王明貴 饒銳強(qiáng) 王海

前路和后路手術(shù)方式治療老年脊髓型頸椎病的療效比較

王明貴 饒銳強(qiáng) 王海

目的探討老年脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）不同入路手術(shù)的療效，以期提高老年CSM的臨床效果。方法選擇接受手術(shù)治療的160例老年CSM患者，根據(jù)手術(shù)入路的方式分為前路組（n＝80）與后路組（n＝80）。前路組患者接受頸椎前路減壓植骨融合術(shù)；后路組患者接受頸椎后路單開門椎管成形術(shù)。觀察并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率及手術(shù)前后日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（JOA）的變化。結(jié)果前路組平均手術(shù)時(shí)間比后路組明顯縮短（P＜0.05）；前路組平均術(shù)中出血量顯著少于后路組（P＜0.01）。2組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后前路組JOA評(píng)分改善優(yōu)于后路組（P＜0.05）。結(jié)論頸椎前路減壓植骨融合術(shù)和頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療CSM均具有較好的療效；合理選擇好手術(shù)適應(yīng)證可提高老年CSM患者的臨床療效及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

老年人；脊髓型頸椎病；頸椎前路減壓植骨融合術(shù)；頸椎后路單開門椎管成形術(shù)

隨著人口老齡化的加速，老年人脊髓型頸椎病（CSM）的發(fā)病率不斷升高。該病一旦確診，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療以解除對(duì)脊髓的壓迫，保護(hù)和改善脊髓的功能非常必要。老年人機(jī)體代償能力低下，耐受力差，全身伴發(fā)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以老年CSM手術(shù)方法的選擇顯得尤為關(guān)鍵。根據(jù)手術(shù)入路不同可將頸椎病的手術(shù)分為前路和后路手術(shù)。前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎；后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管解除脊髓的壓迫。本文旨在通過觀察比較頸椎前路減壓植骨融合術(shù)及頸椎后路單開門椎管成形術(shù)對(duì)老年CSM的療效，為老年CSM治療方法的選擇提供確切的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月在本院骨科接受手術(shù)治療的160例老年CSM患者，根據(jù)手術(shù)入路的方式分為前路組（n＝80）與后路組（n＝80）。其中前路組患者接受頸椎前路減壓植骨融合術(shù)；后路組患者接受頸椎后路單開門椎管成形術(shù)。CSM患者男85例，女75例，年齡60～81歲，平均（64.6±8.7）歲。前路組男43例，女37例，年齡61～77歲，平均（65.7±8.8）歲；后路組男42例，女38例，年齡60～81歲，平均（66.2±8.9）歲。2組對(duì)象年齡、性別和病情等有可比性（P＞0.05）。所有對(duì)象填寫知情同意書后進(jìn)行本項(xiàng)研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀和體征符合CSM的診斷；（2）影像學(xué)檢查提示椎間隙高度降低、椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間孔變窄、神經(jīng)或脊髓受壓、脊髓信號(hào)改變，其節(jié)段與臨床癥狀相符者；（3）排除肌萎縮性側(cè)索硬化癥等神經(jīng)元疾病而進(jìn)行手術(shù)治療者；（4）CSM發(fā)展至出現(xiàn)明顯脊髓損害，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有頸椎椎體骨折、脫位、腫瘤等，和（或）合并嚴(yán)重脊柱畸形產(chǎn)生脊髓損害癥狀而進(jìn)行手術(shù)者；（2）合并椎動(dòng)脈型或其他類型頸椎病的患者；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌或全身性疾病且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀、體征，以致影響評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.4 頸椎前路減壓植骨融合術(shù) 俯臥位，全麻或局部浸潤麻醉，采用頸前右側(cè)沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣橫斜行切口，于頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘間隙直達(dá)前縱韌帶，C形臂X線機(jī)下定位，切開前縱韌帶及骨膜下分離至兩側(cè)頸長肌內(nèi)緣，使用頸椎撐開器撐開椎間隙，切除病變椎間盤及椎體次全切除給予頸髓充分減壓，后取自體髂骨三面皮質(zhì)骨塊植骨使用頸椎前路鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后給予頸圍外固定2～3月。

1.5 頸椎后路單開門椎管成行術(shù) 俯臥位，全麻或局部浸潤麻醉，頸部前屈20°～30°角，取頸后正中切口，骨膜下剝離棘突兩側(cè)軟組織至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突外，完全顯露棘突及椎板。在病變節(jié)段椎體雙側(cè)植入側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，縱行咬除椎板，以向左或向右側(cè)為軸，安裝雙側(cè)連接鈦棒，將椎板向左或向右側(cè)翻開40°～60°角，縫合線結(jié)扎于門軸側(cè)鈦棒固定，擴(kuò)大椎管，解除束帶狀硬膜壓迫，術(shù)后見硬膜搏動(dòng)良好。術(shù)后頸圍固定2～3月。

1.6 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)前、后脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率均采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（JOA）系統(tǒng)評(píng)價(jià)，JOA評(píng)分采用平林法（Hirabayashi）改善率評(píng)定。將患者末次隨訪情況進(jìn)行評(píng)定并計(jì)算改善率［1］。JOA改善率（recovery rate，RR）＝（術(shù)后評(píng)分?術(shù)前評(píng)分）×100%／（17?術(shù)前評(píng)分），JOA評(píng)分RR≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為中、0～24%為差、＜0為惡化［2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)結(jié)果比較 前路組平均手術(shù)時(shí)間比后路組明顯縮短［（70.0±9.5）min比（95.0±12.7）min，P＜0.05］；前路組平均術(shù)中出血量顯著少于后路組［（95.0±12.3）ml比（320.0±35.6）ml，P＜0.01］。前路組術(shù)后2例患者出現(xiàn)肩部放射痛，6 d后消失，3例患者出現(xiàn)聲音一過性嘶啞，經(jīng)對(duì)癥處理5～7 d后恢復(fù)正常。后路組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手臂麻木12例，經(jīng)對(duì)癥治療術(shù)后7～31 d緩解，無脊髓損傷加重，無傷口感染或死亡等情況發(fā)生。MRI示43例脊髓明顯后移、前后方壓迫解除和脊液通暢，頸椎生理曲度維持良好；未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂和滑脫等并發(fā)癥。

2.2 脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率結(jié)果比較 術(shù)后2組患者出現(xiàn)的頸部不適、頸肩疼痛、上肢放射痛、手部麻木和感覺障礙等癥狀與體征均明顯改善，患者神經(jīng)功能均有不同程度改善。2組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率結(jié)果比較（n，n＝80）

2.3 JOS評(píng)分結(jié)果比較 術(shù)后2組患者均隨訪，時(shí)間0.5～1年，患者均呈骨性愈合。術(shù)后半年行JOA評(píng)分，2組術(shù)后JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后前路組JOA評(píng)分明顯高于后路組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組JOA評(píng)分結(jié)果比較（s，分，n＝80）

表2 2組JOA評(píng)分結(jié)果比較（s，分，n＝80）

注：與同組術(shù)前比較，?P＜0.05；與后路組術(shù)后比較，△P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后前路組7.3±0.9 14.7±1.8?△后路組7.5±1.1 11.2±1.6

3 討論

CSM是中老年脊髓功能障礙最常見的原因。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲人群中頸椎病發(fā)病率約為50%，＞70歲發(fā)病率更高，幾乎達(dá)100%［3］。CSM嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量，如不及時(shí)診治，可造成肢體殘疾，甚至危及生命。CSM的保守治療可通過維持頸椎穩(wěn)定、正常序列，減輕頸椎間盤壓力，松弛肌肉，減輕局部炎癥反應(yīng)等起到治療作用。但不能從根本消除壓迫脊髓的原因，故保守治療僅適用于早期CSM患者，以及因全身情況差不能耐受手術(shù)，或手術(shù)恢復(fù)期的患者。面對(duì)嚴(yán)重的老年CSM，手術(shù)干預(yù)才能從根本解決問題。但由于老年人的特殊性，手術(shù)前常合并多種疾病，易出現(xiàn)并發(fā)癥，給臨床醫(yī)師帶來極大挑戰(zhàn)。因此，尋求療效確切且不良反應(yīng)少的治療老年CSM的手術(shù)方法已經(jīng)成為必須解決的臨床課題。

老年CSM由多原因造成，對(duì)手術(shù)方法的選擇及預(yù)后需有一個(gè)綜合且全面的評(píng)估，不能僅憑單一因素決定。減壓手術(shù)目的是解除脊髓壓迫，保持椎管容積或者盡可能恢復(fù)頸椎的生理曲度，增加脊髓血供，幫助神經(jīng)功能恢復(fù)。另外，在可能導(dǎo)致脊髓反復(fù)損傷的不穩(wěn)節(jié)段進(jìn)行可靠的融合手術(shù)，可防止導(dǎo)致影響手術(shù)效果的遲發(fā)性畸形的出現(xiàn)。選擇前后入路手術(shù)治療CSM時(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)其適應(yīng)證：（1）頸椎病合并有發(fā)育性或退行性椎管狹窄者，＞1個(gè)節(jié)段椎管侵占率≥50%；（2）頸椎病合并有后縱韌帶骨化及黃韌帶肥厚，頸椎拍片證實(shí)部分節(jié)段不穩(wěn)，其中不穩(wěn)定節(jié)段處的椎間盤突出較明顯者；（3）脊髓前后多節(jié)段壓迫的重度CSM，頸椎生理曲度異常。在MRI影像學(xué)檢查上表現(xiàn)為病變間隙頸髓呈“細(xì)線樣”或“串珠狀”受壓狀態(tài)。頸椎前路植骨融合術(shù)的主要目的是解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性、生理曲度及高度，獲得即刻穩(wěn)定以及牢固的骨性融合，減少神經(jīng)癥狀的復(fù)發(fā)，防止矯正度丟失、畸形加大、內(nèi)固定折斷或松脫等并發(fā)癥［4］。但是，對(duì)于≥2個(gè)節(jié)段病變，采用前路減壓植骨融合術(shù)時(shí)，椎體次全切除范圍廣泛，植骨融合范圍大，易出現(xiàn)植骨不愈合，頸部活動(dòng)受限等并發(fā)癥。而后路手術(shù)能使椎管充分?jǐn)U大，為脊髓提供有效的代償空間，可彌補(bǔ)前路手術(shù)的不足［5］。頸椎后路椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病最常用及最早開展的手術(shù)方法，其近期療效可靠，遠(yuǎn)期療效經(jīng)過多年末次隨訪也獲得了肯定［6］。我們認(rèn)為前路與后路手術(shù)的選擇主要依據(jù)頸椎病的類型、病變位置及范圍等因素決定。

本研究將頸椎前路減壓植骨融合術(shù)和頸椎后路單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組患者出現(xiàn)的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，2組患者神經(jīng)功能均有不同程度改善，2組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2組患者術(shù)后隨訪的JOA評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果表明，2組術(shù)后JOA評(píng)分均與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后前路組JOA評(píng)分改善優(yōu)于后路組。我們認(rèn)為手術(shù)方式不是影響手術(shù)療效的主要因素，要根據(jù)CSM病變位置及范圍等因素，合理選擇前路或后路手術(shù)。

前后路手術(shù)治療CSM要注意：脊髓前方各間隙壓迫程度常常不同，大多是1～2個(gè)節(jié)段對(duì)脊髓壓迫最嚴(yán)重，且超過了椎管矢狀徑的50%，因此需經(jīng)前方行嚴(yán)重的1、2個(gè)責(zé)任間隙減壓，并且要融合固定。但術(shù)中不必行椎體次全切除，只要摘除突出間盤組織或讓椎間隙水平骨化物游離漂浮即可，這樣也能使脊髓前后方一次性得到充分減壓。

總之，頸椎前路減壓植骨融合術(shù)和頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療老年CSM均具有較好的療效，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，對(duì)于提高患者的JOA評(píng)分及優(yōu)良率、減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

［1］ 日本骨科學(xué)會(huì).頸部脊椎病性脊髓癥治療成績判定基準(zhǔn)［J］.日本整形外科學(xué)會(huì)雜志，1975（99）：122.

［2］ Nagano A，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Surgical treatment for cervicalmyelopathy in patients aged＞80 years［J］.Or?thopaedics，2004，27（1）：45?48.

［3］ 侯樹勛.脊柱外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：629.

［4］ 張小明，張壽.老年脊髓型頸椎病的手術(shù)治療［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28（8）：803?804.

［5］ 丁昌偉，楊杰山.老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：333?335.

［6］ 張佐倫，劉立成.第三屆全國頸椎外科研討會(huì)紀(jì)要［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（6）：459?461.

Efficacy of anterior and posterior cervical approaches in the treatment for cervical spondylotic myelopathy in the elderly

WANGMing?gui，RAO Rui?qiang，WANGHai．Department ofOrthopaedics，Chongqing Fuling Central Hospital，Chongqing 408000，China

ObjectiveTo investigate the effect of varied surgical approaches in the treatment for cervical spondy?lotic myelopathy（CSM）in the elderly，and to improve the spinal cord function.M ethods160 elderly patients with CSM were random ly divided into anterior cervical surgical group and posterior cervical surgical group，with 80 cases in each group.The patients in the anterior cervical surgical group received anterior cervical decompression and fusion surger?y，and the posterior cervical surgical group received posterior cervical open?door laminoplasty.The operating time，intrao?perative and postoperative complications，excellent rate of spinal cord and nerve function，preoperative and postoperative Japanese orthopaedics association（JOA）scores of the two groupswere evaluated，respectively.Results Themean op?erative time of the anterior cervical surgicalgroup was significantly shorter than thatof the posterior cervical surgical group（P＜0.05）；the average blood loss of the anterior cervical surgicalgroup was significantly less than thatof posterior cervi?cal surgical group（P＜0.01）.There was no significant difference in excellent rate between the two groups（P＞0.05）. There was a significant difference in JOA scores between the two groups after operation（P＜0.05）；and postoperative JOA score of anterior cervical surgical group was improved more significantly than that of posterior cervical surgical group（P＜0.05）.ConclusionsBoth anterior cervical decompression and fusion and posterior cervical open?door laminoplasty of cervical spinal cord have better efficacy in the treatment of elderly CSM.A reasonable choice of a good surgical indications is essential to improve the efficacy，and to reduce the incidence of complications in the patients with CSM.

aged；cervical spondyloticmyelopathy；anterior cervical decompression and fusion；posterior cervical open?door laminoplasty

R 681.55

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.013

2014?04?09）

408000重慶市，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科