袁 林 江 軍 周 雯 張 平

武警湖北總隊醫(yī)院消化內(nèi)科(湖北 武漢，430061)

肝硬化食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者死亡的主要原因，是消化內(nèi)科常見的危急重癥。急性出血病死率高達30%～60%［1］。首次出血后1年內(nèi)約70%患者可發(fā)生再出血，死亡率為33%，控制急性出血及預(yù)防再出血治療是降低死亡率的關(guān)鍵，因此行二級預(yù)防很有必要［2，3］。目前內(nèi)鏡治療技術(shù)日益成熟，效果明確。依據(jù)美國肝病研究協(xié)會實踐指南推薦，對于食管胃底靜脈曲張出血急性發(fā)作后的患者可予以非選擇性β 受體阻滯劑和內(nèi)鏡聯(lián)合治療作為二級預(yù)防措施。本文主要觀察比較食管胃底靜脈曲張根治性治療聯(lián)合心得安治療的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 208 例患者為我院2007年7 月至2010年7月的乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:內(nèi)鏡下可見食管胃底靜脈曲張活動性出血;或有近期出血史，并見靜脈曲張上有血凝塊或紅色征。其中男119 例，女89 例;年齡(49 ±23)歲。肝功能按Child-Pugh 分級:A 級34 例，B 級126 例，C 級48 例。食管胃底靜脈曲張程度采用國內(nèi)現(xiàn)行的分級標(biāo)準(zhǔn)進行分度:中度81 例，重度127 例?；加懈伟┗蚱渌档蜕媛实膰?yán)重疾病、已行外科及內(nèi)鏡治療的患者不包括在本觀察內(nèi)。

1.2 治療方法 所有研究對象均詳細告知其乙型肝炎肝硬化病情及治療方案，常規(guī)完善血常規(guī)、肝腎功能、血凝分析。常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、生長抑素及抗生素。根據(jù)患者意愿及之后的隨訪資料將其分為3 組:A 組:內(nèi)鏡下根治治療+心得安序貫治療組，即根據(jù)食管胃底靜脈曲張程度行內(nèi)鏡下治療。直至曲張靜脈消失或不能再行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡治療結(jié)束后開始序貫口服心得安行降低門脈壓治療。B 組:為內(nèi)鏡下根治治療組，未服用心得安。C 組:一次內(nèi)鏡下治療+心得安序貫治療組。

1.2.1 內(nèi)鏡下治療 所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡診斷為食管胃底靜脈曲張，行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡操作方法:對單純性食管胃底靜脈曲張破裂出血者，采用套扎治療，套扎過程中應(yīng)確保吸引器有足夠的負壓，結(jié)扎器對準(zhǔn)靶靜脈，吸引器呈紅色后釋放橡皮圈，自下而上依次套扎曲張靜脈，曲張靜脈直徑過大(＞1cm)或血管張力過高處則不宜結(jié)扎;對單純性食管胃底曲張靜脈破裂出血者，行“高滲糖+組織膠+碘油”三明治法依次注射止血，先予以高滲糖充滿注射針套管，根據(jù)靶血管體積大小決定注射劑量，一般為直徑1cm 的血管注射1ml組織膠，后續(xù)的碘油主要是把注射針套管中剩余的組織膠推入血管，并有示蹤作用，方便治療后透視是否存在異位栓塞;對食管、胃底靜脈曲張出血者，采取先組織膠注射治療后套扎治療，方法同上。術(shù)后禁食72h，1 個月左右重復(fù)1 次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消除。

1.2.2 內(nèi)鏡隨訪 療程結(jié)束后，半年內(nèi)每3 個月復(fù)查1 次胃鏡，若無靜脈曲張復(fù)發(fā)則改為每6～12 個月復(fù)查1 次，隨訪觀察3年。對靜脈曲張破裂再出血或靜脈曲張復(fù)發(fā)者用同樣的方法再治療。

1.3 觀察項目與結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn) 近期再出血:指經(jīng)治療后2周內(nèi)再次出現(xiàn)活動性出血。遠期再出血:指隨訪2 個月至36個月內(nèi)再次出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張出血。靜脈曲張消除指內(nèi)鏡治療后靜脈曲張完全消失或血管縮小到無法治療為止。并發(fā)癥指內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的任何需要處理、補充治療或延長住院時間的病情變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗和卡方檢驗進行分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 208 例患者中有135 例因首次出現(xiàn)消化道大出血行急診內(nèi)鏡診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，并行食管套扎+胃底組織膠注射術(shù)，其對活動性出血的止血成功率為100% (135/135);另外73 例因腹脹、納差等消化系癥狀來院首診為食管胃底靜脈曲張，并行內(nèi)鏡下預(yù)防出血治療，治療成功率為100% (73/73)。1 個月后內(nèi)鏡隨訪，行1 次內(nèi)鏡下治療曲張靜脈消除率為95.2% (198/208)，其中有5 例靜脈曲張未消除，其中3 例死于肝功能衰竭、自發(fā)性腹膜炎及膿毒血癥，2 例死于再出血。

2.2 隨訪結(jié)果 首次內(nèi)鏡治療結(jié)束后，208 例患者制定出詳細預(yù)防出血方案，安排內(nèi)鏡隨訪時間及服用心得安降門脈壓治療，其中有16 例患者在隨訪期間失去聯(lián)系，剩余192 例患者隨訪2～36 個月，并接受定期內(nèi)鏡隨訪，發(fā)生再出血均及時來院就診。56 例因經(jīng)濟問題拒絕再次接受內(nèi)鏡治療，進入一次內(nèi)鏡治療+心得安序貫組(C 組);67 例患者接受內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張根治治療，但心得安服用依從性差，自行中途停止(B 組);另69 例患者接受內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張根治治療及聯(lián)合心得安序貫治療(A 組)。3 組患者的臨床資料(年齡、肝功能分級)比較差異無顯著性意義 (P ＞0.05)，具有可比性。

192 例患者隨訪2～36 個月，結(jié)果顯示:對3 組(種)治療方案的近期再出血率進行比較，差異無顯著性意義，而根治性治療的靜脈曲張消除率顯著高于僅行一次內(nèi)鏡治療，根治性治療消除靜脈曲張需行2～4 次內(nèi)鏡治療，平均2.3 次。在遠期再出血率方面，內(nèi)鏡下根治治療顯著低于一次內(nèi)鏡治療組，而根治治療聯(lián)合心得安序貫治療與僅行根治治療比較，靜脈曲張消除率無顯著差異，但遠期再出血率低。見表1。

表1 3 種治療方案靜脈曲張消除、近期再出血、遠期再出血比較(%)

46 例患者行內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中有食管潰瘍、進食吞咽梗阻、感染、肝性腦病。

3 討論

肝硬化是一種慢性、進行性、彌漫性肝臟病變，是臨床多種病因所引起的肝病終末表現(xiàn)。門靜脈血流受阻或血流增加，形成門脈高壓，是肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)。隨病情進展，門體側(cè)支循環(huán)建立，常見的為食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及痔靜脈曲張，以食管胃底靜脈曲張最常見，且食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見最危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)生率和病死率高，也是肝性腦病的重要誘因［4］。因此，對食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防治療對肝硬化患者是尤為必要的。

研究表明，90%以上的肝硬化患者在生存期內(nèi)發(fā)生了食管胃底靜脈曲張［5］，且與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)［6］。而在無靜脈曲張的患者中，每年以8%的速度增加［7，8］。食管胃底靜脈曲張患者的年出血率達5%～15%［9］，重度靜脈曲張患者2年內(nèi)的出血率高達15%～68%，首次出血病死率高達20%～40%，再出血病死率高達30%～70%［10，11］。而隨著內(nèi)鏡及介入治療技術(shù)的進步及深入，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果取得了很大進步，但仍有很高的復(fù)發(fā)率和病死率。食管胃底靜脈曲張的治療方法有藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療及相互聯(lián)合治療。急性出血期主要以生長抑素及其類似物行降低門脈壓，同時聯(lián)用內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)。非出血期給予β 受體阻滯劑心得安行降低門脈壓、預(yù)防出血治療，但有15%的患者有相對禁忌癥，部分患者對心得安治療無反應(yīng)，而只用心得安降低再出血的風(fēng)險不足50%［12，13］，所以單純藥物治療不能控制及預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。而斷流術(shù)、分流術(shù)等外科手術(shù)治療雖然能阻斷食管下端及胃底的異常血流，但不能改變肝硬化的進程，疾病的病理基礎(chǔ)仍然存在，術(shù)后重新建立的門體側(cè)支循環(huán)仍有再出血的危險性，而最重要的是手術(shù)也不能從根本上改變患者預(yù)后。目前美國肝病研究協(xié)會把食管靜脈曲張?zhí)自委?、胃底組織膠注射作為急癥止血及其防治再出血的首選方法［14，15］，國內(nèi)作為一線療法［16］。

本研究主要從指南及我們的臨床經(jīng)驗出發(fā)，觀察內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張根治治療聯(lián)合心得安序貫行食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效，表明在靜脈曲張消除率及遠期出血率方面都有一定的優(yōu)勢，可供臨床參考。但鑒于我們在隨訪過程中部分病例因分組分流，導(dǎo)致各組樣本量相對較少，仍需納入更多病例隨訪。

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