新型雙向倒鉤免打結(jié)縫合線在腎門部腫瘤腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

陳杰 徐必友△ 徐丹楓 崔心剛 高軼 任吉忠 姚亞成

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展使腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)成為治療T1a腎細胞癌的新興術(shù)式，其具有的保留腎單位、傷口美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點[1,2]，已為越來越多的泌尿外科醫(yī)生接受。腎門部腎腫瘤由于解剖位置特殊，臨近腎蒂血管，往往難以施行保留腎單位的手術(shù)。腎門部腫瘤采用LPN手術(shù)難度大，圍手術(shù)期風(fēng)險高，以往被認為是LPN的禁忌證。但是隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，特別是新型雙向倒鉤免打結(jié)縫合線(QUILL SRS)的應(yīng)用[3]， 腎門部腎腫瘤已經(jīng)不是LPN的禁忌證。我們使用QUILL SRS縫線進行腹腔鏡下腎門部腫瘤LPN手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年3月～2013年9月上海長征醫(yī)院收治腎門部腎腫瘤共10例，均實施了后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)，均采用QUILL SRS縫線縫合腎臟。其中男6例，女4例，年齡27～69歲，平均(47.5±19.3)歲。對于腎門部腫瘤的定義為增強CT顯示瘤體與腎門血管最近距離不超過5 mm[4]。腫瘤直徑1.5～4.7 cm，平均(3.2±1.4)cm。瘤體均位于腎門部，其中腹側(cè)7例，背側(cè)3例，9例為單發(fā)腫瘤，1例為雙側(cè)腎腫瘤。所有病例均經(jīng)B超、腎臟CT或磁共振成像檢查確診腎臟腫瘤且未侵及周圍淋巴結(jié)、腎臟血管。術(shù)前按AJCC腎癌TNM腫瘤分期均為T1N0M0。

1.2 手術(shù)方法

進入后腹腔后，用超聲刀自上而下、由前至后銳性分離腹膜和側(cè)錐筋膜外脂肪組織，之后可清晰辨認腹膜反折及Gerota筋膜?？拷鼓し凑鄞蜷_Gerota筋膜，上方超過腎上極，下方達腎下極2～3 cm。于腎臟于脂肪層之間充分游離腎臟，前后兩面以及上下兩端均充分游離。向腹側(cè)牽拉腎臟，沿腰大肌向前游離腎后筋膜，顯露腎蒂，打開腎動脈鞘，游離腎動脈。以血管阻斷夾阻斷并記錄阻斷時間。距瘤體邊緣0.5 cm用剪刀剪開腎包膜，向下沿腫瘤包膜弧度切除腫瘤及其周圍組織，臨近腎門部則緊貼血管壁將腫瘤完整切除。分兩層縫合，均使用新型可吸收的雙向倒鉤免打結(jié)縫合線(QUILL SRS，美國Angiotech公司)?？p線帶雙針，縫線上每1 cm分布一組倒鉤，倒鉤在縫線中央變換方向，縫線可單向收緊，由于多組倒鉤在組織內(nèi)固定，線不會回縮(圖1)。

第一層縫合集合系統(tǒng)及深部腎實質(zhì)血管，使用3-0 24 cm×24 cm 3/8弧QUILL SRS縫線，帶雙針，第一針出針拉至縫線中央，縫完一半換另一針縫另一半，連續(xù)縫合內(nèi)層并關(guān)閉集合系統(tǒng)，靠縫線自身倒鉤固定，無需打結(jié)。第二層腎臟實質(zhì)的縫合使用1號24 cm×24 cm 1/2弧QUILL SRS縫線，線從中間剪斷，末端夾一個Hem-o-lok夾固定，從腎臟外進針，每縫一針收緊線，由于縫線上單向倒鉤的錨定作用，線不會回縮，直至縫合全部腎臟創(chuàng)緣。線尾用Hem-o-lok夾拉緊固定(圖2)。

從上往下依次為縫線規(guī)格，縫合集合系統(tǒng)的3-0線及縫合腎實質(zhì)的1號線；3-0帶雙針縫合線；放大后的縫線，帶倒鉤。

上圖：腎門部腫瘤CT顯示腫瘤位于腹側(cè)，基底部緊貼腎動脈分支；下圖：術(shù)中照片，QUILL SRS縫線結(jié)合Hem-o-lok縫合腎臟創(chuàng)面，箭頭所指為緊貼腫瘤的腎動脈分支。

松開血管阻斷鉗，確認無明顯出血后。瘤體標(biāo)本經(jīng)腋后線切口取出，送病檢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

記錄患者的腎臟熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間等情況。并和2010年9月～2013年9月進行的使用普通縫線的后腹腔鏡腎門部腫瘤LPN術(shù)進行比較。

2 結(jié)果

10例腎門部腫瘤采用QUILL SRS縫線均順利完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放，未出現(xiàn)大血管或腎臟切除。本組與普通縫線對照組的數(shù)據(jù)資料見表1。本組手術(shù)時間57～107 min，平均(87.2±20.4)min。術(shù)中失血量30～180 ml，平均(56.0±22.3)ml，均未輸血。腎動脈阻斷(熱缺血)時間11～32 min，平均(24.4±9.6)min?？p合時間8～21 min，平均(14.9±5.4)min。術(shù)后住院5～8 d，平均(6.5±1.3)d。無腎蒂血管損傷、繼發(fā)性出血、尿漏等并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)血尿，經(jīng)保守治療緩解。術(shù)后病理均為腎細胞癌，切緣均為陰性。隨訪1～6個月，無腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移?？p合時間和熱缺血時間明顯短于對照組，手術(shù)時間短于對照組，繼發(fā)性出血率少于對照組。

表1 使用不同縫線處理腎門部腫瘤病例資料比較

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，局限性腎癌的發(fā)生率正逐年增加，腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為T1a腎細胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。LPN可以獲得與腎根治性切除術(shù)相似的療效[5]，已為越來越多的泌尿外科醫(yī)生推崇。但是LPN手術(shù)難度大，對術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求較高，圍手術(shù)期風(fēng)險高，臨床開展具有一定的局限性。目前隨著手術(shù)者經(jīng)驗的積累和技術(shù)的熟練，LPN的適應(yīng)證正逐步擴大[6]，以往認為是LPN禁忌證的腎門部腫瘤，一部分已經(jīng)可以行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)完成。

腎門部腎腫瘤由于其特殊的解剖位置，臨近腎蒂大血管，要行保留腎單位的手術(shù)難度較大，圍手術(shù)期風(fēng)險包括術(shù)中損傷腎蒂血管需腎切除以及術(shù)后繼發(fā)性出血，風(fēng)險要高于其他部位的腎腫瘤[7]。國內(nèi)外采用LPN治療腎門部腫瘤的報道并不多見，2005年Gill等[8]報道了25例行LPN手術(shù)的腎門部腫瘤病例，3例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血，其中1例行選擇性腎動脈栓塞止血。

腎門部腫瘤手術(shù)難度大，對于術(shù)者LPN技術(shù)具有一定挑戰(zhàn)性，由此導(dǎo)致腎蒂阻斷時間往往較其他部位腫瘤長。而熱缺血時間和腎功能丟失密切相關(guān)，熱缺血時間超過30 min，熱缺血對腎功能的影響超過3～5倍[9,10〗]。腎門部腫瘤因為靠近腎蒂血管及集合系統(tǒng)，更加大了縫合腎臟創(chuàng)面的難度。有人利用Hem-o-lok夾的代替打結(jié)的方法是安全有效的，雖然能夠縮短縫合和熱缺血時間，但仍然存在縫合不夠嚴密、增加費用等缺點[11]。

QUILL SRS縫線的出現(xiàn)較好地解決了腹腔鏡下打結(jié)的難題，大大提高了縫合的效率[12]。由于縫線自帶倒鉤在腎組織內(nèi)的單向錨定作用，每次縫合收緊后縫線不回縮，術(shù)者不必持續(xù)牽拉縫線保持張力，便于雙手縫合操作。同時，由于張力均勻分布于縫線的多個倒鉤上，使得縫線對創(chuàng)緣的拉力更大、更牢固，創(chuàng)緣對合滿意。術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血及尿瘺，提示該方法的安全性較好。由于不需要進行腹腔鏡下打結(jié)，也不需要反復(fù)更換器械上Hem-o-lok夾，明顯縮短了腎臟修補時間，減少了熱缺血時間，有利于腎功能的保護。

本組是國內(nèi)外最早應(yīng)用QUILL SRS縫線進行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)處理腎門部腫瘤的報道。根據(jù)我們的經(jīng)驗，LPN處理腎門部腫瘤時應(yīng)當(dāng)注意：①術(shù)前充分評估，利用CTA、MR等了解腫瘤解剖定位及與血管三維比鄰關(guān)系；②腫瘤周圍充分游離，腎周脂肪盡量多地剔除，必要時增加Trocar牽拉腎臟以取得更好的暴露視野、看清腫瘤邊界，避免腎蒂或集合系統(tǒng)損傷[13]；③選擇QUILL SRS縫線代替既往普通可吸收縫線，縮短腎臟修補及熱缺血時間；④縫合腎臟創(chuàng)面深度不能過深，否則易損傷血管出血、血管狹窄、漏尿或腎積水等并發(fā)癥。⑤從腎門腫瘤側(cè)方遠離腎蒂處開始切開腎實質(zhì)，最后牽拉腫瘤，鈍銳結(jié)合將瘤體與下方的腎蒂血管分離，可有效避免腎蒂血管損傷[14]。

綜上所述，對于腎門部腎腫瘤患者，采用雙向倒鉤可吸收免打結(jié)線施行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，能夠明顯縮短縫合時間和熱缺血時間，有利于腎功能的保護，具有很好的安全性和可行性。

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