李 寧

(寧國市人民醫(yī)院 神經內科，安徽 寧國 242300)

眩暈是內科、神經科及耳鼻喉科醫(yī)生等最常見的主訴之一,影響20%～30%的普通人群[1]。而以眩暈為首發(fā)癥狀的后循環(huán)腦梗死則是中老年患者的常見病與多發(fā)病。醫(yī)生有時無法通過病史或身體檢查來明確區(qū)分到底是中樞性還是周圍性眩暈。一些中樞性的眩暈如腦干梗死可能危及生命，需要干預。筆者總結了我科近一年來以眩暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者的臨床資料，并對其發(fā)病特點及影像學檢查等進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例收集 連續(xù)收集2012年9月～2013年8月間在我科住院的、以眩暈為首發(fā)癥狀的急性腦干梗死患者23例。其中男性9例，女性14例，年齡47～84歲，平均年齡(64.6±10.1)歲。既往有高血壓病22例(95.6%)，有糖尿病6例(26.0%)，有高脂血癥10例(43.5%)，有腦梗死3例(13.0%)，有冠心病2例(8.6%)。

1.2 臨床特點 入院時表現為孤立性眩暈者13例，伴隨口齒不清、行走不穩(wěn)等癥狀者10例。入院時表現為孤立性眩暈者有8例，入院后出現顱神經損害表現。以周圍性眩暈起病者11例，以中樞性眩暈起病者12例。發(fā)病24 h內入院者13例，48 h內5例，1周內4例，10日1例。

1.3 影像學檢查 所有病人入院時均行頭顱CT檢查未見新發(fā)梗死灶。入院后72 h內行頭顱MRI+DWI檢查均顯示腦干急性期梗死灶，其中21例病變位于橋腦，2例病變位于延髓，合并雙側丘腦梗死1例，合并額葉及枕葉梗死1例，合并雙側小腦、基底節(jié)區(qū)及枕葉梗死1例。椎動脈彩超均無異常發(fā)現，頭顱MRA示后循環(huán)血管狹窄者5例。

1.4 治療原則 入院后給予長春西汀或馬來酸桂哌奇特改善微循環(huán)、血塞通活血化瘀、二維三七桂利嗪及培他司汀抗眩暈等治療，頭顱CT提示有缺血灶且無禁忌癥者再給予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調脂等治療，頭顱MRI+DWI檢查發(fā)現有新發(fā)腦梗死者加用依達拉奉等藥物，腦干梗死面積較大者給予甘露醇減輕腦水腫，伴吞咽困難及肺部感染者給予相應處理。

2 結果

至出院時，僅5例始終表現為孤立性眩暈，其中痊愈4例，好轉1例。其余18例患者，痊愈2例(1例發(fā)病初為孤立性眩暈)，好轉15例(7例發(fā)病初為孤立性眩暈)，僅1例患者癥狀逐漸加重出現意識障礙，行頭顱MR檢查時心跳呼吸驟停，經心肺復蘇后轉ICU治療，因癥狀始終無好轉，最終放棄治療。

3 討論

眩暈是患者出現周圍物體或自身在旋轉、升降和傾斜的運動幻覺，常伴有站立和步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫。孤立性眩暈是指僅有典型的眩暈發(fā)作，而不伴有其他神經系統(tǒng)受累的癥狀和體征。診斷眩暈的第一步就是辨別出是中樞性還是周圍性，因為中樞性急性眩暈可能是一種小腦或腦干梗死的信號，盡管梗死的可能性很小，但還是需要我們對可能出現的缺血性事件引起注意并采取預防措施。

眩暈是后循環(huán)缺血的常見臨床癥狀之一，但眩暈的常見病因卻不是后循環(huán)缺血[2]，而臨床上的確存在與后循環(huán)缺血相關的眩暈患者。國外[3-5]報道表現為孤立性眩暈的后循環(huán)缺血患者多例，國內黎錦如[6]報道的以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的腦卒中就有7例腦橋梗死，病變位置還包括后丘腦、枕葉、顳下回及雙側小腦。其他學者[7-9]也分別報道了孤立性眩暈的腦干梗死病例，所以我們認為后循環(huán)缺血與孤立性眩暈存在一定相關性。

腦橋供應的橋支屬終末動脈，分支較多，缺乏側支循環(huán)，是腦干梗死最常見部位[10-12]。前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群，較大且表淺，對缺血極為敏感[10]。如果腦干梗死面積較小，僅累及前庭神經核或除前庭神經核外僅 “靜區(qū)” 受損，以及腦干腔隙性梗死僅損傷網狀結構時，可單純表現為眩暈。

項鑫[13]研究發(fā)現，后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有發(fā)病年齡大、有高血壓病、高脂血癥、糖尿病及腦動脈硬化等腦血管病危險因素，有TIA或腦梗死病史等特點，腦血管相關檢查可有異常。張道培等[14]研究提示糖尿病、基底動脈彎曲和狹窄與腦干梗死關系顯著，國外學者[15]研究也表明，對于有孤立性眩暈的患者來說，糖尿病可能會成為梗死的一個預警。

表現為孤立性眩暈的腦干梗死患者易誤診，原因有以下幾點：①對于孤立性眩暈的病人，目前尚沒有準確的體格檢查方法來判斷其是周圍性或者中樞性眩暈[15-16]。②對首發(fā)癥狀表現為孤立性眩暈的缺血性卒中風險評估缺乏足夠的認識，導致詢問病史以及神經系統(tǒng)檢查不詳細，有時是由于眩暈癥狀較重，無法配合檢查所致。③某些病人首診時并不在神經科，而非神經內科醫(yī)生對此病認識不夠，過度依賴CT檢查結果，未考慮到頭部CT顯示腦干欠佳，且發(fā)病24 h內不易發(fā)現病灶。另腦干的腔隙性梗死在發(fā)病24 h內即便行頭顱MRI+DWI檢查也有假陰性可能[15]。④某些患者既往有類似發(fā)作，既往頭部CT或MRI檢查正常，故部分患者拒絕再次影像學檢查。

綜上所述，對于伴有腦血管病危險因素的孤立性眩暈癥狀的老年患者，均應盡早進行頭顱MRI+DWI檢查，及早發(fā)現病灶，積極治療，改善預后。

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