李 勝，閻敏娜，李 偉，馬朋朋，李雙霞

(1.萬(wàn)全縣中醫(yī)院腎病科,河北 張家口 075000； 2.河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 張家口 075000；3.人民解放軍第二五一醫(yī)院病理科,河北 張家口 075000； 4.河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,河北 張家口 075000)

傳統(tǒng)認(rèn)為穩(wěn)定的慢性腎臟疾病患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但現(xiàn)有研究證實(shí)該類(lèi)患者同時(shí)具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[1]。早期研究提示,在體外循環(huán)過(guò)程中由于血栓形成而造成血小板消耗，但現(xiàn)有研究又提示隨著生物兼容膜的應(yīng)用，細(xì)胞聚集減少，使血液透析患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。單次血液透析與血栓形成狀態(tài)的關(guān)系一直沒(méi)有完全闡明，并不能確定體外血小板激活，內(nèi)皮細(xì)胞活性及凝血功能變化等問(wèn)題[3-4]。本研究比較穩(wěn)定的慢性腎臟疾病患者血液透析前后不同血管凝血活性標(biāo)志物的變化，探討單次血液透析對(duì)血小板，內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月至2013年1月萬(wàn)全縣中醫(yī)院進(jìn)行連續(xù)血液透析的34例患者作為研究對(duì)象，男19例、女15例，年齡47～72(60.7±1.3)歲，排除有惡性血液腫瘤的患者。疾病構(gòu)成為：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病7例，多囊性腎病5例，阻塞性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，Wegeners肉芽腫病1例，腎動(dòng)脈狹窄1例，病因不確定4例。

1.2透析過(guò)程 所有患者均使用Fresenius 4008S血液透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森公司生產(chǎn))，透析膜為聚砜膜，透析液為碳酸氫鹽透析液。連續(xù)輸注普通肝素作為抗凝劑，于透析結(jié)束前30 min停止使用。肝素用量基于患者體質(zhì)量指數(shù)，血栓形成監(jiān)護(hù)結(jié)果及透析過(guò)程中出血性并發(fā)癥情況，具體透析過(guò)程參照文獻(xiàn)[5]。

1.3血液標(biāo)本 透析前血液標(biāo)本為在使用肝素前應(yīng)用從患者動(dòng)脈中引出。在透析結(jié)束前快速收集患者透析后血液標(biāo)本。血液標(biāo)本收集于抗凝管中，如用于流式細(xì)胞技術(shù)，需于留取標(biāo)本10 min內(nèi)取50 μL血液用4-羥乙基哌嗪乙磺酸緩沖液進(jìn)行稀釋。剩余標(biāo)本進(jìn)行離心，18 ℃，3000g 15 min以去除血小板，分離上清儲(chǔ)存于-80 ℃待后續(xù)檢測(cè)。

1.4檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1血小板表面P-選擇素表達(dá)情況檢測(cè) 用Coulter Epics XL-MCLTM 流式細(xì)胞分析系統(tǒng)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))進(jìn)行全血流式細(xì)胞分析，檢測(cè)血小板表面P-選擇素表達(dá)情況，檢測(cè)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]。結(jié)果以陽(yáng)性血小板百分率進(jìn)行表示。

1.4.2可溶性相關(guān)因子檢測(cè) 應(yīng)用間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)標(biāo)本中可溶性P-選擇素、可溶性CD40L、血管性血友病因子(Von Willebrand factor,vWF)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity,hs-CRP)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ(thrombin-antithrombin Ⅲ,TAT)和D-二聚體進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 所選患者透析持續(xù)時(shí)間1～150(28.7±6.3)個(gè)月，單次透析持續(xù)時(shí)間為4～5 h，3次/周。所有患者均使用普通肝素進(jìn)行抗凝，29例患者應(yīng)用抗血小板治療，其中19例使用阿司匹林，6例使用氯吡格雷，4例為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用。

2.2血管生物凝血功能標(biāo)志物 透析后血小板表面P-選擇素，可溶性P-選擇素，可溶性CD40L、vWF、hs-CPR、TAT水平及D-二聚體水平與透析前相比均顯著增高(P<0.05)(表1)。

表1 透析前后血小板，內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

vWF：血管性血友病因子；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ

3 討 論

P-選擇素主要表達(dá)于巨核細(xì)胞、活化的血小板/內(nèi)皮細(xì)胞表面，參與血小板活化與吞噬細(xì)胞黏附，利于炎癥刺激的血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附于血栓形成部位。疾病狀態(tài)下高P-選擇素水平主要由活化的內(nèi)皮細(xì)胞分泌。可溶性CD40L與P-選擇素相似，儲(chǔ)存于血小板α顆粒中和內(nèi)皮細(xì)胞棒狀小體內(nèi)，在細(xì)胞激活后釋放。sCD40L可引發(fā)血栓形成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并可以抑制損傷血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞定位，從而導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的激活和增殖，促進(jìn)局部狹窄的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果表明，透析后血小板表面P-選擇素、可溶性P-選擇素和sCD40L水平均出現(xiàn)上升(P<0.05)，表明透析后患者血小板及內(nèi)皮細(xì)胞活性均升高，患者處于高凝狀態(tài)。

血液透析后患者處于高凝狀態(tài)的另外證據(jù)是TAT和D-二聚體的升高。TAT是血管內(nèi)凝血酶生成標(biāo)志物；D-二聚體是血纖溶酶作用于交聯(lián)纖維后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，可以反映血管內(nèi)纖維蛋白溶解功能，水平升高表明凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)上調(diào)或纖溶功能亢進(jìn)。關(guān)于D-二聚體水平的變化，不同實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議[7]。本研究所選研究對(duì)象實(shí)施血液透析時(shí)盡管應(yīng)用肝素，但血液透析后TAT及D-二聚體均升高，與透析前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在透析過(guò)程中抗凝作用強(qiáng)度及類(lèi)型存在不足。

另外，兩種內(nèi)皮細(xì)胞活性標(biāo)志物(vWF和hs-CRP)也出現(xiàn)增高，與透析前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血小板通過(guò)vWF介導(dǎo)與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，血漿中vWF被認(rèn)為是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物。關(guān)于血液標(biāo)本中vEF在透析過(guò)程中所起作用的研究也存在爭(zhēng)議[8-9]。hs-CRP可以通過(guò)誘導(dǎo)黏附分子，趨化因子表達(dá)及中性粒細(xì)胞聚集而激活內(nèi)皮細(xì)胞。血液透析患者血小板，內(nèi)皮細(xì)胞和凝血功能改變是一個(gè)多因素參與的過(guò)程[10]。

本研究結(jié)果顯示，血液透析患者有慢性血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和凝血功能活化傾向，提示血液透析患者仍有高凝風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的抗血小板和抗凝血治療明顯不足。臨床進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)提高對(duì)患者凝血狀態(tài)的檢測(cè)，以提高患者治療效果，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Sharathkumar AA,Crandall C,Lin JJ,etal.Treatment of thrombosis with fondaparinux (Arixtra) in a patient with end-stage renal diseasereceiving hemodialysis therapy[J].J Pediatr Hematol Oncol,2007,29(8):581-584.

[2] Sirolli V,Ballone E,Di Stante S,etal.Cell activation and cellular-cellular interactions during hemodialysis:effect of dialyzer membrane[J].Int J Artif Organs 2002,25(6):529-537.

[3] Verouti SN,Tsoupras AB,Alevizopoulou F,etal.Paricalcitol effects on activities and metabolism of Platelet Activating Factor and on inflammatory cytokines in hemodialysis patients[J].Int J Artif Organs,2013,36(2):87-96.

[4] Surovikina MS,Samo lenko VV,Vlasova EA,etal.Changes in plasmic and platelet hemostasis in patients with chronic renal failure inhemodialysis[J].Urologiia，2012(1):25-29.

[5] Milburn JA,Cassar K,Ford I,etal.Prothrombotic changes in platelet,endothelial and coagulation function following hemodialysis[J].Int J Artif Organs,2011,34(3):280-287.

[6] Sahler J,Spinelli S,Phipps R,etal.CD40ligand (CD154) involvement in platelet transfusion reactions[J].Transfus Clin Biol，2012,19(3):98-103.

[7] Ito Y,Sato T,Okada R,etal.Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thromboticobstruction in hemodialysis access[J].J Vasc Access,2011,12(1):63-66.

[8] Papagianni A,Kalovoulos M,Kirmizis D,etal.Carotid atherosclerosis is associated with inflammation and endothelial cell adhesion molecules in chronic haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18(1):113-119.

[9] Rios DR,Carvalho MG,Figueiredo RC,etal.ADAMTS13 and Von Willebrand factor in patients undergoing hemodialysis[J].J Thromb Thrombolysis,2012,34(1):73-78.

[10] Schulthei C,Saugel B,Phillip V,etal.Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation in patients with liver failure:a prospective observational study[J].Crit Care,2012,16(4):R162.