賈天旗，何仲清

我院2011年1月～2013年1月進(jìn)行了46例創(chuàng)傷伴失血性休克患者的院前救治，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料本組46例，男性32例，女性14例;年齡13～74歲，平均41．8歲。致傷原因:道路交通傷27例，墜落傷7例，治安事件傷5例，工業(yè)外傷4例，其他因素3例。急救輻射半徑1～32km，平均7．5km。院前停留時間1～33min，平均6．7min。損傷部位:顱腦創(chuàng)傷6例，胸部創(chuàng)傷17例，腹部創(chuàng)傷15例，脊柱四肢骨骨折7例。院前死亡1例。

2 方法

2.1 傷情評估 急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，首先用簡易監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征情況，其次按“院前指數(shù)(prehospital index，PHI)”和第7版外科教材“休克判斷及評估表”進(jìn)行早期檢傷，迅速判斷傷情。在現(xiàn)場實(shí)際操作中，筆者實(shí)行2次檢驗(yàn)法，盡量減少漏診。本組輕度休克12例，中度24例，重度10例。

2.2 急救措施 循環(huán)支持:(1)止血:本組采用壓迫止血6例，加壓包扎止血29例，普通止血7例，氣動止血帶止血4例;(2)盡快建立有效的靜脈輸液通道:根據(jù)病情必要時建立2組及以上靜脈通道(本組患者均建立了2組以上的靜脈通道);(3)藥物應(yīng)用:多巴胺、多巴酚丁胺、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、平衡液和膠體等藥物維持基本有效循環(huán)，采用限制性液體復(fù)蘇，根據(jù)病情的變化盡量做到適量的液體輸入。其次行呼吸支持:解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢，使用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，氧流量4～10L/min;必要時予面罩-球囊通氣、氣管插管機(jī)械通氣等。本組鼻導(dǎo)管給氧39例，面罩給氧7例。轉(zhuǎn)運(yùn)措施:根據(jù)病情取適當(dāng)體位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察生命體征，注意保暖。本組患者在救護(hù)車上均使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中與院內(nèi)急救保持聯(lián)系，及時交流病情的診治情況。

3 結(jié)果本組46例患者，現(xiàn)場急救時死亡1例，途中病情惡化死亡3例，院前急救并平穩(wěn)送至醫(yī)院42例，均康復(fù)出院。

討 論

1傷情評估快速的傷情評估是正確搶救患者的第一步。我們采用PHI和“休克判斷及評估表”進(jìn)行早期檢傷，其評價指標(biāo)少而精，能比較準(zhǔn)確反映傷情。

2 控制出血常見的止血方法包括指壓止血法、填塞壓迫止血法、鉗壓止血法、止血帶止血法以及使用止血藥物。筆者認(rèn)為氨甲環(huán)酸(TXA)是首先止血藥物，止血效果確切。2010年，Shakur等［1］在《柳葉刀》發(fā)表了TXA對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果，包括40個國家274家醫(yī)院20 211例成年創(chuàng)傷患者。研究表明，對創(chuàng)傷后8h內(nèi)有大出血或大出血風(fēng)險的患者，TXA能降低創(chuàng)傷出血患者總病死率(P=0．0035)以及出血導(dǎo)致的病死率也明顯降低(P=0．0077)。

3 液體復(fù)蘇失血性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復(fù)血容量。但近年來對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要，經(jīng)手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇，此即延遲復(fù)蘇，也稱限制性液體復(fù)蘇［2］。本組患者在使用液體復(fù)蘇時，維持基本有效循環(huán)(血壓維持在90/60mmHg左右)，采用限制性液體復(fù)蘇，盡量減少液體輸入，效果良好。筆者認(rèn)為:如果可觸及橈動脈搏動、血壓維持在90/60mmHg左右，在出血控制前可不給創(chuàng)傷患者補(bǔ)液;橈動脈搏動消失、血壓低于上述指標(biāo)者可先給患者250ml液體觀察，如果橈動脈搏動恢復(fù)血壓達(dá)標(biāo)者，液體復(fù)蘇可在密切監(jiān)視下進(jìn)行調(diào)整或暫時中止。

4 及時轉(zhuǎn)運(yùn)和保持醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)的原則是“安全、快速”，一般情況下，院前急救人員在現(xiàn)場停留不超過10min，及時轉(zhuǎn)運(yùn)要求現(xiàn)場搶救處理迅速，如快速評估傷情、建立靜脈通道和控制出血等。本組患者院前停留時間1～33min，平均6．7min，為患者的確定性治療和挽救病員生命贏得了寶貴的時間?，F(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時與院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員預(yù)報病情，院內(nèi)提前準(zhǔn)備做到院前、院內(nèi)無縫對接，優(yōu)化搶救方案，是成功搶救創(chuàng)傷性休克的另一重要因素。

［1］Shakur H，Roberts I，Bautista R，et al．Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2):a randomised，placebo-controlled trial［J］．Lancet，2010，376(9734):23-32．

［2］Haut ER，Kalish BT，Cotton BA，et al．Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients:a National Trauma Data Bank analysis［J］．Ann Surg，2011，253(2):371-377．