劉思洋，陳俊卯?

(1.河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063009;2.承德市中心醫(yī)院)

TEM聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡切除結(jié)直腸腺瘤1例

劉思洋1、2，陳俊卯1?

(1.河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063009;2.承德市中心醫(yī)院)

直腸腺瘤;TEM;纖維結(jié)腸鏡

TEM是一種經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法，由德國(guó)醫(yī)生Buess和Mentges于1980-1983年研發(fā), 1983年首次應(yīng)用于臨床[1]，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后佳的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將TEM聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡切除結(jié)、直腸腺瘤手術(shù)1例體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，因大便習(xí)慣及性狀改變15天入院?；颊?5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便變稀，2-3次/日，無(wú)血便、膿便、黏液便，無(wú)腹痛腹脹。于牡丹江腫瘤醫(yī)院行腸鏡檢查提示:順利進(jìn)鏡至回腸，回腸部黏膜光滑，回盲瓣及闌尾開(kāi)口清楚;退鏡觀察，可見(jiàn)距肛門(mén)約20cm處有一0.6cm×0.7cm息肉，帶蒂，表面充血;距離肛門(mén)約6cm見(jiàn)一梯形新生物，環(huán)約1/2腸腔生長(zhǎng)，表面黏膜結(jié)節(jié)樣，余未見(jiàn)明顯異常。病理結(jié)果(牡丹江腫瘤醫(yī)院):直腸管狀腺瘤，部分腺體中度異型性增生。病理切片經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤會(huì)診后診斷:直腸管狀腺瘤伴腺上皮不典型增生。

腹部查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。直腸指診:距肛門(mén)6cm可觸及腫物下緣，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，退指指套無(wú)血染。臨床診斷:直腸腺瘤、結(jié)腸息肉。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行TEM聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡直腸腺瘤切除術(shù)和結(jié)腸息肉切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程:病人取右側(cè)臥位，全麻下先在纖維結(jié)腸鏡下將距離肛門(mén)20cm的結(jié)腸帶蒂息肉完整電切;然后充分?jǐn)U肛，利用TEM手術(shù)切除距離肛門(mén)6cm的絨毛膜管狀腺瘤，該腫瘤位于直腸右前壁，是廣基的絨毛膜管狀腺瘤，超過(guò)管腔的1/2，先用針狀電刀在腫瘤以外3-5mm環(huán)周做切緣標(biāo)記，然后于腫瘤一側(cè)全層切開(kāi)正常腸壁，再沿著標(biāo)記的切緣完整切除腫瘤，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)中快速病理:絨毛管狀腺瘤，局部腺體呈輕度不典型增生，上下左右底切緣未見(jiàn)瘤細(xì)胞。術(shù)后病理回報(bào):(距肛緣6cm直腸)絨毛管狀腺瘤，局部腺體呈輕度不典型增生，上下左右底切緣未見(jiàn)瘤細(xì)胞;結(jié)腸:絨毛管狀腺瘤，局部腺體呈中-重度不典型增生，蒂部未見(jiàn)瘤性病變?；颊咝g(shù)后10天康復(fù)出院。

2 討論

TEM手術(shù)通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，把高質(zhì)量的視覺(jué)系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置結(jié)合起來(lái)，直腸鏡直徑4cm，軸長(zhǎng)分12cm和20cm兩種，以適應(yīng)不同部位的病灶，通過(guò)固定裝置固定于手術(shù)臺(tái);直腸鏡面板上有4個(gè)用特制的橡膠袖套密閉的操作孔，各式特殊的內(nèi)鏡器材(包括組織抓鉗、剪刀、直的和彎的針狀尖頭電凝器等)通過(guò)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作;另有一通道供立體視鏡使用，并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)，低壓(15mmHg)CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，能使直腸及病灶充分暴露。TEM和傳統(tǒng)的經(jīng)肛門(mén)和經(jīng)腹部手術(shù)相比具有很多優(yōu)點(diǎn)，如暴露充分，手術(shù)視野寬闊，切緣精確可靠，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)性功能和泌尿功能障礙等，患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)[2、3]。

盡管TEM手術(shù)具備很多優(yōu)點(diǎn)，但在國(guó)內(nèi)一直未能廣泛開(kāi)展。山東千佛山醫(yī)院于2005年在國(guó)內(nèi)最先開(kāi)展TEM手術(shù)[4]，到目前為止，僅有少數(shù)幾個(gè)大醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，其主要原因是操作難度較大。TEM手術(shù)時(shí)需要在腸腔內(nèi)切除病變，并縫合缺損，在如此狹小的空間進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)臨床醫(yī)生的要求是不僅有豐富的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，還需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的特殊培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的TEM手術(shù)主要以切除直腸息肉和早期直腸癌為主，至于TEM與纖維結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合一次性切除結(jié)腸和直腸兩處病變的病例，此前國(guó)內(nèi)尚未有報(bào)道。不是患者同時(shí)患有兩處腫瘤的病例罕見(jiàn)，而是國(guó)內(nèi)僅僅能開(kāi)展TEM手術(shù)的幾家醫(yī)院的外科醫(yī)生和內(nèi)窺鏡醫(yī)生可能很少合作做手術(shù)，此類患者一般情況下要分兩次手術(shù)。本例就是在外科醫(yī)生和內(nèi)窺鏡醫(yī)生合作下為患者一次性切除了兩處病變。

[1]Buess G,Mentages B,Manncke K,et al.Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer[J].Am J Surg,1992,163(1):63-69.

[2]夏立建,史斌.經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療早期直腸癌的價(jià)值[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(4):357-360.

[3]Doornebosch PG,Tollenaar RA,Gosselink MP,et al.Quality of life after transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in early rectal cancer[J].Colorectal Dis,2007, 9(6):553-558.

[4]夏立建,劉愛(ài)武,楊明宇,等.經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)外科技術(shù)治療直腸腫瘤120例臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2009,3(2):28-30.

R735.3

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1004-6879(2014)03-0262-02

2014-02-14)