馬鑫 劉新 鄭濤 史濤坪 瓦斯里江·瓦哈甫 俞鴻凱 宋鵬 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

隨著現(xiàn)在影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎臟腫瘤的檢出率逐年升高，保留腎單位的手術(shù)也越來越為人們所重視[1]。對(duì)于分期不超過T1期的局限性的腎臟腫瘤，只要技術(shù)允許均應(yīng)施行腎部分切除術(shù)[2,3]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為局限性腎腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4,5]。然而對(duì)于復(fù)雜的腎臟腫瘤(內(nèi)生性腫瘤或腎門部腫瘤)，即使采用腎部分切除術(shù)，因切除腫瘤和腎臟重建需要很長的時(shí)間，保留下的腎單位也因長時(shí)間的熱缺血而喪失了功能[6]。因此，2013年3月開始，我們開展了經(jīng)腎動(dòng)脈低溫灌注技術(shù)，在冷缺血條件下實(shí)施了腹腔鏡下復(fù)雜腎腫瘤部分切除，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組14例，男12例，女2例，年齡35～67歲，平均49.5歲。14例患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.3～33.8，平均23.7，部分切除絕對(duì)指征6例(43%)，相對(duì)指征8例(57%)。腫瘤位于左側(cè)12例(86%)，右側(cè)2例(14%)，其中雙腎腫瘤4例(29%)，孤立腎腫瘤1例(7%)。腫瘤影像學(xué)大小2.3～5.9 cm，平均4.0 cm。R.E.N.A.L.評(píng)分7～10分，平均8分。腫瘤緊鄰集合系統(tǒng)11例(93%)，內(nèi)生性8例(57%)，完全位于腎內(nèi)1例(7%)，腎門周圍4例(29%)。其中7例采用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路手術(shù)，7例采用da Vinci Si手術(shù)機(jī)器人經(jīng)腹腔入路手術(shù)。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查并進(jìn)行了增強(qiáng)CT或MRI檢查，術(shù)前均診斷為腎腫瘤，術(shù)前術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

后腹腔鏡腎動(dòng)脈低溫灌注下左腎部分切除術(shù)手術(shù)方法詳見文獻(xiàn)[7]。

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)前放置球囊導(dǎo)管方法同上。常規(guī)行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)[8]，鏡下觀察解剖標(biāo)志，打開左(右)側(cè)側(cè)腹膜及脾(肝)結(jié)腸韌帶，將左(右)半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，顯露腎脂肪囊，將腎周脂肪囊腹側(cè)、背側(cè)、下極分別游離，注意保護(hù)腎前方的胰尾(十二指腸)部及前上方的脾臟(肝臟)。于腹主動(dòng)脈(下腔靜脈)旁尋及并游離出左(右)腎靜脈，于左(右)腎靜脈后方游離出左(右)腎動(dòng)脈。打開腎周脂肪，沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側(cè)，顯露腎臟腫瘤。腎臟灌注、腫瘤切除和腎臟重建方法同后腹腔鏡術(shù)。

第1例患者采用4 ℃枸櫞酸嘌呤灌注，其他患者灌注液均使用4 ℃林格液。對(duì)于右腎，灌注方式和血管處理與左腎略有不同。球囊充盈后，先快速灌注約200 ml灌注液使腎臟降溫，用Bulldog阻斷腎靜脈后，經(jīng)球囊導(dǎo)管加壓注入灌注液，切除腫瘤過程中讓灌注液從創(chuàng)面流出。當(dāng)腎臟有副腎動(dòng)脈時(shí)，如其供應(yīng)腫瘤部位，則于切除腫瘤前，以Bulldog鉗夾阻斷，如不供應(yīng)腫瘤，則不作處理。

1.3 收集指標(biāo)

對(duì)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(年齡、性別、BMI，部分切除指征)，腫瘤特征(是否為雙腎腫瘤或孤立腎、腫瘤大小、R.E.N.A.L.評(píng)分等)，圍手術(shù)期資料(手術(shù)方式、時(shí)間、失血量、灌注液量、冷缺血時(shí)間、住院天數(shù))，病理結(jié)果和圍手術(shù)期腎功能變化(血肌酐和eGFR)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。eGFR計(jì)算采用MDRD公式。

2 結(jié)果

14例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無一例改為開放手術(shù)。其中2例改為腎根治性切除。12例成功實(shí)施腎部分切除術(shù)，其中8例(57%)采用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路完成，6例(43%)采用da Vinci Si手術(shù)機(jī)器人經(jīng)腹腔入路完成。手術(shù)耗時(shí)95～234 min，平均151 min，失血50～1 000ml，平均175 ml，灌注液量700～2 800 ml，平均1 400 ml，冷缺血時(shí)間23～122 min，平均38 min，住院9～17 d，平均13 d。病理結(jié)果腎細(xì)胞癌12例(86%)，嗜酸細(xì)胞瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤各1例(8%)；切緣陰性11例(92%)。病理分期：T1a8例(57%)，T1b4例(25%)，病理測(cè)量腫瘤直徑2.0～4.5 cm，平均3.8 cm。術(shù)前肌酐54.4～171.7 μmol/L，平均93.3 μmol/L；出院時(shí)肌酐61.8～207.4 μmol/L，平均110.1 μmol/L；變化值-24.7～130 μmol/L，平均13.2 μmol/L。術(shù)前eGFR 34.3～116.3 ml·min-1·1.73 m-2，平均76.7 ml·min-1·1.73 m-2；出院時(shí)eGFR 22.6～97 ml·min-1·1.73 m-2；平均63.1 ml·min-1·1.73 m-2；eGFR變化值-12.5～54.7 ml·min-1·1.73 m-2，平均12.4 ml·min-1·1.73 m-2。本組患者中有1例患者孤立腎上有2個(gè)腫瘤，較小的腫瘤行射頻消融治療，較大者行部分切除術(shù)。第1例患者采用4 ℃枸櫞酸嘌呤灌注，患者術(shù)中出現(xiàn)了高血鉀。有1例患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫和球結(jié)膜水腫，4例出現(xiàn)阻斷不全(其中2例用動(dòng)脈鉗進(jìn)行了阻斷)，1例患者因?yàn)樾g(shù)中灌注管路不暢經(jīng)歷了7 min的熱缺血。術(shù)后1例患者出現(xiàn)尿瘺。

3 討論

腎臟腫瘤為僅次于膀胱癌的泌尿系第二大腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3%。由于腎臟腫瘤對(duì)于放化療均不敏感，手術(shù)成為治療腎臟腫瘤的首選和主要手段[3]。大量的研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于T1期腎腫瘤，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)控制腫瘤的效果相當(dāng)，同腎根治術(shù)相比腎部分切除術(shù)患者術(shù)后需要緊急透析和發(fā)展至慢性腎病(Chronic Kidney Disease，CKD)的風(fēng)險(xiǎn)低，具有更高的生活質(zhì)量[9]。研究證實(shí)腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)治療腎癌效果相當(dāng)[10]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，因而逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為局限性腎腫瘤的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)為了減少術(shù)中出血，保證手術(shù)時(shí)有清晰的術(shù)野，現(xiàn)多采用腎動(dòng)脈阻斷或動(dòng)靜脈均阻斷的方法。目前大都認(rèn)為阻斷時(shí)間控制在30 min以內(nèi)不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響，但在限定時(shí)間內(nèi)完成腫瘤的切除和腎臟重建需要非常嫻熟的腔鏡下手術(shù)操作技巧。對(duì)于復(fù)雜的腎臟腫瘤(內(nèi)生性腫瘤、腫瘤緊鄰血管或集合系統(tǒng)、腫瘤直徑較大)即使腹腔鏡技術(shù)高手也無法保證在限定時(shí)間內(nèi)完成。Becker等[11]系統(tǒng)地回顧了以往的文獻(xiàn)后指出，手術(shù)過程中，熱缺血不應(yīng)超過20 min，冷缺血不應(yīng)超過2 h，否則會(huì)增加患者急性腎衰和慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于預(yù)計(jì)阻斷時(shí)間比較長的復(fù)雜的腎臟腫瘤，最好采取冷缺血方法。目前應(yīng)用于腔鏡下的腎臟冷缺血方法有：表面冰屑低溫、表面凝膠低溫、經(jīng)輸尿管逆行插管低溫和經(jīng)腎動(dòng)脈低溫灌注[12～15]。我們采用經(jīng)腎動(dòng)脈低溫灌注方法，此方法具有以下優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)動(dòng)脈低溫灌注可以將熱缺血變?yōu)槔淙毖?，可以有效地保護(hù)腎功能。Marberger在腎切開取石術(shù)中系統(tǒng)地應(yīng)用并研究了該方法，其研究結(jié)果顯示，該技術(shù)降溫速度是表面冰屑降溫的3倍，該方法冷灌注時(shí)腎臟各部分溫度具有均質(zhì)性，動(dòng)脈冷灌注組與傳統(tǒng)的表面冰屑低溫組的GFR分別為術(shù)前的92.1%和70.8%，顯示其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的表面低溫[16,17]。②經(jīng)腎動(dòng)脈低溫灌注，可以延長手術(shù)操作時(shí)限。術(shù)者可以比較從容地分離切除腫瘤和完成腎臟重建，對(duì)于復(fù)雜的腫瘤優(yōu)勢(shì)更加明顯。同時(shí)對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不多的術(shù)者而言，低溫灌注技術(shù)在時(shí)間上也給他們提供了保障。③該方法可以為術(shù)者提供一個(gè)清晰無血的術(shù)野。在切除腫瘤過程中，灌注液經(jīng)創(chuàng)面流出，有利于準(zhǔn)確辨認(rèn)血管，精確結(jié)扎，避免過多盲目地縫合對(duì)腎皮質(zhì)造成的損傷[17,18]。

本組12例低溫灌注下腎部分切除術(shù)的患者出院時(shí)，腎功能僅出現(xiàn)輕度下降；2例術(shù)中改為腎根治性切除術(shù)，其中1例是由于腫瘤浸潤生長無明確邊界，腫瘤床活檢提示切緣陽性，改為根治術(shù)；另1例患者腫瘤位于腎上極背側(cè)，在切除過程中腫瘤破裂，遂改為根治術(shù)，該患者采用了經(jīng)腹腔途徑的機(jī)器人手術(shù)，由此我們得出經(jīng)驗(yàn)，上極背側(cè)腫瘤采用經(jīng)腹途徑機(jī)器人處理較為困難，上極背側(cè)為機(jī)器人手術(shù)的相對(duì)死角，該部位腫瘤不宜采用經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人處理。上述2例患者改為根治術(shù)，均非低溫灌注技術(shù)本身所致。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，低溫灌注的不足主要在于：①該方法過程較為復(fù)雜，需要介入科醫(yī)生協(xié)助[16,19]；②放置球囊導(dǎo)管有腎動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，搬運(yùn)患者過程中球囊移動(dòng)，可能導(dǎo)致阻斷不全，術(shù)中出血[16]；③低溫灌注液可能導(dǎo)致患者低體溫、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂[20]。我們對(duì)Janetschek等[15]的方法進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)于左側(cè)腎臟，開放生殖靜脈作為流出道，右側(cè)則采用先快速灌注少量灌注液使腎臟降溫，再阻斷腎靜脈，切除腫瘤過程中讓灌注液從創(chuàng)面流出，這樣最大程度減少了冰的灌注液直接進(jìn)入體循環(huán)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為此方法適用于復(fù)雜腎臟腫瘤患者，尤其是有腎部分切除絕對(duì)適應(yīng)證的患者。本組患者均未出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞，國外報(bào)道的腎動(dòng)脈栓塞患者均有動(dòng)脈的基礎(chǔ)疾病(動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈硬化)。4例患者出現(xiàn)術(shù)中阻斷不全，2例是由于運(yùn)送患者過程中球囊導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)，2例是由于球囊充盈不夠，1例由于灌注用的管路打折經(jīng)歷了7 min，故固定好灌注用的導(dǎo)管、使球囊充分膨脹和避免導(dǎo)管移動(dòng)和打折，對(duì)于保證完全腎動(dòng)脈阻斷和順利灌注至關(guān)重要。如能在有透視條件的一體化手術(shù)室完成腎動(dòng)球囊置入，不搬動(dòng)患者，原地實(shí)施腎部分切除術(shù)，則能最大程度地保證完全腎動(dòng)脈阻斷和順利灌注。第1例患者術(shù)中由于采用了高鉀的枸櫞酸嘌呤溶液作為灌注液，術(shù)中出現(xiàn)高鉀，其后患者均改為林格液灌注，未再出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。對(duì)1例術(shù)后出現(xiàn)低體溫和球結(jié)膜水腫的患者，我們認(rèn)為可能是由于腎靜脈阻斷不全，低溫灌注液進(jìn)入體循環(huán)所致，之后的患者術(shù)中均采用加熱毯，術(shù)后給予利尿劑，未再出現(xiàn)上述情況。術(shù)后尿瘺的患者在充分腎周引流1個(gè)月后，順利拔出引流管。

本研究的不足有以下幾點(diǎn)：①由于我們開展該技術(shù)時(shí)間短，病例數(shù)尚少，缺少長時(shí)間的隨訪資料，尚不明確患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和腎功能情況；②缺少熱缺血組的患者作為對(duì)照。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜腎臟腫瘤，腎動(dòng)脈低溫灌注聯(lián)合腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有可行性和安全性，可有效減少根治性腎切除的發(fā)生。

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