王維倫，江肅非

對于股骨粗隆間骨折(ITFs)，國內(nèi)臨床通常采用仰臥位動力髖螺釘(DHS)固定技術(shù)，然而多數(shù)基層醫(yī)院目前缺乏骨折牽引床，DHS術(shù)中術(shù)野顯露、標準髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線影像很難獲得，因而增加手術(shù)和透視時間、術(shù)中出血較多、創(chuàng)傷較大。為此筆者對常規(guī)DHS內(nèi)固定技術(shù)進行了改進并采用無牽引床下側(cè)臥位DHS內(nèi)固定，2012年5月～2012年10月臨床應用42例(42髖)獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。納入標準:單純ITFs骨折，年齡＜80歲，AO骨折分型為31-A1和A2型，無明顯神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患。除外標準:合并其他部位骨折，美國麻醉協(xié)會(ASA)評分＞3分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞40kg/m2，術(shù)前彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

參照入選標準共42例(42髖)列入本研究，男性13例，女性29例;年齡52～79歲，平均69．39歲。損傷原因:道路交通傷4例，平地跌倒摔傷36例，墜落傷2例?；颊呷朐汉蠼o予骨科護理常規(guī)，積極控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾患。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖側(cè)位X線片和髖關(guān)節(jié)CT檢查。根據(jù)手術(shù)方式42例患者隨機分為2組:仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定組(對照組，n=21)，側(cè)臥位DHS內(nèi)固定組(實驗組，n=21)。兩組患者一般資料包括年齡、性別構(gòu)成、BMI、骨折分型、骨折至手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松程度(Singh指數(shù))比較無顯著性差異(P＞0．05)。

2 手術(shù)方法

2.1 仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定 全麻后仰臥位，臀下墊枕抬高患髖，參照AO推薦的DHS內(nèi)固定技術(shù)進行手術(shù)操作。常規(guī)消毒鋪單，股骨近端外側(cè)入路，切開股外側(cè)肌，鈍性分離顯露髖螺釘進釘點。正位透視下手法復位，打入DHS滑動螺釘導針，位置滿意后于導針上方打入2枚克氏針維持骨折復位;調(diào)整C型臂獲得髖關(guān)節(jié)標準側(cè)位X線，維持頸干角同時獲得滿意前傾角。導針尖達股骨頭軟骨面下約5mm，保持尖頂距(TAD)＜20mm。調(diào)整DHS組合鉸刀長度，依次鉆孔、攻絲，然后旋入DHS滑動釘使螺釘尾端平外側(cè)骨皮質(zhì)，安置四孔側(cè)方鋼板，緊固鋼板螺釘，徹底止血并安置引流管后逐層縫合。

2.2 側(cè)臥位DHS內(nèi)固定 全麻后側(cè)臥位，固定骨盆，雙膝間采用四腳凳墊起避免患髖內(nèi)收。股骨近端外側(cè)入路，自股外側(cè)肌后緣肌間隔附著點分離至髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，觸摸骨折間隙并采用Homman拉鉤尖端插入骨折間隙輔助復位，髖關(guān)節(jié)正位透視骨折復位滿意后平行于股骨近端前方平坦區(qū)打入導針和克氏針臨時維持骨折復位;屈髖90°、股骨內(nèi)旋15°獲取髖關(guān)節(jié)標準側(cè)位X線圖像，調(diào)整導針前傾角直至位置滿意。DHS安置同仰臥位常規(guī)DHS內(nèi)固定技術(shù)。

2.3 術(shù)后處理 靜脈應用抗生素1d預防感染，術(shù)后24h拔除引流管并復查血常規(guī)明確貧血情況。待局部消腫、疼痛稍減輕后開始髖及膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸鍛煉。術(shù)后1周雙拐保護下足尖部分負重下地活動。

3 結(jié)果手術(shù)情況比較:對照組手術(shù)時間為(85．1±15．4)min，實驗組為(76．8±13．2)min;對照組透視時間為(62．5±14．1)s，實驗組為(50．4±12．2)s;對照組住院時間為(17．2±3．1)d，實驗組為(14．6±2．8)d;對照組術(shù)后傷口引流量為(266．3±31．4)ml，實驗組為(241．4±30．5)ml;對照組術(shù)后24h失血量為(480．3±45．5)ml，實驗組為(440．5±30．4)ml。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、住院時間、傷口引流量、術(shù)后24h失血量比較存在顯著性差異(P＜0．05)，各項指標比較實驗組明顯優(yōu)于對照組。

討 論

側(cè)臥位DHS內(nèi)固定技術(shù)治療ITFs無需使用牽引床，手術(shù)時間短，顯著減少術(shù)中透視時間，減少出血量;促進患者早期功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能達到最佳康復，減少長期臥床導致的相關(guān)并發(fā)癥，對于無骨科牽引床的基層醫(yī)院值得推廣。但嚴格手術(shù)適應證、熟練手術(shù)操作、嚴格微創(chuàng)操作、保證DHS滑動釘在股骨頸內(nèi)的良好位置仍然是DHS應用的主要原則。

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