劉明飛,劉津杉

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 1消化內(nèi)分泌科， 2胃腸外科,重慶 401420)

非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)，亦包括少數(shù)膽管或胰管、胃腸吻合口潰瘍出血等。國(guó)內(nèi)該疾病發(fā)病率高，是消化內(nèi)科最為常見(jiàn)的急癥之一。內(nèi)鏡治療常作為非靜脈曲張性上消化道出血治療的首選，常見(jiàn)方法包括局部噴灑止血藥、局部注射腎上腺素高滲鹽水、電凝固止血、鈦夾止血等。氬氣刀作為一種新型的止血方法已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)34例非靜脈曲張性上消化道出血進(jìn)行氬氣刀止血，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2012年12月綦江區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科收治的64例非靜脈曲張性上消化道出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氬氣刀組和藥物注射組。氬氣刀組(34例)采取氬氣刀電凝止血，其中男18例、女16例，年齡23～65(45.5±9.9)歲；出血原因：消化性潰瘍出血14例，上消化道息肉摘除術(shù)后出血6例，胃癌侵襲血管出血7例，急性胃黏膜病變7例。藥物注射組(30例)采取內(nèi)鏡下藥物注射或藥物噴灑止血，其中男14例、女16例，年齡27～70(46.8±11.1)歲；出血原因：消化性潰瘍出血12例，上消化道息肉摘除術(shù)后出血6例，胃癌侵襲血管出血7例，急性胃黏膜病變5例。按消化性潰瘍的Forrest分級(jí)，入選病例均符合Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb級(jí)[1]。所有治療均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。上述病例均征得患者或家屬同意，兩組患者在年齡、疾病構(gòu)成方面均具有可比性。

1.2方法 氬氣刀組采用氬氣刀電凝止血，術(shù)前均經(jīng)過(guò)一般內(nèi)科治療：糾正休克，并完善心電圖、凝血象等檢查，采用德國(guó)愛(ài)爾博公司APC2氬氣刀，將氬氣刀功率設(shè)置為35～45 W，氬氣刀流量1.8～2.0 mL/min，操作醫(yī)師用負(fù)壓吸引胃內(nèi)出血，若觀察不清可用0.9%氯化鈉溶液沖洗，確定病灶位置及性質(zhì)后，將病灶盡可能置于視野中央，然后經(jīng)內(nèi)鏡嵌道插入氬離子凝固導(dǎo)管，導(dǎo)管頭距離病灶2～3 mm，采用多點(diǎn)電凝，頻率為每次1～3 s，使局部組織燒灼呈灰白色焦痂樣，抽盡胃內(nèi)殘余氣體，止血后觀察5 min左右，主要觀察止血是否成功，其次觀察有無(wú)黏膜下氣腫(表現(xiàn)為局部黏膜隆起，顏色較周?chē)つど园l(fā)白)、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)病灶無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)術(shù)畢，止血失敗者進(jìn)一步使用鈦夾止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

藥物注射組采用內(nèi)鏡下藥物噴灑或藥物注射的方法，術(shù)前亦和氬氣刀組一樣采取一般內(nèi)科治療，首先在內(nèi)鏡下找到出血灶，先用1∶10000冰凍去甲腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液沖洗病灶，吸引器吸盡積血，充分顯露視野，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可使用黏膜注射針在內(nèi)鏡下注射1∶10000腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液，通常在出血病灶周?chē)约奥懵兜难芘宰⑸涔?～4處，每處注射0.5～2 mL，直至出血病灶周?chē)つつ[大變白，止血成功后觀察5 min左右，止血失敗者進(jìn)一步行氬氣刀治療或其他止血方法。

術(shù)后均常規(guī)禁食2 d，流質(zhì)飲食3～5 d，軟食1周，嚴(yán)格觀察生命體征，注意有無(wú)嘔血及血便，并給予抑酸、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)失衡等治療，嚴(yán)重者輸血治療。

兩組均以操作完成時(shí)止血成功者占該組全部病例之比為即時(shí)有效率，以無(wú)再次出血者占該組全部病例之比例為總有效率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

氬氣刀組患者的止血即時(shí)有效率及止血總有效率顯著高于藥物注射組(P<0.05)(表1)。氬氣刀組48 h內(nèi)再次出血2例，藥物注射組48 h內(nèi)再次出血3例，均經(jīng)過(guò)進(jìn)一步治療止血成功。所有氬氣刀治療的患者均無(wú)穿孔發(fā)生，有1例發(fā)生黏膜下氣腫，未做特殊處理，1周后復(fù)查胃鏡見(jiàn)氣腫已痊愈，表現(xiàn)為黏膜隆起消失，局部色澤正常。

表1 兩組非靜脈曲張性上消化道出血患者不同止血治療的比較 [例(%)]

3 討 論

非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科危重癥之一，其病因多由上消化道病變引起，少數(shù)由膽胰疾病引起，非靜脈曲張性上消化道出血以消化性潰瘍、消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍和急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。內(nèi)鏡治療已成為該疾病的臨床治療首選，內(nèi)鏡下止血療法包括局部噴灑注射藥物、微波、電凝及鈦夾等。各種療法均有各自優(yōu)缺點(diǎn)，藥物療法操作方便，療效確切，但再出血率較高；各種電凝止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備及操作技術(shù)。

氬氣是一種不會(huì)燃燒和爆炸、性能穩(wěn)定、對(duì)人體無(wú)害的惰性氣體，在高頻電壓的作用下，容易被電離成氬氣離子，而氬氣刀是一種可控的非接觸性電凝固技術(shù)，其原理即是利用特殊裝置將氬氣離子化，將能量傳遞至組織產(chǎn)生凝固作用，使受損的血管創(chuàng)面凝固，血管破損處組織形成焦痂而止血。氬氣刀于20世紀(jì)80年代首先用于開(kāi)放性外科手術(shù)止血，隨著特殊導(dǎo)管的出現(xiàn)，1991年Wahab等[2]首次將氬氣刀探頭應(yīng)用于內(nèi)鏡治療。氬氣刀結(jié)合了激光和高頻電刀的優(yōu)點(diǎn)，主要表現(xiàn)：①凝固深度的自限性，不易破壞深層組織；②氬氣刀為非接觸性，在氬氣刀對(duì)組織進(jìn)行電凝止血時(shí)，氬氣刀導(dǎo)管不與病灶直接接觸，導(dǎo)管不會(huì)與組織粘連，治療結(jié)束收回導(dǎo)管和退鏡時(shí)不撕傷組織，能有效避免止血完成后引起再次損傷出血；③氬氣刀灼燒治療后，病灶組織間形成一層絕緣層，該絕緣層厚度約為3 mm，氬離子束不會(huì)再進(jìn)一步灼傷深部組織，故不易引起組織穿孔[3]。

本研究采用氬氣刀治療Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb級(jí)非靜脈曲張性上消化道出血，藥物注射組采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下藥物噴灑或藥物注射的方法，研究對(duì)象特征同氬氣刀組，結(jié)果顯示氬氣刀組即時(shí)有效率和總有效率均高于藥物注射組；兩組患者均無(wú)一例發(fā)生治療性胃穿孔，僅1例發(fā)生黏膜下氣腫，分析原因，可能為在同一位置反復(fù)凝固，由于氬氣流壓力過(guò)大，使氬氣被擠入黏膜下形成氣腫，該病例未做特殊處理，1周后復(fù)查氣腫消失。該結(jié)果與陳玲紅等[4]、呂黃勇等[5]、劉瑩[6]的研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，由于氬離子流的散發(fā)性，可發(fā)生側(cè)向和軸向傳導(dǎo)，因此氬氣刀對(duì)于任何位置的出血均可輕松完成止血。在應(yīng)用過(guò)程中，氬氣刀所產(chǎn)生的煙霧少，可有清晰的操作視野。以上研究結(jié)果說(shuō)明，氬氣刀治療非靜脈曲張性上消化道出血是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)單的方法，值得臨床推廣。

[1] 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì),《中華消化雜志》編委會(huì),《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)[J].中華消化雜志,2009,29(10):682-686

[2] Wahab PJ,Mulder CJ,den Hartog G,etal.Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy：pilot experiences[J].Endoscopy,1997,29(3):176-181.

[3] 吳云林,馮莉,孫波,等.氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸道廣基扁平息肉與出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,18(6):325-327.

[4] 陳玲紅,肖素瓊,劉桂玲.氬氣刀治療上消化道活動(dòng)性出血32例療效觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(10):121.

[5] 呂黃勇,李政文,堯登華.氬氣刀治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血的療效觀察[J].西南軍醫(yī),2009,11(2):311.

[6] 劉瑩.全電腦氬氣刀治療急性上消化道出血64例[J].醫(yī)藥世界,2007,(2):82.