結(jié)合國外經(jīng)驗淺談國內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系

張潤澤，張步振，倪俊學(xué)，姚小康，尹跟旭，黃 晶

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

● 衛(wèi)生體制 ●

結(jié)合國外經(jīng)驗淺談國內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系

張潤澤1，張步振2，倪俊學(xué)3，姚小康4，尹跟旭2，黃 晶2

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650000；4.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

在目前醫(yī)療機構(gòu)面臨著嚴峻的醫(yī)療糾紛形勢的背景下，為了盡量減少和早期處理好醫(yī)療糾紛的目的，運用構(gòu)建醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的方法使醫(yī)療糾紛預(yù)警進入到一個較為完整的管理系統(tǒng)和良性循環(huán)狀態(tài)中，為實現(xiàn)和營造良好的醫(yī)療環(huán)境夯實基礎(chǔ)。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療風(fēng)險；預(yù)警；干預(yù)體系

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，人們健康需求的日益增長，對維權(quán)意識的不斷提高以及追求高生命價值和維護生命健康的需求的不斷增強，社會分配和再分配逐漸失衡以及社會輿論、醫(yī)生道德水準(zhǔn)等其他原因的影響，醫(yī)療糾紛逐漸增多。但由于部分醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)知識、法律意識不強和目前醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法規(guī)尚不健全等因素使在這種情況下醫(yī)療糾紛的預(yù)警顯得尤為重要。

1 醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系的相關(guān)概念

目前，我國學(xué)者對醫(yī)療糾紛預(yù)警及醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系構(gòu)建的定義還不太準(zhǔn)確，涉及到醫(yī)療糾紛的預(yù)警機制的有關(guān)文獻和綜述也相對較少。根據(jù)部分研究者和醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的日常工作經(jīng)驗，筆者欲通過本文設(shè)計符合我國國情的綜合干預(yù)體系模式，并運用于醫(yī)院，從而盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.1 醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的概念

所謂醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)，主要是對醫(yī)療服務(wù)的全過程實時動態(tài)監(jiān)測，并對一切不安全事件如醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等進行分析、預(yù)測和報警。

1.2 醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的概念

醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系是指在醫(yī)療糾紛發(fā)生時或發(fā)展過程當(dāng)中，為了及時防止醫(yī)患矛盾擴大，快速阻斷并終止醫(yī)療糾紛，根據(jù)每個時期不同的特征表現(xiàn)，采取干預(yù)措施而建成的系統(tǒng)模型。

2 國外醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

國外將糾紛預(yù)警歸入醫(yī)療風(fēng)險管理中，對于醫(yī)療糾紛預(yù)警非常重視，尤其對明確為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的研究更加關(guān)注。

2.1 美國醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

20 世紀(jì)70 年代中期，美國醫(yī)療糾紛的數(shù)量迅速增加，醫(yī)療保險費率和賠付金額不斷攀升，相應(yīng)的醫(yī)事法律和司法判例不斷涌現(xiàn)。為此，聯(lián)邦政府和各州制定一系列醫(yī)療糾紛預(yù)防與解決措施：①重視醫(yī)患溝通。人際溝通技能被美國醫(yī)學(xué)教育資格認證委員會列為住院醫(yī)師6項必備技能之一。溝通技能進入醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試正在成為國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢。②建立醫(yī)療風(fēng)險機構(gòu)和ADR機制。ADR 模式主要包括調(diào)解、仲裁、談判（協(xié)商）以及其他一些形式。ADR 模式快捷高效解決醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)患雙方陷入“訴累”。目前ADR 模式已經(jīng)在全美范圍內(nèi)普遍建立，并被其他國家積極效仿[1]。

2.2 新西蘭的醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系研究現(xiàn)狀

新西蘭的風(fēng)險管理體系發(fā)展得比較完善。2004年新西蘭風(fēng)險管理體系把風(fēng)險管理程序大致分為分析風(fēng)險發(fā)生的前因和后果、風(fēng)險的識別、風(fēng)險的分析、風(fēng)險的評估、風(fēng)險的處理5個方面，使之形成了一個封閉的環(huán)。新西蘭在預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險的過程中采取了多方面的防范與處理的措施，通過強化醫(yī)療操作方面的規(guī)范、醫(yī)患之間的交流、安全意識以及促進醫(yī)院信息化建設(shè)等一系列措施來預(yù)防醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，從而提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。

2.3 其他國家以及我國香港地區(qū)醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)

體系研究現(xiàn)狀

英國成立國家病人安全中心，建立國家不良事件和近似差錯不良分析系統(tǒng)，選擇主要領(lǐng)域采取針對性措施，加強病人安全研究。加拿大建立了加拿大病人安全協(xié)會(CPSI)，促進整合全國病人安全策略，完善法律法規(guī)程序，改善衡量和評估程序，建立教育和專業(yè)發(fā)展規(guī)劃，改善信息和交流程序，制訂指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生行為。瑞典建立病人安全監(jiān)測、藥品監(jiān)控、計算機醫(yī)院管理系統(tǒng)等。我國香港地區(qū)則對醫(yī)務(wù)人員進行持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)，實行臨床方面的監(jiān)督指導(dǎo)、臨床的審核以及質(zhì)量保障制度、事故的申報制度，臨床制度的監(jiān)督審察，促進了以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)文化[3]。

3 國內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)警和干預(yù)體系

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日開始實施生效。在此之前，由醫(yī)療服務(wù)引起的侵權(quán)訴訟實行相關(guān)醫(yī)療糾紛秉承的是“舉證責(zé)任倒置”的原則。醫(yī)療機構(gòu)如果不能舉證證明醫(yī)療行為無過錯、或損害結(jié)果與“過錯”醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系，就得承擔(dān)舉證不能的不利后果，即敗訴而承擔(dān)賠償責(zé)任。有研究表明：導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因首先是社會因素(40.38%)， 其次為患者因素(34.62%)，另外存在醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、醫(yī)院的規(guī)章制度不健全等因素[4]。醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)是指由外部的支持系統(tǒng)、內(nèi)部的決策系統(tǒng)、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)、預(yù)警結(jié)果輸出系統(tǒng)等各個系統(tǒng)所構(gòu)成的大的體系，是醫(yī)療風(fēng)險管理的重要組成部分，它是建立在醫(yī)療風(fēng)險的識別與評估的基礎(chǔ)之上，借助現(xiàn)代科學(xué)分析的方法。依據(jù)這些，有學(xué)者提出了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警干預(yù)體系研究結(jié)構(gòu)的框架[5],即醫(yī)療糾療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)包括內(nèi)部決策系統(tǒng)、外部支持系統(tǒng)、信息處理系統(tǒng)。另外有學(xué)者認為，醫(yī)療風(fēng)險的特殊性要單靠社會醫(yī)療機構(gòu)和個人是很難根治的，政府運用其行政職能，對其進行防控體系的建立、嚴格監(jiān)管和干預(yù)是必不可少的。并認為應(yīng)從以下方面建立合理的監(jiān)督機制：①加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理對醫(yī)療風(fēng)險防控具有直接現(xiàn)實作用，其中包括醫(yī)療機構(gòu)的認證與評審管理和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入、培養(yǎng)管理；②醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的建立；③醫(yī)療差錯自愿報告系統(tǒng)的建立[6]。

由于國外的國情和體制與中國不一樣，在醫(yī)療管理制度方面也與中國有所不同，但國外的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的發(fā)展水平有些已經(jīng)趨于成熟，可以為我國的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的構(gòu)建和發(fā)展提供一些參考和借鑒。

醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的構(gòu)建是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身特點制定醫(yī)療糾紛監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)療糾紛預(yù)警系統(tǒng)以及醫(yī)療糾紛干預(yù)系統(tǒng)，使得管理者能夠及時掌握醫(yī)療運行過程中可能發(fā)生的糾紛，從而事先進行預(yù)測和干預(yù)的系統(tǒng)。雖然目前我國還沒有形成一套完整的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系，但是隨著醫(yī)療糾紛問題逐漸顯現(xiàn)，國內(nèi)許多機構(gòu)、專家、學(xué)者以及醫(yī)院相關(guān)管理者和部門已經(jīng)開始致力于研究有關(guān)監(jiān)測機制以保障醫(yī)療安全，建立一個循環(huán)、封閉式的醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系是必不可少的。

首先，為防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，可在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前，運用一系列工具對醫(yī)療糾紛全方位、多角度的進行有效監(jiān)測，控制可能引起糾紛的風(fēng)險，對出現(xiàn)糾紛提示的事件進行預(yù)警，劃分預(yù)警級別，并根據(jù)預(yù)警級別的不同采取有針對性的干預(yù)措施，阻斷糾紛的發(fā)生，及早的發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，及時干預(yù)，力爭化解醫(yī)療糾紛。對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛果斷采取措施，減少醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方的損害，防止事態(tài)惡化。最后對醫(yī)療糾紛的原因、過程及結(jié)果進行評價，以提高預(yù)防和處理糾紛的能力，進一步完善醫(yī)療糾紛的防范和處置方法。

結(jié)合國外醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測干預(yù)體系和國內(nèi)的狀況，我國醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系的流程可大致設(shè)置分成以下幾個部分：①當(dāng)各個科室或各醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險事件時，以具體名字或者匿名上報給醫(yī)務(wù)處；②醫(yī)務(wù)處根據(jù)初步發(fā)現(xiàn)的情況將其分為重大事件和一般事件；③重大事件直接報告給分管領(lǐng)導(dǎo)或者院領(lǐng)導(dǎo)，再由這些領(lǐng)導(dǎo)自行監(jiān)督科室及時整改，持續(xù)改進；④一般事件經(jīng)過分析、評估、給出處理建議，再監(jiān)督科室及時整改，持續(xù)改進。經(jīng)過這個環(huán)節(jié)，能夠盡量在糾紛初露頭角時阻止或減小醫(yī)療糾紛的發(fā)生，達到使患者和醫(yī)生保持和諧醫(yī)患關(guān)系的良好局面。

4 結(jié)語

醫(yī)療糾紛是社會發(fā)展迅速與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不均衡的產(chǎn)物，其對社會造成的負面影響，促使學(xué)者去開展醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的措施和預(yù)警干預(yù)體系的研究。目前對于醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)的界定還沒有一個權(quán)威的論述，但是對醫(yī)療糾紛的詮釋已經(jīng)達到高度一致。隨著研究的深入，在管理醫(yī)療糾紛的過程中，管理者們逐步認清了形式，嘗試從多方面的視角去考慮如何做好醫(yī)療糾紛的管理工作。

國內(nèi)在醫(yī)療糾紛預(yù)警方面尚處于不成熟的階段，面對如此之多的問題，我們必須積極探索和思考，形成科學(xué)嚴謹?shù)睦碚擉w系，并將理論研究結(jié)果靈活運用到具體操作中去，這樣才能促使醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)體系進入一個較為完整的管理系統(tǒng)和良性循環(huán)的狀態(tài)，從而使醫(yī)務(wù)工作和廣大患者雙方受益，營造良好和諧的社會醫(yī)療環(huán)境。

[1] 李海軍,王番寧.國外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛防范與解決機制對我國的啟示[J].經(jīng)管研究,2012,(3)：118.

[2] 孫 楠,許 萍,連 斌.國外醫(yī)療風(fēng)險管理及啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(6)：559-561.

[3] 周海龍.發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險管理的措施及借鑒意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,8(4)：6-7.

[4] 孫 楠,黎愛軍,連 斌,等.醫(yī)療風(fēng)險影響因素調(diào)查分析和對策研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4)：5-7.

[5] 許 蘋,孔令曼,秦 婷,等.建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制的若干構(gòu)想[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1)：9-1.

[6] 周士逵,馮之東,馬雪梅.醫(yī)療風(fēng)險防控研究—從國家職能的角度[J].社科縱橫,2009,24(4)：42-44,53.

[7] 馬 俊.建立醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警機制與防范對策的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2001,1(1)：36-38.

（本文編輯：謝碧鈺）

R197.323.4

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1003-2800（2014）01-0015-02

2013-08-29

張潤澤（1988-），女，山東聊城人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)療糾紛預(yù)警干預(yù)方面的研究。

張步振（1961-），男，重慶人，研究生，主任醫(yī)生，教授，主要從事醫(yī)療糾紛防范、技術(shù)創(chuàng)新、衛(wèi)生資源配置方面的研究。