楊綏沖，聶 勇，黃建峰，常浩生，錢(qián)林楓，李昌庚

經(jīng)腹腔鏡后入路治療重癥急性胰腺炎15例

楊綏沖，聶 勇，黃建峰，常浩生，錢(qián)林楓，李昌庚

腹腔鏡；后入路；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險(xiǎn)惡，并發(fā)癥多，病死率高的急危重疾病。SAP早期采取以器官功能維護(hù)為主的非手術(shù)治療，當(dāng)胰腺及周?chē)霈F(xiàn)大量積液和壞死組織時(shí)應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，徹底清除壞死組織，充分置管引流[1]。筆者于2010-06至2014-06經(jīng)腹腔鏡后入路置管引流治療SAP 15例，取得滿(mǎn)意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中，男10例，女5例；年齡32～67歲,平均(46.2±7.8)歲；就診時(shí)間4～42 h，平均(12.3±6.0)h。其中膽源性胰腺炎3例(單純膽囊結(jié)石1例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例)，非膽源性胰腺炎12例(有明確飲酒史7例，高脂血癥2例，病因不明3例)。全組病例術(shù)前B超及CT提示胰腺體積增大，實(shí)質(zhì)不均，胰腺周?chē)罅糠e液，均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于SAP及相關(guān)器官功能衰竭的臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全部患者在入院后2～5 d接受手術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，采用后腹腔鏡腎上腺切除途徑建立操作空間?；颊呷∮覀?cè)臥位，抬高腰橋。采用常規(guī)三孔法放置Trocar，在肋脊處切開(kāi)皮膚2 cm，血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜進(jìn)入后腹腔，用手指鈍性分離腎周后腹腔間隙，在食指引導(dǎo)下在其他相應(yīng)位置分置另外2個(gè)Trocar。氣腹壓力維持在12 mmHg，在進(jìn)入后腹腔后，用超聲刀及電鉤銳性分離腹膜，在腎中上極腎旁前間隙(即腎前筋膜與腎后筋膜之間的間隙)進(jìn)入胰周積液腔。吸出積液，同時(shí)清理間隙內(nèi)胰腺及其周?chē)膲乃澜M織，并用大量含抗菌藥物的生理鹽水沖洗，見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血，留置二根雙套引流管，頭端Trocar分別置于胰腺下方、前方。一根自髂棘上方戳孔引出體外，另一根自下Trocar孔引出。3例膽源性胰腺炎患者同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)。2例合并膽總管結(jié)石患者除行LC外，加做腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)，T形管引流術(shù)。術(shù)后3個(gè)月膽道鏡探查，取盡殘余結(jié)石。3例術(shù)前合并腹腔大量積液，術(shù)中同時(shí)在腹腔鏡下置2～3根腹腔引流管引流。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均(70.0±21.5)min。術(shù)后引流管出血1例，經(jīng)非手術(shù)治療2 d后治愈；后腹腔膿腫1例，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流12 d后治愈。住院時(shí)間16～32 d，平均(21.0±3.7)d。引流時(shí)間10～38 d，平均(16.0±6.5) d。2例行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)者術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡下取石，均取得成功。3個(gè)月后復(fù)查CT及B超，14例胰腺形態(tài)基本正常，1例胰腺體尾部上緣出現(xiàn)假性囊腫，6個(gè)月后行胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)治愈。隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 后入路微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì) 對(duì)SAP的外科處理，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)是經(jīng)腹腔入路，手術(shù)操作創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾大。手術(shù)也常常將感染壞死組織帶入腹腔而引起感染、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上多采用微創(chuàng)方法治療，如影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，內(nèi)鏡下穿刺引流，經(jīng)皮腎鏡穿刺引流，腹腔鏡下前入路置管沖洗引流等[2，3]。開(kāi)展較多的腹腔鏡前入路手術(shù)，進(jìn)入腹腔后的手術(shù)方法同開(kāi)腹手術(shù)。雖然減少了腹壁的傷口，但由于SAP時(shí)腹脹明顯，腹內(nèi)壓力高，往往置管引流也不甚滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為，腹腔鏡后入路克服了前入路的諸多缺點(diǎn)，與前入路相比有更多優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷更小，無(wú)需離斷胰周多條韌帶和牽開(kāi)腹腔臟器；(2)由于腹腔鏡后入路手術(shù)直接進(jìn)入腹膜后間隙，不入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器官干擾損傷??；(3)不會(huì)造成胰周積液與腹腔相通，減少腹腔感染、出血、腸瘺等機(jī)會(huì)；(4)在直視下進(jìn)行操作，術(shù)中視野更加清晰，清除壞死組織徹底，沖洗、置管方便，術(shù)后引流充分。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)SAP的治療，尤其是非膽源性SAP，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。以往的經(jīng)驗(yàn)表明，SAP即使接受開(kāi)腹手術(shù)，也有相當(dāng)數(shù)量的患者治療效果不滿(mǎn)意。因此，應(yīng)用腹腔鏡治療SAP時(shí)，應(yīng)盡可能適當(dāng)放寬手術(shù)指征[4～6]：(1)臨床診斷明確，持續(xù)高熱，生命體征不穩(wěn)定者；(2)經(jīng)系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)治療后，腹膜炎體征逐漸加重，范圍逐漸擴(kuò)大者；(3)腹腔穿刺抽出血性腹水者；(4)腹脹進(jìn)行性加重，腹內(nèi)壓明顯升高者；(5)臨床癥狀重，將要出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、DIC，且CT提示胰外侵犯范圍仍在擴(kuò)大者。筆者認(rèn)為，對(duì)于后入路腔鏡技術(shù)治療SAP時(shí)，只要影像學(xué)檢查有明顯的胰腺周?chē)鷿B出，即可以進(jìn)行手術(shù)治療。這樣能早期有效地引流出含有大量炎性反應(yīng)介質(zhì)，多種胰源性有害物質(zhì)的積液，對(duì)阻止SAP的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵性作用。

2.3 合并膽道梗阻的處理 當(dāng)然腹腔鏡后入路引流術(shù)不能完全治療所有SAP，對(duì)于胰源性SAP，發(fā)病原因應(yīng)該是膽道梗阻致膽汁逆流入胰管，胰腺損傷，胰酶激活釋放，從而引起全身炎性反應(yīng)綜合征，呈進(jìn)行性加重。那么解除膽道梗阻問(wèn)題是早期干預(yù)的關(guān)鍵。因此，本組3例患者同時(shí)行LC，2例患者加行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)，術(shù)后均取得滿(mǎn)意的效果。對(duì)于腹腔出現(xiàn)大量積液患者術(shù)中也應(yīng)加腹腔引流，一方面可以減輕術(shù)后腹內(nèi)壓力，另一方面可以減少術(shù)后形成腹腔膿腫或包裹性積液的可能。

目前，對(duì)SAP經(jīng)腹腔鏡后入路治療報(bào)道較少，與SAP前入路或其他微創(chuàng)手術(shù)相比，其安全性、療效尚需進(jìn)一步積累樣本印證。

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(2014-09-12收稿 2014-10-25修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

楊綏沖，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:ysc75089@163.com

100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院普外科

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