謝 駿，魏小東，王志華

·經(jīng)驗(yàn)交流·

單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸12例

Single hole video-assisted thoracoscopic surgery for coagulated hemothorax: 12 cases

謝 駿，魏小東，王志華

分析12例胸部創(chuàng)傷患者經(jīng)胸腔鏡(VATS)采用單操作孔治療凝固性血胸，清除血凝塊及剝除增厚的胸膜。所有患者手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后胸液培養(yǎng)均未見細(xì)菌感染，鏡下操作時(shí)間平均49min，出血平均80ml，平均3.5d拔除胸管，6.5d出院。術(shù)后1個(gè)月胸片隨訪均提示患肺復(fù)張良好，3例胸部CT提示胸膜輕微增厚。胸腔鏡可治療凝固性血胸且單操作孔完全能夠完成。

胸部創(chuàng)傷； 血胸; 胸腔鏡； 手術(shù)

我科在2009年10月～2011年6月，使用胸腔鏡單操作孔治療遲發(fā)性凝固性血胸12例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性8例，女性4例； 年齡24～56歲。道路交通傷8例，高處墜落傷4例。均為閉合性胸部外傷。受傷到手術(shù)時(shí)間5～14d； 胸片及胸部CT均顯示中等量以上積液，胸部CT證實(shí)胸腔內(nèi)較多血凝塊及纖維素，8例放置胸管并反復(fù)調(diào)整后引流不暢后行胸腔鏡探查，4例直接行胸腔鏡探查。

2 手術(shù)方法 12例取健側(cè)臥位，均采用雙腔氣管插管，氣道-靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣； 腋中線第7肋間1cm切口作為鏡孔，置入30°胸腔鏡，行胸腔探查，觀察出血量及胸腔黏連情況，直視下做第4肋間腋前線0.5cm切口作為操作孔，先用電凝鉤松解胸腔內(nèi)黏連帶，吸引器吸盡胸腔內(nèi)積血，血凝塊使用硬質(zhì)吸引器搗碎后洗出； 尋找胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血點(diǎn)，如遇肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血，使用鈦夾鉗夾止血； 如為肺表面裂傷出血，使用4-0 prolene線連續(xù)縫合，腔內(nèi)打結(jié)器打結(jié)； 如肺表面裂傷范圍大，清除血凝塊，觀察肺裂傷最深處，使用ENDO-GIA進(jìn)行縫合； 部分患者臟層胸膜已經(jīng)形成纖維膜或者纖維板，從鏡孔處再植入1把卵圓鉗配合剝離，直到肺能完全復(fù)張，胸腔無空腔存在。生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，雙肺通氣能徹底復(fù)張，且無明顯漏氣，徹底檢查胸腔內(nèi)無出血后于鏡孔置入多孔胸管1根，胸管最高點(diǎn)可到胸頂，以促進(jìn)氣體排出。固定胸管后縫合操作孔，術(shù)后胸液常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，排除膿胸可能。

3 結(jié)果 12例患者無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后胸液培養(yǎng)均未見細(xì)菌感染，鏡下操作時(shí)間平均49min，術(shù)中出血平均80ml，平均3.5d拔除胸管，6.5d出院。全組無圍手術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，無因漏氣及出血再次手術(shù)者，術(shù)后1個(gè)月胸片隨訪均提示患肺復(fù)張良好，3例胸部CT提示胸膜輕微增厚。

討 論

早期手術(shù)、及時(shí)清除凝固性血胸具有重要意義。一般4d以上的凝固性血胸，均可見臟層胸膜上增厚的纖維膜，此時(shí)剝離尚較順利，使用硬質(zhì)吸引器配合卵圓鉗鈍性分離，均能完整剝離，出血量不多。但是7d以上的病例，纖維膜明顯增厚成纖維板，一定要清除干凈，以免影響肺復(fù)張，如實(shí)在出血太多或者緊貼臟層胸膜剝離困難，則盡可能的處理成島狀纖維板，關(guān)鍵在于鼓肺后肺臟能充滿整個(gè)胸腔，無死腔及分格。纖維板剝除術(shù)后漏氣較多，但此種漏氣一般通過引流均能緩解，肺組織表面滲血通過靜脈使用止血藥物均能好轉(zhuǎn)，無需再次手術(shù)。術(shù)后一定要鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

傳統(tǒng)的凝固性血胸處理比較困難，需要開胸探查，手術(shù)并發(fā)癥較多，隨著VATS技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡下處理凝固性血胸有著明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]，創(chuàng)傷小、鏡下視野無盲區(qū)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)開胸?zé)o法比擬的。傳統(tǒng)的胸腔鏡采用2操作孔+1鏡孔，但我們?cè)趯?shí)際操作中，認(rèn)為1操作孔+1鏡孔也可以達(dá)到要求。單純的血胸清除，只需要吸引器進(jìn)行即可，如需要纖維膜或者纖維板切除，鏡孔使用直徑1.5cm硅膠切口保護(hù)套，鏡孔通道形成一個(gè)圓柱形，肋間切口可以撐開1.5cm左右，置入胸腔鏡及另外1把器械很方便，且可作為煙道，便于電灼后煙霧排出，保證術(shù)野的清晰，操作孔只需要置入1把腔內(nèi)吸引器或1把卵圓鉗。實(shí)際手術(shù)中操作很方便，患者術(shù)后疼痛較小，也較美觀。我們體會(huì)： 胸腔鏡手術(shù)適合各種原因引起的凝固性血胸，無廣泛粘連的血胸操作比較方便，需要廣泛纖維板剝除的比較困難，有時(shí)解剖不清楚的情況下盡量避免銳性分離，特別是靠近肺門部位，盡量減少使用超聲刀，需要防止大血管損傷。如果出現(xiàn)大血管損傷，及時(shí)使用卵圓鉗加紗布?jí)|壓迫止血，吸盡出血觀察清楚出血量及出血部位后再?zèng)Q定下一步動(dòng)作，必要時(shí)果斷開胸，防止進(jìn)一步損傷導(dǎo)致更嚴(yán)重后果。

凝固性血胸在現(xiàn)代外科處理中，手術(shù)指征很明確，使用胸腔鏡技術(shù)后，使手術(shù)操作更加微創(chuàng)、簡(jiǎn)單。我們使用單操作孔手術(shù)治療凝固性血胸，不增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥，較開胸及傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)進(jìn)一步減輕了創(chuàng)傷，減少了病患的痛苦，具有臨床推廣意義。

[1] 張進(jìn)明，王曉新.VATS治療凝固性血胸臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2009,49(24)：96-97.

[2] 林少霖，王正，李標(biāo),等.電視胸腔鏡手術(shù)處理血胸的利弊分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002,2(5)：305-306.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2014)02-0153-01

214044 江蘇 無錫，解放軍101醫(yī)院心胸外科

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2013-08-08；

2014-02-10)