樸英姬 馮翠翠 馬麗艷 李玉萍

首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院血液科，北京100073

240例住院貧血患者的病因及臨床特點分析

樸英姬 馮翠翠 馬麗艷 李玉萍

首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院血液科，北京100073

目的分析住院貧血患者的病因及臨床特點，探討有效的防治方案。方法回顧性分析240例首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院住院貧血患者的臨床資料。結果缺鐵性貧血的首要病因為慢性失血（占56.19%），巨幼細胞貧血及營養(yǎng)性混合性貧血的首要病因為攝入不足（占84.38%及95.59%），再生障礙性貧血的首要病因為有毒化學物暴露史（占60.00%），自身免疫性溶血性貧血（占66.67%）為最常見溶血性貧血；缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、營養(yǎng)性混合性貧血組經(jīng)治療，血紅蛋白恢復正常所需平均時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），痊愈率依次為83.81%、90.00%、86.15%，溶血性貧血組痊愈率83.33%，4組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；再生障礙性貧血組痊愈率40.0%，與前4組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、慢性病貧血組死亡率依次為11.43%、26.67%、33.33%，各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論貧血的病因及預后相關因素復雜多樣，盡早明確病因診斷，去除誘因、治療相關疾病，規(guī)范及個體化治療，有益于提高療效、改善預后；加強營養(yǎng)知識教育、糾正不良飲食及烹飪習慣，有益于減少相關貧血的發(fā)生；加強健康宣教、職業(yè)防護，有益于減少職業(yè)相關貧血的發(fā)生。

貧血；病因；預后；健康管理

貧血是指外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀，在世界各地區(qū)屬常見病，在發(fā)展中國家問題更為突出[1]。近年我國醫(yī)學事業(yè)不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，營養(yǎng)狀況普遍得到改善，但貧血的患病率仍較高[2]。本研究回顧性分析2006年1月～2012年12月240例首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院住院貧血（淋巴造血系統(tǒng)腫瘤所致者除外）患者的臨床資料，旨在探討有效防治方案，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2012年12月首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液科住院患者中，診斷貧血者共240例（淋巴造血系統(tǒng)腫瘤所致者除外）。其中男93例，女147例，年齡15～86歲；缺鐵性貧血（IDA）105例（43.75%）、巨幼細胞貧血（MA）32例（13.33%）、營養(yǎng)性混合性貧血[缺鐵合并維生素B12和（或）葉酸缺乏，以下簡稱混合性貧血]68例（28.33%）、再生障礙性貧血（AA）15例（6.25%）、溶血性貧血（HA）12例（5.00%）、慢性病貧血（ACD）8例（3.33%）；輕度貧血12例（5.00%）、中度貧血88例（36.67%）、重度貧血136例（56.67%）、極重度貧血4例（1.67%）。

1.2 病因診斷

詳細詢問病史及體格檢查，并完善必要的相關檢查，如全血細胞分析、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血涂片白細胞分類、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血、血生化、鐵代謝檢查、血清葉酸及維生素B12測定、骨髓細胞學檢查、腹部B超，必要時做溶血試驗、自身抗體檢測、骨髓活檢、骨髓染色體核型分析、流式細胞儀CD55及CD59測定、淋巴結活檢、影像學檢查（X線檢查、CT、MRI）及胃鏡、腸鏡、同位素骨掃描等，以明確診斷。

1.3 治療方法

支持治療：重度、極重度貧血患者缺血、缺氧癥狀嚴重時予吸氧及輸注紅細胞，血小板重度減少并活動性出血者輸注血小板，合并感染者予有效抗生素治療。2例MA、3例混合性貧血、2例ACD診斷明確后自動出院，18例死亡患者隨訪至死亡，余215例隨訪至2013年6月。

1.4 療效判定

參照第3版《血液病診斷及療效標準》[4]，對缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、慢性病貧血進行療效判定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常見貧血的病因及診斷

IDA105例，主要病因為慢性失血（占56.19%），其次為吸收障礙及攝入不足（各占21.91%）；MA 32例，混合性貧血68例，二者主要病因為攝入不足（占84.38%及95.59%）；AA15例，主要病因為有毒化學物接觸史（占60.00%）；HA12例，自身免疫性溶血性貧血為主要病因（占66.67%）。見表1。

2.2 常見貧血的臨床特點

IDA105例，中、重度貧血各占45.71%、54.29%；MA32例，輕、中、重度貧血各占9.38%、40.62%、50.00%；混合性貧血68例，輕、中、重、極重度貧血各占13.24%、30.88%、50.00%、5.88%；AA15例，中、重度貧血各占13.33%、86.67%；HA12例，中、重度貧血各占25.00%、75.00%；ACD8例，中、重度貧血各占12.50%、87.50%。貧血程度、性別比、年齡分布等見表2。

2.3 治療及轉歸

IDA組105例均接受治療，其中88例經(jīng)膳食指導、補充鐵劑（40例靜脈、48例口服），經(jīng)過16～32 d [平均（28.0±3.0）d]血紅蛋白恢復正常，隨訪期間無復發(fā)，痊愈率83.81%；余17例患有消化系統(tǒng)腫瘤，經(jīng)治療貧血改善，但預后不良，其中12例死亡（胰腺癌2例死亡，結腸癌5例中3例死亡，胃癌10例中7例死亡），死亡率11.43%。

MA組，葉酸缺乏13例、維生素B12缺乏19例。肝癌合并MA 2例自動出院，余30例予膳食指導、補充造血原料。27例經(jīng)14～30 d[平均（25.0±3.4）d]血紅蛋白恢復正常，隨訪期間無復發(fā)，3例合并丙型肝炎者貧血改善，血紅蛋白維持80～100 g/L，痊愈率90.00%，無死亡病例。

混合性貧血組，缺鐵合并葉酸缺乏16例、缺鐵合并維生素B12缺乏31例，缺鐵合并葉酸及維生素B12缺乏21例。3例自動出院，余65例予膳食指導、補充造血原料。其中7例（合并韋格納肉芽腫、支氣管擴張1例，合并多發(fā)性腦梗塞、假性球麻痹6例）貧血得到改善，余58例14～32 d[平均（26.0±3.7）d]血紅蛋白恢復正常。其中2例獨居老年男性病情反復，多次住院治療，余56例預后良好，隨訪期間無復發(fā)，痊愈率86.15%，無死亡病例。

AA組，1例經(jīng)HLA匹配親緣異基因造血干細胞移植術治愈（6.67%），5例緩解（33.33%），5例（33.33%）貧血和出血癥狀好轉、輸血間隔延長，但達不到明顯進步，死亡4例，死亡率26.67%。

HA組，1例心臟人工瓣膜所致機械性HA，經(jīng)輸血治療貧血改善，轉心胸外科行再次人工瓣膜置換術，術后4年，未再發(fā)生HA；余11例均用糖皮質激素治療，其中2例（18.18%）糖皮質激素減量過程中，病情有反復，余9例已減停糖皮質激素，病情穩(wěn)定，痊愈率83.33%，無死亡病例。

ACD組，類風濕性關節(jié)炎并低蛋白血癥2例、多發(fā)性腦梗死癱瘓并壓瘡感染6例。2例自動出院，4例經(jīng)治療貧血有所改善，2例死亡，死亡率為33.33%。

表1 常見貧血的病因及診斷

表2 貧血的臨床特點（例）

IDA、MA、混合性貧血組經(jīng)治療血紅蛋白恢復正常所需平均時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；IDA、MA、混合性貧血、HA四組間痊愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；AA組痊愈率40.0%，與前四組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；IDA、AA、ACD組均有死亡病例，三組間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

貧血是一種常見癥狀，可以原發(fā)于造血器官疾病，也可能是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。因此，對貧血的病理生理進行分析，針對貧血的不同病因進行診治，才能取得較好效果[1]。

表3 貧血的轉歸[%（n1/n2）]

本研究以IDA最多見，與相關文獻[5-6]報道一致。但張萍等[2]報道：有貧血癥狀者只有13.71%，輕中度貧血占96.71%，其中ACD最多見，占53.62%。而本研究病例以中度及以上貧血占95.0%，IDA最多見（43.75%），ACD只占3.33%。分析其原因考慮為研究對象不同所致，張萍等[2]分析的是全院住院患者中貧血的發(fā)生率及病因。

本研究IDA老年人占53.33%，首要病因為慢性失血（56.19%），同許家仁等[7]報道一致，其次為吸收障礙、攝入不足，其中消化系統(tǒng)原發(fā)疾病所致者超過半數(shù)（58/105，占55.24%）。故本研究認為IDA的診治中應注意消化系統(tǒng)疾病的排查。湯素梅[8]報道以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的老年消化道腫瘤30例，占同期貧血（182例）中16.5%，其中男性19例（占63.3%）、女性11例，其中IDA16例（占53.3%）、MA10例及混合性貧血4例。本研究40例男性IDA均>40歲，均患消化系統(tǒng)器質性疾?。ㄎ甘改c潰瘍出血14例、胃大部切除術后10例、胃癌8例、結腸癌4例、胰腺癌2例、反流性食管炎1例、慢性膽囊炎并膽結石1例），其中惡性腫瘤14例，占IDA組13.33%，占男性IDA的35.00%。故本研究認為，中老年男性IDA，尤其是貧血進展較快或伴有消瘦、納差、便血等時，應警惕消化系統(tǒng)惡性腫瘤的可能性，應盡快完善腫瘤標志物、影像學、消化道內窺鏡等相關檢查，以免延誤診治。IDA多數(shù)可痊愈，隨原發(fā)病不同，有一定死亡率，應引起重視，宜早發(fā)現(xiàn)、盡早明確病因（原發(fā)?。┰\斷，以改善預后。

MA、混合性貧血中，老年患者占59.38%及88.24%，主要病因為攝入不足。老年人代謝性疾病、心腦血管疾病患病率高，多數(shù)患者采取自我飲食控制，但方法往往不科學，如過度減少動物蛋白的攝入、飲食結構單一（煮面、粥）、烹調過度等，有些老年人缺乏照顧、膳食質量差，再加上胃腸道的消化、吸收能力減退等，導致MA、混合性貧血的發(fā)生[9]。故本研究認為，社會及家庭應關愛老齡人群，及時、有效診治代謝性疾病、心腦血管疾病等基礎疾病，加強營養(yǎng)知識教育，糾正不良飲食及烹飪習慣，以減少相關貧血的發(fā)生。

本研究病例中，造血原料缺乏所致貧血（IDA、MA、混合性貧血）者，經(jīng)膳食指導、規(guī)范治療，多數(shù)痊愈；胃腸解剖結構改變所致吸收障礙性貧血者，考慮口服補充造血原料效果欠佳，以注射制劑補充為主，貧血糾正后監(jiān)測血常規(guī)，部分病例長期間斷補充造血原料維持治療，以免貧血復發(fā)；丟失增多（失血）相關性病例，補充造血原料的同時，治療其失血相關性疾病，如痔瘡、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、胃十二指腸潰瘍等，以免影響療效、貧血復發(fā)。

本研究AA中，具有明確職業(yè)暴露史者超過半數(shù)（占60.00%）。故認為，應加強相關行業(yè)的道德規(guī)范、自我約束及從業(yè)者的自我保護意識，生產(chǎn)中應加強防護措施，以減少相關AA發(fā)生；還應有效防治病毒性肝炎，防止濫用對造血系統(tǒng)有害的藥物，以減少相關AA發(fā)生。AA可發(fā)生于各年齡段，青壯年多發(fā)，分為重型（SAA）及非重型（NSAA）。SAA死亡率高，預后多不良，NSAA可長期帶病生存，部分因轉變?yōu)镾AA而死亡。造血干細胞移植是公認的SAA最好的治療方法，<40歲年輕患者，如一般狀況尚可，無論接受親緣HLA全相合還是半相合、還是非血緣造血干細胞移植，如果處理得當可以取得較好療效[10]。本組AA以中青年占86.67%。1例SAA經(jīng)HLA匹配親緣異基因造血干細胞移植術治愈，余4例SAA因嚴重感染、出血死亡。10例NSAA中5例病情緩解、5例帶病生存。AA治療中，支持治療具有非常重要的意義，如造血刺激因子、成分輸血、抗感染等，因病程長，治療相關費用昂貴，如有條件進行造血干細胞移植術，有可能縮短病程、改善預后。

本研究HA糖皮質激素治療均有效（除1例機械性HA未用以外），部分病例減量過程中病情有所反復，應注意防范。王莉等[11]報道抗CD20單克隆抗體對難治性AIHA可取得較好療效。但費用昂貴，有條件者可考慮應用。盡可能尋找溶血的誘因或病因并去除（如本組1例機械性HA），有望提高HA療效以至根治。

ACD是由慢性炎癥、腫瘤、慢性感染等慢性疾病導致體內鐵代謝障礙而引起，其特征為紅細胞壽命縮短、鐵代謝障礙、炎癥細胞因子增多和骨髓失代償而導致促紅細胞生成素減少，骨髓對貧血的增生反應受抑制，大量骨髓鐵儲存在單核-巨噬細胞系統(tǒng)[1]。ACD的療效受原發(fā)病的影響，故應積極治療原發(fā)病，以改善其預后。

總之，貧血屬常見病，但多數(shù)起病隱匿、進展緩慢，且其癥狀不特異，輕中度貧血多數(shù)無癥狀或癥狀不典型，尤其老年人敏感性差，在心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病的掩蓋下很容易被忽略，待癥狀明顯就診時，病情已進展到一定程度。周仙花等[12]報道40.1%貧血患者合并有基礎疾病，易造成貧血的漏診或誤診。本研究病例老年患者占59.58%，均合并有心腦血管或呼吸道、消化系統(tǒng)慢性疾病，其中中度及以上貧血占95.00%。故筆者認為：減少貧血的發(fā)生，必須從預防入手，大力宣傳貧血及貧血相關性疾病的危害性，以提高公民的健康意識，摒棄不良的飲食、生活習慣；貧血預后相關因素復雜多樣，應普及高危人群的健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、規(guī)范及個體化治療，以提高療效、改善預后；某些貧血傾向（鐵蛋白/葉酸/維生素B12缺乏，但尚未發(fā)生貧血）者通過健康宣教、膳食指導、適當補充造血原料，可以做到未病先治，以防進展至貧血；應重視病愈后的健康管理，如糾正不良烹飪飲食習慣、定期隨訪等，以鞏固療效、減少復發(fā)。

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Analysis of pathogeny and clinical characteristics of 240 inpatients with anemia

PIAO Yingji FENG Cuicui MA Liyan LI Yuping
Department of Hematology,Beijing Electrical Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100073,China

ObjectiveTo analysis pathogeny and clinical characteristics of anemia,investigate effective treatment.MethodsThe clinical data of 240 inpatients with anemia were retrospectively analyzed.ResultsThe main cause of iron-deficiency anemia was chronic loss of blood(56.19%),those of megaloblastic anemia and nutritional anemia were inadequate intake(84.38%and 95.59%),that aplastic anemia was exposing to poisonous chemicals(60.00%),hemolytic anemia was the most common autoimmune diseases(66.67%).The average time hemoglobin required to return to normal of iron-deficiency anemia,megaloblastic anemia and nutritional anemiahave were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05).The cure rates of patients with iron-deficiency anemia,megaloblastic anemia and nutritional anaemia were 83.81%,90.00%and 86.15%,that of patients with hemolytic anemia was 83.33%,and they were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05);while the cure rate of patients with aplastic anemia was 40.0%,it was compared with those of of patients with iron-deficiency anemia,megaloblastic anemia and nutritional anaemia,the differences were statistically significant(P<0.01).The mortality rates of iron-deficiency anemia,aplastic anemia and anemia of chronic disease were 11.43%,26.67%and 33.33%,they were compared,the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe pathogeny and prognostic factors of anemia are complicated,we should clear the diagnosis as early as possible,and it is important to remove the inducing factors and design personal therapy methods in order to increase the curative effect and improve the prognosis;we should strengthen nutritional knowledge education and rectify ill dietary customs and the cooking habits,so as to stop anemia.Effective public health education should be conducted to let people avoid from poisonous chemicals in order to reduce anemia.

Anemia;Pathogeny;Prognosis;Health education

R556

A

1673-7210（2014）03（b）-0051-05

2013-11-25本文編輯：蘇暢）

華北電網(wǎng)有限公司科學技術項目（編號8AE000 31002）。

樸英姬（1967.5-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：血液系統(tǒng)疾病的臨床研究。