梁 穎

陜西省友誼醫(yī)院，陜西西安710068

集束化護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析中的應(yīng)用效果

梁 穎

陜西省友誼醫(yī)院，陜西西安710068

目的探討集束化護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析中的應(yīng)用效果。方法選擇陜西省友誼醫(yī)院2012年1月～2013年1月進(jìn)行維持性血液透析患者100例臨床資料，依據(jù)護(hù)理措施不同分為常規(guī)護(hù)理組50例和集束化護(hù)理組50例。觀察兩組維持性血液透析患者血液透析依從性、生活習(xí)慣依從性、飲食依從性和運(yùn)動(dòng)依從性情況，觀察兩組維持性血液透析患者透析前血壓、透析過程中血壓、透析前血鈉濃度、透析后血鈉濃度、透析前體溫、透析過程中體溫情況。結(jié)果兩組患者透析前血壓、透析前血鈉濃度、透析后血鈉濃度、透析前體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；集束化護(hù)理組血液透析依從性、生活習(xí)慣依從性、飲食依從性和運(yùn)動(dòng)依從性均高于常規(guī)護(hù)理組，集束化護(hù)理組透析過程中血壓、透析過程中體溫均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論集束化護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析中的應(yīng)用后可以明顯提高患者治療依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

集束化；護(hù)理干預(yù)；維持性血液透析

隨著慢性腎功能衰竭的病例增多，維持性血液透析對(duì)于患者的應(yīng)用也呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)[1-2]。維持性血液透析屬于臨床治療終末期腎功能衰竭常用的方法，資料顯示，有80%以上的尿毒癥患者依靠血液透析來維持生命[3-4]。維持性血液透析患者常在門診進(jìn)行治療，因此加強(qiáng)血液透析患者透析中和透析間期的護(hù)理顯得尤為重要。本研究通過對(duì)維持性血液透析患者臨床資料進(jìn)行探討，擬分析維持性血液透析患者有效的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陜西省友誼醫(yī)院2012年1月～2013年1月進(jìn)行維持性血液透析患者100例的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行臨床分組，常規(guī)護(hù)理組50例，男29例，女21例，年齡25～70歲，平均（56.5± 7.0）歲；原發(fā)病疾?。郝阅I小球腎炎32例，糖尿病腎病13例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化4例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例；透析時(shí)間4～204個(gè)月，平均（40.5± 20.6）個(gè)月。集束化護(hù)理組50例，男31例，女19例，年齡28～68歲，平均（57.9±6.5）歲；原發(fā)病疾?。郝阅I小球腎炎28例，糖尿病腎病12例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化7例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例；透析時(shí)間4～203個(gè)月，平均（42.8±19.7）個(gè)月。兩組患者每周進(jìn)行血液透析2～3次，每次4 h，每次透析結(jié)束首先用等滲鹽水200～300 m L對(duì)導(dǎo)管和動(dòng)靜脈管腔進(jìn)行沖洗，然后通過6250 U/mL肝素鹽水針按照導(dǎo)管標(biāo)稱的管腔容量進(jìn)行正壓封管。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組維持性血液透析患者的一般資料比較（±s）

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1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組。采用維持性血液透析患者的常規(guī)性護(hù)理措施，主要包括生命體征的監(jiān)測(cè)、穿刺的常規(guī)性護(hù)理及口頭上的健康教育等措施。

1.2.2 集束化護(hù)理組。主要在常規(guī)性護(hù)理措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理措施，主要包括：①加強(qiáng)殘余腎功能保護(hù)：首先是遵醫(yī)囑的情況下，幫助患者積極治療原發(fā)病，有效控制血糖、血脂水平；通過告知患者按時(shí)進(jìn)行血液透析治療，保證規(guī)律的治療，對(duì)于體內(nèi)中分子、大分子的毒素及時(shí)清理，減少蓄積，降低對(duì)于殘余腎功能的負(fù)擔(dān)；有效的對(duì)高血壓進(jìn)行控制，預(yù)防低血壓的發(fā)生，因血壓大范圍的變化可對(duì)腎臟的血流灌注水平造成不良的影響，可能引起腎組織缺血、缺氧，進(jìn)而降低殘余腎功能的水平。②加強(qiáng)心理疏導(dǎo)：維持性血液透析患者心理上往往有多種不良的情緒，影響臨床治療，嚴(yán)重的負(fù)性情緒還會(huì)促使患者排斥治療，甚至有自殺的念頭。通過有效的、針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，改善了患者的不良情緒，提高了治療依從性。③加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員向患者和家屬耐心進(jìn)行飲食指導(dǎo)，向患者發(fā)放常用的食物營(yíng)養(yǎng)成分手冊(cè)，促進(jìn)其了解常用食物的營(yíng)養(yǎng)成分，膳食攝入量，向患者耐心介紹提高食欲方法，同時(shí)減少對(duì)于營(yíng)養(yǎng)成分的破壞。④在家或不在醫(yī)院透析期間運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：主要是以步行、體操等低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，心率以不超過110次/min為宜，減少活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性。運(yùn)動(dòng)過程中注意對(duì)血壓監(jiān)測(cè)，防止不良反應(yīng)和過度疲勞的發(fā)生。⑤預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防導(dǎo)管凝血：護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，觀察導(dǎo)管凝血情況。如果出現(xiàn)血栓可以通過5萬～15萬U尿激酶聯(lián)合3～5mL的生理鹽水注入，保留20min左右，對(duì)溶解的血塊進(jìn)行回抽。如果首次溶解血塊無效，可以酌量增加尿激酶的劑量，通過微量泵逐步緩慢推入?；爻闀r(shí)注意力度均勻緩慢，防止栓子發(fā)生脫落造成栓塞。預(yù)防感染：護(hù)理人員在血液透析過程中注意嚴(yán)格的執(zhí)行無菌操作，每次透析前后進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。防止出血：門診透析最常用的血管通路是自體動(dòng)靜脈瘺，很容易出現(xiàn)出血和血腫，如果在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)不順利，護(hù)理人員一方面注意探尋穿刺通路，一方面要了解患者的病史，判定患者是否有出血傾向，防止造成患者的大出血。如果發(fā)生出血，進(jìn)行徹底的壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組維持性血液透析患者治療依從性變化情況。主要采取問卷調(diào)查的形式，血液透析依從性、生活習(xí)慣依從性、飲食依從性進(jìn)行、運(yùn)動(dòng)依從性問卷調(diào)查，每張問卷總分100分，≥80分為依從，＜80分為不依從。血液透析依從性：主要包括兩組血液透析患者血液透析經(jīng)歷、血液透析重視程度、心理變化等狀況；生活習(xí)慣依從性：主要是兩組血液透析患者不良睡眠習(xí)慣、不良嗜好如吸煙等不良生活習(xí)慣的摒棄狀況。飲食依從性：主要包括兩組血液透析患者食用高能量、高蛋白食物，提高機(jī)體抵抗力情況。運(yùn)動(dòng)依從性：主要是針對(duì)患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)態(tài)度、可做運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和規(guī)律情況進(jìn)行評(píng)分[5-6]。

1.3.2 觀察兩組血液透析患者透析前血壓、透析過程中血壓、透析前血鈉濃度、透析后血鈉濃度、透析前體溫、透析過程中體溫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性變化情況比較

集束化護(hù)理組血液透析依從性、生活習(xí)慣依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性均高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.20、16.58、10.53、2.04，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組血壓、血鈉濃度、體溫情況比較

兩組患者透析前血壓、透析前血鈉濃度、透析后血鈉濃度、透析前體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；集束化護(hù)理組透析過程中血壓、透析過程中體溫均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組維持性血液透析患者治療依從性變化情況[n（%）]

表3 兩組血壓、血鈉濃度、體溫情況比較（±s）

表3 兩組血壓、血鈉濃度、體溫情況比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)透析前血壓（mm Hg）透析過程中血壓（mm Hg）透析前血鈉濃度（mmol/L）透析后血鈉濃度（mmol/L）透析前體溫（℃）透析過程中體溫（℃）常規(guī)護(hù)理組集束化護(hù)理組t值P值50 50 141±11/78±8 138±10/77±7 1.43/0.67＞0.05/＞0.05 81±7/55±6 104±6/66±5 17.64/9.96＜0.05/＜0.05 143±6 142±7 0.77＞0.05 134±5 135±6 0.91＞0.05 36.6±0.5 36.7±0.6 0.91＞0.05 36.8±0.3 36.3±0.2 9.81＜0.05

3 討論

隨著腎臟疾病的不斷發(fā)展，腎功能的衰退越發(fā)明顯，血液透析治療成為腎臟的主要替代療法[7-8]。維持性血液透析在延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)對(duì)于患者臨床護(hù)理質(zhì)量的觀察也隨之增加[9-10]。有效的護(hù)理措施不僅僅局限于基礎(chǔ)性的常規(guī)護(hù)理措施，其還包括健康教育、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防等一系列措施?？梢愿纳苹颊叩呢?fù)性心理，提高治療接納程度，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高透析效率[11-12]。集束化護(hù)理概念指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[13-14]。集束化護(hù)理措施在血液透析患者應(yīng)用，主要是針對(duì)維持性血液透析患者，制訂有針對(duì)性的護(hù)理支持，進(jìn)而提高臨床護(hù)理質(zhì)量[15-16]。集束化護(hù)理措施強(qiáng)調(diào)在臨床工作過程中針對(duì)性的為血液透析患者選擇持續(xù)性的、嚴(yán)格性的集束化干預(yù)策略[17-18]。殘余腎功能主要是指進(jìn)行透析患者腎組織損傷之后殘存的腎單位具有一定的濾過、重吸收和內(nèi)分泌等功能。維持性血液透析患者往往在透析過程中，其殘余的腎功能逐漸的消失，直到最后完全喪失[19-20]。殘余的腎功能雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如腎功能未損傷時(shí)，但是其對(duì)于維持性血液透析患者也是非常重要的，殘余腎功能的存在對(duì)于血液透析效果提高、透析的充分性、降低并發(fā)癥等均具有重要的臨床意義[21-22]。護(hù)理人員要注意幫助患者積極的保護(hù)殘余腎功能，殘余腎功能對(duì)于容量負(fù)荷有一定的緩沖作用，可以有效地降低患者的容量負(fù)荷，減少容量依賴性高血壓的發(fā)生，另外殘余腎功能還可以有效地清除大分子、中分子毒素，明顯地減弱血漿中收縮血管物質(zhì)的升壓作用，對(duì)腎素依賴性高血壓發(fā)生形成拮抗，從而降低高血壓發(fā)生[23]。維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10%～51%，不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，甚至增加了并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險(xiǎn)性。血液透析患者要遵循高熱量、高蛋白、低鈉低鉀、低磷，少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)食。每天飲水量保證是前1 d尿量加500 m L水，透析過程中，干體重5%左右為體重增長(zhǎng)幅度。鈉的攝入為1～2 g/d，鉀的攝入為1.3～1.5 g/d，對(duì)鈣劑和維生素D進(jìn)行補(bǔ)充，食用富含維生素B、維生素C、葉酸和微量元素的食物，注意根據(jù)透析效果對(duì)飲食方案進(jìn)行修正。維持性血液透析患者往往有不同程度的心理負(fù)性情緒主要可以分為以下幾種：①悲觀厭世：患者由于對(duì)生存渴望，但是又對(duì)病情帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)過度擔(dān)心，同時(shí)飲食上有嚴(yán)格的限制，促使患者可能有悲觀厭世的情緒，甚至可能有自殺的想法。護(hù)理人員要通過和患者交談，耐心地講解維持性血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，教會(huì)作者正確看待病情，了解生命的意義?；颊咦陨碓诩彝ブ兴缪莸慕巧菬o人可以替代的，告知患者要珍惜生命，配合血液透析治療才可以延長(zhǎng)生命。加強(qiáng)護(hù)理巡視，一旦發(fā)現(xiàn)異常變化，立即聯(lián)系家屬和醫(yī)生。②恐懼害怕：患者由于對(duì)血液透析不了解，對(duì)透析治療有恐懼的心理，往往害怕穿刺、害怕感染、害怕失血、害怕感染甚至于害怕失去生命。護(hù)理人員要通過微笑服務(wù)，態(tài)度和藹，嫻熟的臨床護(hù)理操作技術(shù)，尤其是熟練的穿刺技術(shù)會(huì)贏得患者對(duì)臨床護(hù)理工作的好感和信任感。同時(shí)通過和患者以聊天的形式，講解透析穿刺的過程中常見的問題，對(duì)穿刺部位的保護(hù)知識(shí)等，促使患者緩解恐懼情緒，提高其對(duì)治療的依從態(tài)度。③焦慮憂郁：血液透析患者往往處于腎功能衰竭的末期，對(duì)病情往往過度擔(dān)心，容易出現(xiàn)焦慮憂郁的不良情緒，失眠健忘等臨床癥狀明顯增多，不良的情緒變化也會(huì)造成患者飲食減少，機(jī)體抵抗力明顯降低。機(jī)體的免疫功能降低又會(huì)加重病情變化和進(jìn)展，從而形成一種惡性循環(huán)。護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者增加戰(zhàn)勝疾病的自信心，列舉病友治療，提高患者對(duì)維持性血液透析的接受和信任感。轉(zhuǎn)移患者的注意力，講解和病情無關(guān)的事例，也可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自我催眠，少量的運(yùn)動(dòng)可能幫助患者進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)，從而調(diào)整不良的情緒?；颊哂捎诹糁脤?dǎo)管時(shí)間過長(zhǎng)，可能導(dǎo)管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)肝素的用量不足等均可能引起血栓的形成。在透析結(jié)束時(shí)，用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管內(nèi)的血液進(jìn)行沖洗，然后將導(dǎo)管夾閉，通過肝素進(jìn)行封管，封管液注入時(shí)要在正壓狀態(tài)下，以防止血液發(fā)生回流。透析過程中注意保護(hù)無菌敷料，并且準(zhǔn)備多套消毒的肝素帽，在每次透析后均要進(jìn)行更換。注意觀察每次透析后導(dǎo)管留置周圍皮膚的變化情況，如果有紅腫痛現(xiàn)象，注意進(jìn)行抗炎消毒處理；如果較嚴(yán)重，將導(dǎo)管拔出以防止炎性反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)散?；颊吡茉∵^程中一定要注意對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行密封，防止淋濕感染[24-25]。注意通過抗凝劑和抗生素的混合液進(jìn)行封管，管內(nèi)高濃度的抗生素有利于滅菌。本研究通過分析維持性血液透析患者100例臨床資料，依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行臨床分組，常規(guī)護(hù)理組50例和集束化護(hù)理組50例。結(jié)果表明，兩組維持性血液透析患者性別、年齡、透析時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組血液透析患者研究結(jié)果差異有可比性。集束化護(hù)理組血液透析依從性、生活習(xí)慣依從性、飲食依從性和運(yùn)動(dòng)依從性均高于常規(guī)護(hù)理組，集束化護(hù)理組透析過程中血壓、透析過程中體溫均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，提示集束化護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析中的應(yīng)用后可以明顯提高患者治療依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application effect of hemodialysis by cluster nursing intervention

LIANG Ying
Shaanxi Friendship Hospital,Shaanxi Province,Xi'an 710068,China

Objective To investigate application result detection of hemodialysis by cluster nursing intervention.Methods 100 cases of hemodialysis patients in Shaanxi Friendship Hospital from January 2012 to January 2013 were selected and divided into conventional nursing group with 50 cases and cluster based nursing group with 50 cases.The hemodialysis compliance,living habits compliance,dietary compliance,exercise adherence of two groupswere detected, the blood pressure before dialysis,blood pressure during dialysis,serum sodium concentration before dialysis,serum sodium concentrations after dialysis,body temperature before dialysis,temperature in the process of dialysis of two groups were detected.Results The differences of blood pressure before dialysis,serum sodium concentration before dialysis,serum sodium concentrations after dialysis,body temperature before dialysis of two groups were not statistically significant(P＞0.05).Hemodialysis compliance,living habits compliance,dietary compliance,exercise adherence of cluster based nursing group were higher than those of conventional nursing group,the temperature in the process of dialysis,blood pressure during dialysis of cluster based nursing group were higher than those of conventional nursing group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Treatment compliance of patients after hemodialysis by cluster based nursing are obviously improving,adverse reaction is decreasing,which isworthy of clinical popularization and application.

Cluster;Nursing intervention;Hemodialysis

R459.5

B

1673-7210（2014）08（a）-0125-04

2014-03-25本文編輯：李繼翔）