文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

新醫(yī)改要盡快解決三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)“龍頭”建設(shè)問題
——訪全國政協(xié)委員、寧夏醫(yī)科大學(xué)副校長戴秀英教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

新醫(yī)改實施四年多來，基層群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性顯著提高。但是，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，體制性、結(jié)構(gòu)性矛盾不斷凸顯，尤其是貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)存在的現(xiàn)實問題，顯得尤為突出。在今年的全國“兩會”上，來自西部地區(qū)寧夏的戴秀英委員在接受本刊“兩會”特派記者采訪時，便深入剖析了上述問題，并提出了諸多具有可行性的對策……

連續(xù)擔(dān)任第十屆、第十一屆、第十二屆全國政協(xié)委員的戴秀英教授，不僅是寧夏醫(yī)科大學(xué)的副校長，還是一位醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授、主任醫(yī)師和研究生導(dǎo)師，從事醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研研究30余年，從事醫(yī)院和高校管理工作20年，因此，在歷年的全國“兩會”上，她最為關(guān)注的，就是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的風(fēng)云變幻。每年在全國“兩會”上的提案、建議以及兩會發(fā)言中，也大多和這一領(lǐng)域的問題密切相關(guān)。

在今年的全國“兩會”上，戴秀英教授帶來的6件提案中，上至如何完善新醫(yī)改的大政方針、如何落實男女平等的基本國策的建議，下至社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)邊緣和提高我國貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生建設(shè)項目補助標(biāo)準，記者從中窺見的，是一位老政協(xié)委員心系國計民生，為實現(xiàn)“中國夢”建言獻策的赤誠之心。

在政協(xié)委員的駐地——北京會議中心，本刊記者圍繞上述問題，對戴秀英委員做了獨家專訪……

醫(yī)改“深水區(qū)”的三大矛盾

我國實施新醫(yī)改，其近期目標(biāo)是“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’”；長遠目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。但戴秀英委員經(jīng)過長期深入的調(diào)研認為，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，體制性、結(jié)構(gòu)性矛盾不斷凸顯，目前存在突出的矛盾和問題，集中在三方面——

戴秀英委員出席全國“兩會”

“首先是財政補償機制不完善與基層醫(yī)療機構(gòu)堅持公益性之間存在矛盾。其次是基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力薄弱與實現(xiàn)分級診療之間存在矛盾。再就是醫(yī)改政策的密集出臺與政策在地方的落實不到位之間存在矛盾。”戴秀英委員坦陳，“根據(jù)新醫(yī)改‘?；尽娀鶎?、建機制’的根本要求，我在今年的全國‘兩會’上提出了3條針對性的建議：首先國家要盡快建立對縣級公立醫(yī)院的財政補償機制，并加大對西部貧困地區(qū)的傾斜力度?？h級醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的‘網(wǎng)絡(luò)龍頭’，在三級醫(yī)療機構(gòu)中具有承上啟下的核心地位，發(fā)揮好縣級醫(yī)療機構(gòu)的作用，對緩解當(dāng)前三級醫(yī)療機構(gòu)‘人滿為患、一床難求’的困難具有重要意義。國家要盡快建立縣級公立醫(yī)院財政補償機制。一是對縣級醫(yī)療機構(gòu)人員基本工資足額預(yù)算，對編外人員的基本工資給予一定比例的補助。二是支持縣級公立醫(yī)院化解債務(wù)。三是研究制定縣級醫(yī)院取消藥品加成后的補償政策，建議參照目前對基層醫(yī)療機構(gòu)及村衛(wèi)生室的補償辦法，建立對縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后的補償機制，真正切斷‘以藥補醫(yī)’的利益鏈條。四是加大對縣級醫(yī)院基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備和信息化建設(shè)等能力建設(shè)的投入，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為，建立公立醫(yī)院維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制?！?/p>

戴秀英委員接著說，同時，國家還應(yīng)該盡快制定引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的差別化政策。當(dāng)前，基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇偏低、職稱評定受所在醫(yī)療機構(gòu)職稱職數(shù)的影響，同班同學(xué)畢業(yè)后分別到不同級別的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，若干年后在工資待遇、職稱評定上差距很大，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不可以評定高級職稱的規(guī)定，影響了醫(yī)學(xué)院校高校畢業(yè)生到基層執(zhí)業(yè)的積極性。為此，建議國家制定相關(guān)政策，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)學(xué)院校高校畢業(yè)生到基層就業(yè)，并扎根基層，有效提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，真正實現(xiàn)分級診療模式。

另外，國家還需要采取剛性措施，增強地方各級政府對醫(yī)改政策的執(zhí)行力。加大各級政府推動醫(yī)改的力度，進一步加強醫(yī)改問責(zé)，改善對醫(yī)改的督導(dǎo)和監(jiān)測，增強醫(yī)改的執(zhí)行力，確保醫(yī)改不走樣。

我國貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)亟待加強

在采訪中，戴秀英委員認為：“在我國三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為廣大農(nóng)村居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等綜合性衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是農(nóng)民看病最方便最經(jīng)濟的地方。其在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中的‘龍頭’地位和中心地位，是其他衛(wèi)生機構(gòu)無法取代的。”

據(jù)戴秀英委員了解，我國現(xiàn)有2800個縣中有1/5屬于貧困縣，貧困人口1.28億。貧困地區(qū)農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題比其他地區(qū)更為突出，“因病致貧、返貧”現(xiàn)象十分普遍。在新醫(yī)改進程中，貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨許多繞不開的難題需要破解。

戴秀英委員在基層調(diào)研

戴秀英委員經(jīng)過深入調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，這些“亟需破解”的問題主要體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療設(shè)備簡陋陳舊。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至今沒有配備適應(yīng)醫(yī)療需求的設(shè)備或者設(shè)備陳舊，貧困地區(qū)這類現(xiàn)象更為嚴重。比如寧夏回族自治區(qū)西吉縣全縣53萬人口，共有25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；但全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備缺乏，有三分之一沒有配置X光機，三分之二沒有B超和心電圖，有50%需要整修及擴建；而且醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境差，大多數(shù)衛(wèi)生院都僅僅只擁有開展常規(guī)檢驗的儀器,缺乏急診急救和一些簡單手術(shù)必備的設(shè)備，多數(shù)病房條件簡陋,多家衛(wèi)生院至今還有危房。貧困地區(qū)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)狀況與全國總體平均水平存在較大的差距。

對此，戴秀英委員感慨地說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量不足、簡陋陳舊,難以滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。迫使其放棄治療或去更高一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。不合理的病人流向，如同‘名醫(yī)看小病，大馬拉小車’，浪費了寶貴的醫(yī)療資源，加重了農(nóng)民的就醫(yī)負擔(dān)……”

戴秀英委員調(diào)研到的第二個問題是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員隊伍整體素質(zhì)低，人員嚴重匱乏。學(xué)歷低、職稱低、業(yè)務(wù)技術(shù)水平低，醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮，以前能開展的手術(shù)如接生、闌尾炎、疝氣、腸梗阻等都停下來了；日門診量平均每天20人次，有三分之二的床位閑置，手術(shù)室長期空閑，醫(yī)療服務(wù)水平下降。鄉(xiāng)醫(yī)工資待遇低，晉升難，工作環(huán)境差，條件艱苦，80%的人員不安心工作，人才外流非常嚴重，崗位缺人現(xiàn)象非常普遍。業(yè)務(wù)骨干和患者都流向大醫(yī)院。人才匱乏嚴重制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，致使農(nóng)民“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的新醫(yī)改就醫(yī)格局面臨困境。

戴秀英委員針對上述困境提出了六點建議——

一要加大對我國貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金投入，對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置和穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)重點投入，切實提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力。確保到2015年實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標(biāo)率達到95%以上的目標(biāo)，“使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠真正的成為老百姓看病、就醫(yī)的首選?！?/p>

二要全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力。國家衛(wèi)計委要聯(lián)合相關(guān)部委盡快出臺“進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的意見”，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本診療范圍，鼓勵有條件和能力的醫(yī)院在上級醫(yī)院指導(dǎo)下開展一、二級手術(shù)，為農(nóng)民全面提供與其定位相適應(yīng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，規(guī)范和引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層首診制，推動建立有序的分診診療體系，上下聯(lián)動，落實雙向轉(zhuǎn)診，切實承擔(dān)起農(nóng)村常見病、多發(fā)病的門急診、住院服務(wù)，有效分擔(dān)大醫(yī)院的就診壓力。

三要用好的制度把鄉(xiāng)村醫(yī)生留在基層。貫徹落實2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，加強對各省市全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用、激勵和保障工作的監(jiān)督、檢查和管理，確保2015年為基層培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生的目標(biāo)；提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員待遇，建立引進短缺專業(yè)人才綠色通道，實行“先聘后進”制度，制定優(yōu)惠政策，加強培訓(xùn)、職稱晉升、增加收入等，吸引大學(xué)本科、中級職稱以上人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用各種激勵機制讓他們“引得進、用得上、留得下”，成為本土人民的健康守門人。

四要認真貫徹2013年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》精神，確保老百姓在基層醫(yī)院看病的基本用藥品種齊全，配送及時，常見病、慢性病用藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都能買到，保障基層醫(yī)務(wù)人員正?？床∮盟?，讓百姓少掏腰包得實惠，讓基層醫(yī)院留住病人。建立從中央到地方，基層醫(yī)院、中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)共同參與的投訴、通報、整改監(jiān)督機制，從根本上緩解“看病難、看病貴”的矛盾。

五要推動縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)的縱向合作機制，大力營造縣級醫(yī)療機構(gòu)的人才、技術(shù)、設(shè)備、管理向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動的良好氛圍?？h級醫(yī)院可選派業(yè)務(wù)骨干去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干可上掛縣級醫(yī)院，落實專家定期坐診，實施傳、幫、帶工作任務(wù)，強化對口幫扶的針對性、時效性。鼓勵縣級醫(yī)院退休醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。

六要盡快優(yōu)先改善貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作、生活環(huán)境，解決住宿、衛(wèi)生廁所、取暖等難題。

“幫助這一龐大的貧困群體任務(wù)艱巨，對實現(xiàn)黨的十八大提出的2020年全面建成小康社會意義十分重大。”戴秀英委員強調(diào)說。

要保障國家政策性待遇兌現(xiàn)到位

在采訪中，戴秀英委員說：“事實上，黨中央、國務(wù)院一直高度重視貧困地區(qū)發(fā)展，中央財政也在不斷加大投入力度，2012年中央財政用于農(nóng)村貧困地區(qū)使貧困農(nóng)民直接受益的綜合扶貧投入2996億元，比上年增長31.9%。2013年11月，國務(wù)院醫(yī)改辦在關(guān)于全國基層醫(yī)改政策落實情況督查工作的通報中提出，各地要進一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，并向貧困地區(qū)和老區(qū)傾斜。但不可否認的是，在新醫(yī)改進程中，貧困縣在實施基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)項目中，仍存在著突出的困難和問題?！?/p>

戴秀英委員還認為：“國家有關(guān)部委在編制建設(shè)規(guī)劃時，明確了項目建設(shè)的指導(dǎo)原則、建設(shè)標(biāo)準、支持范圍和補助標(biāo)準，同時要求納入國家衛(wèi)生事業(yè)類建設(shè)規(guī)劃的項目，所需投資由中央專項資金和地方配套資金共同安排，原則上地方配套資金以省級財政為主，且在醫(yī)改期間不允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負債建設(shè)。這些‘頂層設(shè)計’對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系項目建設(shè)起到了重要的指導(dǎo)作用。但在項目實施過程中，也存在著一些突出的問題，一是補助標(biāo)準普遍偏低。例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其周轉(zhuǎn)宿舍，每平方米補助1500元，實際建設(shè)中，每平方米則需要2500元；村衛(wèi)生室每所補助四五萬元，實際建設(shè)中，每所標(biāo)準化村衛(wèi)生室需7萬元，資金缺口兩三萬元；二是地方財政收入低，項目配套資金落實困難。例如縣級醫(yī)院建設(shè)項目，地方配套資金比例高、壓力大，大多轉(zhuǎn)嫁單位落實，導(dǎo)致縣級醫(yī)院負債建設(shè)?！?/p>

戴秀英教授繼續(xù)說：“2012年9月，原衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布《縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行研究報告》，顯示縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率為36.7%，為有資產(chǎn)負債數(shù)據(jù)以來的最高值，長期債務(wù)規(guī)模達到658.5億元，其中基本建設(shè)和設(shè)備負債率占73%。建設(shè)項目資金缺口較大，嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，致使國家許多政策性待遇無法在貧困地區(qū)兌現(xiàn)到位?！?/p>

鑒于上述因素，戴秀英委員建議：“要保障國家諸多政策性待遇在貧困地區(qū)兌現(xiàn)到位，首先中央財政要切實貫徹落實十八屆三中全會提出的要求，盡快完善一般性轉(zhuǎn)移支付增長機制，重點增加貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)項目轉(zhuǎn)移支付力度，支持貧困地區(qū)加快推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐。其次，建議國家有關(guān)部門考慮貧困地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達、財力困難的實際，參照義務(wù)教育項目，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目中央投資補助標(biāo)準，取消地方配套資金，提供充足的資金保障?！?/p>

戴秀英委員最后說：“只有這樣，才能使貧困地區(qū)集中財力，在醫(yī)療保障提標(biāo)擴面、改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強人才培養(yǎng)等方面，進一步做好工作，早日解決貧困地區(qū)人民群眾‘看病難、看病貴’問題……”

專家簡介

戴秀英，女，第十屆、第十一屆、第十二屆全國政協(xié)委員；現(xiàn)任中國農(nóng)工民主黨寧夏主委，寧夏醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；系中國農(nóng)工民主黨中央委員，寧夏心理衛(wèi)生協(xié)會理事長，中國科協(xié)七大代表，中國心理衛(wèi)生協(xié)會理事，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)會常務(wù)委員。1998年享受國務(wù)院政府特殊津貼。是國家級心理學(xué)科帶頭人。主編專著14部，發(fā)表論文70余篇，承擔(dān)國家和省部級科研項目7項，獲省部級科學(xué)技術(shù)進步獎8項。曾獲“全國建設(shè)小康社會作出突出貢獻先進個人”等多種榮譽稱號。