于小榮

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種少見的血液系統(tǒng)疾病，為獲得性多系統(tǒng)性微血栓-出血綜合征，因以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)或因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出就診于神經(jīng)內(nèi)科，其起病急，易誤診，故死亡率較高?，F(xiàn)將我院1998年—2013年收治的13例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的TTP患者臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例TTP患者均在我院住院治療，均符合“血液病TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］。男4例，女9例 ，年齡20歲～64歲，平均年齡39.6歲；病程2 d～27 d；繼發(fā)于免疫系統(tǒng)疾病4例，有高血壓病史2例，有糖尿病史2例，繼發(fā)于惡性腫瘤1例，近期手術(shù)1例，無明顯基礎(chǔ)疾病者3例；其中病前有感染6例（5例為上呼吸道感染，1例為腹瀉）；有8例發(fā)病早期被誤診為腦血管疾患。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中急性起病12例，亞急性起病1例，均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。以頭痛、嘔吐、發(fā)熱首發(fā)的有2例；以偏癱、言語障礙首發(fā)的有7例（其中1例是以發(fā)作性一側(cè)肢體無力為特點的短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死4例，腦出血2例），以癲癇首發(fā)1例（經(jīng)頭顱CT證實為顱內(nèi)多發(fā)出血），以精神異常首發(fā)1例，淺昏迷1例，深昏迷1例。在病程過程中均伴有不同程度的顱外出血癥狀：皮膚淤點、淤斑8例，眼底出血1例，鼻出血3例，牙齦出血4例，消化道出血2例，血尿3例，月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長3例，其中10例伴貧血表現(xiàn)，伴有皮膚鞏膜黃染6例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查 本組13例患者均動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)及紅細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)的動態(tài)改變。詳見表1。

表1 13例患者血小板計數(shù)動態(tài)變化 例

13例中早期有貧血10例，合并白細(xì)胞升高有3例；有8例患者入院時血小板計數(shù)正常，在其發(fā)病后6 h血小板計數(shù)即開始明顯下降，在24 h～48 h血小板下降達(dá)高峰，表現(xiàn)為“瀑布樣”下降；該8例病例進(jìn)行了抗核抗體檢查，血小板抗體檢測及Coombs、Ham試驗，vWF-CP水平測定，并有骨髓象檢查支持，最終確診為血栓性血小板減少性紫癜。

1.3.2 影像檢查 13例患者均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查：腦梗死4例（右側(cè)額顳頂?shù)拇竺娣e腦梗死1例，橋腦梗死1例，左側(cè)小腦腔隙性梗死1例，多發(fā)性腦梗死1例），腦出血3例（基底節(jié)區(qū)腦出血1例，皮層下白質(zhì)出血1例，顱內(nèi)多發(fā)出血1例），6例頭顱影像未見異常。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 本組13例TTP患者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，其中10例聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白［400 mg／（kg·d）］治療，部分病例給予阿司匹林、雙密達(dá)莫及低分子右旋糖酐等抗血小板藥物治療，依患者病情給予脫水降顱壓、抗癲癇、對癥支持及維持水、電解質(zhì)平衡等治療。治療1周后病情明顯好轉(zhuǎn)5例，血小板計數(shù)上升至正常；有效4例，血小板計數(shù)上升；有2例在發(fā)病來院時即出現(xiàn)昏迷，且血小板計數(shù)≤10×109／L，于入院后2 d～4 d死亡。另有2例因經(jīng)濟困難，未使用免疫球蛋白僅用激素治療，癥狀進(jìn)行性加重，放棄治療、自動出院。

2 討 論

TTP又稱血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒（Moschcowtz）綜合征，以經(jīng)典的血小板減少、發(fā)熱、微血管溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀和腎臟損害五聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)，臨床上分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。目前病因尚未完全闡明，多數(shù)患者無明確病因，少數(shù)患者可能與藥物過敏、感染、免疫性疾病、器官移植、惡性腫瘤、化療、口服避孕藥、妊娠、造血干細(xì)胞移植、疫苗注射等有關(guān)。臨床上多以“三聯(lián)征”即血小板減少、發(fā)熱、微血管溶血性貧血為早期典型表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)“五聯(lián)征”，而TTP以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)者少見。TTP的發(fā)病機制目前多認(rèn)為是廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，前列環(huán)素I2（PGI2）血濃度減低，v WF多聚體的形成，血小板激活及氧化劑損害等多種因素所致。小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和（或）功能障礙是發(fā)病前提，TTP微血管病變可能與以下幾種血液凝固功能異常有關(guān)：①纖維蛋白溶解作用下降；②前列腺環(huán)素釋放減少；③內(nèi)皮細(xì)胞損傷；④vWF異常的多聚體。其中由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的vWF增多和超大，vWF多聚體使血小板易發(fā)生黏附、聚集形成微血栓是發(fā)病的關(guān)鍵［2，3］。TTP典型的病理改變?yōu)樾⊙苤袕V泛存在玻璃樣血栓，致使小血管阻塞，引起相應(yīng)供血組織器官缺血性改變，該小血管阻塞幾乎累及所有臟器。國內(nèi)有關(guān)血栓性血小板減少性紫癜的腦病理文獻(xiàn)報道很少，而現(xiàn)有國外病理文獻(xiàn)資料顯示［4］，血栓性血小板減少性紫癜患者的腦微小血管內(nèi)有透明樣血栓形成，從而導(dǎo)致腦組織尤其是海馬、顳、額、頂葉的大腦皮層血流灌注障礙，內(nèi)皮增生和閉塞并引起腦內(nèi)血管多處局灶性壞死和出血，因此腦部損害所產(chǎn)生的癥狀酷似腦炎或腦血管疾病，其癥狀多變，不典型。臨床上以頭痛、思維混亂、意識障礙、偏癱、顱神經(jīng)麻痹及癲癇發(fā)作為常見。本組多變癥狀的表現(xiàn)與之相符。盡管國外文獻(xiàn)報道血栓性血小板減少性紫癜的神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率可達(dá)52%～95%，國內(nèi)資料顯示神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率也可高達(dá)95%～100%［5］，但以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)者少見。在我院同期中診斷為血栓性血小板減少性紫癜的病例共有55例，而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的病例有13例，占23.6%，說明首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的TTP少見。

由于TTP起病急驟，病情兇險，加之部分患者臨床癥狀多變、不典型，尤其發(fā)病早期血小板計數(shù)正常時，易被誤、漏診，延誤了最佳治療時機。血小板的動態(tài)監(jiān)測為TTP的早期篩查提供了簡便易行、行之有效的手段。本組13例患者中有8例早期誤診為腦血管疾患，后經(jīng)及時復(fù)查血小板計數(shù)，并發(fā)現(xiàn)其血小板呈動態(tài)變化，“瀑布樣”下降，及時轉(zhuǎn)變診斷思路，調(diào)整治療方案，病情得以緩解。本組研究也提示動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)變化，尤其發(fā)病后48 h內(nèi)血小板的動態(tài)變化，可有效減少TTP的誤診，挽救患者生命，降低死亡率，提高治愈率。

目前TTP尚無特異性實驗室診斷指標(biāo)，仍以臨床癥狀、體征，結(jié)合病史并排除其他血栓性微血管病作出診斷，實驗室和相關(guān)的輔助檢查有助于本病的診斷。研究表明v WF-CP水平測定有助于對TTP的早期診斷，檢測v WF-CP基因（ADAMTS13）突變和v WF-CP的自身抗體，對判斷分型，預(yù)測療效及疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要［6］，同時行皮膚、肌肉、淋巴結(jié)、骨髓活檢可見動脈或毛細(xì)血管內(nèi)有透明血栓形成也是確診本病的重要指標(biāo)［7］。這些最新的檢測手段為我們高度懷疑TTP患者及早診斷提供了有利幫助，同時血小板早期呈“瀑布樣”急劇下降可作為TTP早期篩查的重要指標(biāo)。本組病例有8例患者進(jìn)行了抗核抗體檢查，血小板抗體檢測及Coombs、Ham試驗，vWF-CP水平測定，全部病例均有骨髓象檢查支持，最終確診為血栓性血小板減少性紫癜。

在血栓性血小板減少性紫癜疾病發(fā)展過程中，有90%患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，而其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)提示病情兇險危重，預(yù)后差。本組13例患者中有4例預(yù)后差，占30.8%（4／13），與該研究相一致。但是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療可有效阻止疾病進(jìn)展，挽救患者生命，改善預(yù)后。本組患者經(jīng)激素及大量免疫球蛋白治療，效果良好，有效率為69.2%（9／13）。在臨床工作中，對于處理急性缺血性腦卒中患者，特別是血小板計數(shù)正常的年輕患者時，不應(yīng)只考慮到一些常見原因，還應(yīng)擴展思路警惕血液系統(tǒng)疾病。急查血常規(guī)并應(yīng)動態(tài)觀察血小板計數(shù)的變化，尤其是血小板計數(shù)呈“瀑布樣”下降時應(yīng)警惕TTP可能。因為缺血性腦卒中患者常涉及急性溶栓治療和抗凝治療等問題，若患者潛在的血液病變在治療中被忽視，將對其生命造成嚴(yán)重危害，并易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此及早正確診斷和積極有效的治療是挽救TTP患者生命的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，并應(yīng)認(rèn)識到其復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，積極開闊診斷思路，及早確診，以利于改善患者預(yù)后。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南血液學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：107-108.

［2］ Moake JL，Chow TW.Thrombotic thrombocytopenic purpura：Understanding a disease no longer rare［J］.Am J Med Sci，1998，316（2）：105.

［3］ 陳婉茜，陳濟民，陳婉儀，等.血栓性血小板減少性紫癜臨床分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2003，9（4）：181.

［4］ Kaushansky K，Lichtman MA，Beulter E，et al.Antibody-mediated thrombotic disorders：Thrombotic thrombocytopenic purpura and heparin-induced thrombocytopenia［M］.Williams Hcmatology.8 th ed.The McGraw-Hill Companies Inc，2010：2163-2183.

［5］ 朱明偉.王魯寧.鐘定榮.血栓性血小板減少性紫癜的臨床神經(jīng)精神表現(xiàn)和病理改變［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（11）：1031.

［6］ 趙輝，趙復(fù)錦，王婷婷，等.血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病機理研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)：輸血及血液學(xué)分冊，2002，25（6）：486-489.

［7］ 韓紅，鄒萍.血栓性血小板減少性紫癜及其研究進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（2）：142-144.