是評(píng)價(jià)人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況的最靈敏和可靠的指標(biāo)。整個(gè)妊娠期胎兒合成甲狀腺激素所需的原料碘全部由母體供給。孕婦缺碘性甲低，會(huì)造成胎兒甲狀腺激素供應(yīng)不足和合成減少，由于胎兒內(nèi)碘儲(chǔ)備少，甲狀腺系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對(duì)于缺碘較母體敏感，母體相對(duì)或絕對(duì)缺碘時(shí)，胎盤在與吸碘率代償性增加的母體甲狀腺競(jìng)爭(zhēng)攝碘中處于劣勢(shì)[9-10]，導(dǎo)致甲狀腺素合成減少，反饋引起新生兒TSH增高，從而進(jìn)一步影響胎兒腦發(fā)育。新生兒先天性甲低發(fā)生率無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道低于0.1%[11-12]。由于本文樣本量小，無(wú)新生兒先天性甲低確診病例；但從新生兒足跟血篩查陽(yáng)性情況分析，孕婦妊娠晚期尿碘缺乏程度越重，對(duì)新生兒TSH水平影響可能更明顯，因此，需重視尿碘缺乏對(duì)新生兒甲狀腺功能的影響，避免新生兒甲低發(fā)生。

總之，碘營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)孕婦及新生兒的甲狀腺影響重大，提高并保證孕婦妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)水平是胎兒和新生兒免受碘缺乏危害最有效的途徑。尿碘是反映碘攝入水平的良好指標(biāo)，尿碘檢測(cè)可以作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)檢查項(xiàng)目，且從孕早期開(kāi)始篩查為宜。為加強(qiáng)圍生期保健，我院已將妊娠期尿碘檢測(cè)列為產(chǎn)前檢查的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，并對(duì)妊娠期婦女及其家屬進(jìn)行宣傳教育，及早發(fā)現(xiàn)孕婦碘缺乏進(jìn)而采取補(bǔ)救治療措施，減少甲低弱智兒的出生，提高人口素質(zhì)。

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Clinical value of urinary iodine level in the third trimester of pregnancy

CHEN Chunyan YANG Xiaohong ZHENG Mingkang
Maternal and Children Health Hospital of Zhuhai City,Guangdong Province,Zhuhai 519000,China

Objective To investigate the influence of urine iodine-deficiency with varying degree on thyroid function in the third trimester of pregnancy of pregnant woman and neonate.M ethods 549 pregnant women in Outpatient Service, Maternal and Children Health Hospital of Zhuhai City were selected tomeasure urinary iodine from April 1,2011 to March 31,2012.According to urinary iodine,they were divided into 4 groups:normal,mild iodine deficiency,moderate iodine deficiency and severe iodine deficiency groups.The levels of serum free triiodothyronine(FT3),free thyroxine (FT4)and thyroid-stimulating(TSH)were detected.The incidence of iodine-deficiency hypothyroidism were observed. And their neonates'heel blood TSH levels were analyzed too,to explore the influence of urine iodine-deficiency with varying degree on neonates'thyroid function.Results The incidence of hypothyroidism and subclinical hypothyroidism was 1.09%and 3.10%.The incidence of subclinical hypothyroidism and hypothyroidism were gradually increased in normal,mild iodine deficiency,moderate iodine deficiency and severe iodine deficiency groups,the incidence of subclinical hypothyroidism were 0.35%,3.08%,4.17%,15.00%respectively,and the incidence of hypothyroidism were 0, 0.77%,2.78%,5.00%respectively.There were statistically significant differences in the rates of hypothyroidism between normal group and iodine-deficiency groups(P＜0.05);mild iodine deficiency group and severe iodine deficiency group(P＜0.05).There were no statistically significant differences between themild iodine deficiency group and moderate iodine deficiency group,moderate iodine deficiency group and severe iodine deficiency group(P＞0.05).A linear relationship between the urine iodine-deficiency and hypothyroidism of pregnantwoman was found(P＜0.05).10 cases of neonates'heel blood screening were positive,but there was no congenital hypothyroidism case beyond further diagnosis.Conclusion The incidence of hypothyroidism and subclinical hypothyroidism increased with urine iodine deficiency.Urinary iodine will bemeasured in early pregnancy.It suggests that pregnantwomen should monitor the thyroid functions,in order to reduce neonatal hypothyroidism.

Pregnantwomen;The third trimester of pregnancy;Urine iodine;Hypothyroidism

R581.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0084-03

2014-01-26本文編輯：程銘）