顧爭(zhēng)妍，王素萍，余 霞

（舟山市婦幼保健院 兒內(nèi)科，浙江 舟山 316000）

手足口病是主要由柯薩奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71（EV71）經(jīng)多種途徑傳播而引起的以發(fā)熱和手足口部斑丘疹、皰疹為臨床特征的兒童傳染病[1]。神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱(chēng)“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血[2]。本科2010年2月—2013年11月共救治6例重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒，通過(guò)精心治療和護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒男5例，女1例，年齡12～35個(gè)月，平均18個(gè)月，所有患兒均有發(fā)熱，咽拭子EV71病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。入院時(shí)昏迷1例，精神萎靡3例，意識(shí)恍惚2例；血壓升高5例，血壓下降1例；血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊难醴謮航档秃投趸挤謮荷?。胸部X線(xiàn)片顯示有肺水腫表現(xiàn)，氣管插管后有白色或粉紅色泡沫痰吸出，無(wú)過(guò)速或過(guò)量輸液史，符合神經(jīng)源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；純毫⒓慈胱「綦x病房，專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，全部患兒入院后48 h內(nèi)均予氣管插管，使用SLE500呼吸機(jī)，4例應(yīng)用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）+壓力支持（pressure support ventication,PSV），2例使用定容限壓控制性通氣模式，5例患兒肺水腫得到控制，血?dú)夥治稣?，自主呼吸恢?fù)，成功脫機(jī)，脫機(jī)后帶管觀察0.5～1.0 h，各項(xiàng)指標(biāo)均保持穩(wěn)定后拔管。呼吸機(jī)使用時(shí)間為3～8 d。1例血壓下降伴昏迷患兒入院后立即予呼吸機(jī)治療，但8 h后仍無(wú)自主呼吸，家長(zhǎng)要求放棄治療后死亡。

2 護(hù)理

2.1 機(jī)械通氣的護(hù)理

2.1.1 氣管插管及呼吸機(jī)管路的管理 妥善固定氣管插管，防止插管滑脫，膠布潮濕后隨時(shí)更換，交接班時(shí)根據(jù)記錄的氣管插管深度仔細(xì)核對(duì)導(dǎo)管的刻度，本組1例患兒巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)插管深度與導(dǎo)管刻度不符，且雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)，雙肺野和腋下聽(tīng)診呼吸音不同，及時(shí)通知醫(yī)生，經(jīng)調(diào)整插管位置后未發(fā)生意外，其余患兒未發(fā)生插管移位或脫開(kāi)。觀察呼吸機(jī)管路的各接口連接是否緊密，如管路發(fā)生受折、受壓、扭曲，可造成呼吸道阻力增大，影響通氣效果，出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警。儲(chǔ)水罐漏氣，管路連接不緊密也可影響通氣效果，出現(xiàn)低壓報(bào)警。本組3例患兒在使用呼吸機(jī)時(shí)有出現(xiàn)高壓及低壓報(bào)警，均得到及時(shí)有效的處理，未對(duì)患兒造成不良影響。

2.1.2 氣道護(hù)理 本組患兒病房溫度保持在22～24℃，濕度50%～60%。機(jī)械通氣使用加溫加濕器，濕化液選用無(wú)菌注射用水，溫度調(diào)節(jié)在35～37℃[3]，每24 h更換1次，痰液黏稠者用氯化鈉溶液1 mL氣管內(nèi)滴入。在神經(jīng)性肺水腫早期，保持管道的密閉性，保證持續(xù)的呼氣末正壓，提高平均肺泡壓，使肺毛細(xì)血管跨壁壓力減小，促使肺水腫液回至毛細(xì)血管內(nèi)，減少肺滲出，達(dá)到治療肺水腫的作用。吸痰時(shí)雙人嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，負(fù)壓＜13.3 kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊退，吸痰前后給予患兒吸純氧3 min，同時(shí)觀察心率、血氧飽和度的變化。本組患兒根據(jù)床旁聽(tīng)到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報(bào)警為吸痰指征進(jìn)行適時(shí)吸痰。本組1例患兒痰液為泡沫狀，2例痰液稀稠，吸痰后吸引管有少量滯留；2例痰液黏稠，吸痰后吸引管內(nèi)有滯留，且不容易被沖洗，經(jīng)上述措施及時(shí)有效的濕化后患兒無(wú)痰痂形成。本組1例患兒吸痰后出現(xiàn)血氧飽和度降至85%，徹底吸痰后予0.01%腎上腺素稀釋液氣管內(nèi)滴注,予純氧持續(xù)吸入1 min，血氧飽和度升至90%以上。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 由于病毒損傷了患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，如前囟飽滿(mǎn)、噴射性嘔吐、意識(shí)改變，出現(xiàn)嗜睡、煩躁甚至昏迷、抽搐等。予密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如有陽(yáng)性體征立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。遵醫(yī)囑及時(shí)使用降顱內(nèi)壓藥物及血管活性藥多巴胺，防止顱內(nèi)壓增高，預(yù)防腦疝。采用半臥位，頭偏向一側(cè)，頭肩抬高15°～30°，利于腦靜脈回流，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，保持氣道通暢，防止嘔吐物窒息。嘔吐時(shí)注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，抽搐患兒予止驚處理，合理鎮(zhèn)靜。本組5例患兒入院時(shí)均有血壓升高，2例患兒前囟飽滿(mǎn)并伴有嘔吐，3例患兒在入院后4～12 h內(nèi)出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，本組患兒均采取抬高頭部30°，嘔吐者采取側(cè)臥位；同時(shí)避免顱壓增高的誘因，如煩躁、劇烈咳嗽、便秘、胸腔壓力和腹腔壓力增高等。對(duì)于尿潴留的患兒及時(shí)留置導(dǎo)尿，避免擠壓腹部，防止顱內(nèi)壓增高，經(jīng)及時(shí)觀察處理后顱內(nèi)壓均得到較好控制，血壓恢復(fù)正常。

2.2.2 肺出血 當(dāng)EV71病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起肺水腫時(shí)易發(fā)生肺出血現(xiàn)象，此類(lèi)患兒不主張拍背，無(wú)需頻繁進(jìn)行氣道內(nèi)吸引。氣道內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物時(shí)切勿試圖氣道內(nèi)吸引來(lái)控制，持續(xù)的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）12～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）可阻止肺出血。只有當(dāng)有明確氣道阻塞的臨床指征時(shí)，才需進(jìn)行氣道內(nèi)吸引。對(duì)于PEEP較高的患兒選用密閉式吸痰管，可避免PEEP的波動(dòng)，又可實(shí)現(xiàn)吸痰時(shí)不間斷機(jī)械通氣，從而防止肺泡塌陷及低氧血癥出現(xiàn)，也可減少呼吸道分泌物對(duì)環(huán)境的污染。應(yīng)用高PEEP時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及末梢循環(huán)等變化。本組3例有肺出血的患兒在使用高PEEP同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入止血藥后肺出血得到控制，未發(fā)生氣胸。

2.2.3 高熱 由于EV71病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)源性肺水腫患兒常有高熱及超高熱表現(xiàn)，體溫每升高1℃，顱內(nèi)血流量增加8%，顱內(nèi)壓增加使大腦皮質(zhì)過(guò)度興奮或抑制，患兒常表現(xiàn)驚厥或昏睡、昏迷，因此控制高熱非常重要[4]?；純后w溫≥40℃時(shí)行亞低溫治療，氯丙嗪和異丙嗪各1 mg/kg緩慢靜脈滴入，沉睡后采取亞低溫治療儀降溫，并將患兒頭部置于冰帽內(nèi)，背部與軀干置于覆蓋中單的冰毯上，避免皮膚直接接觸?；純焊邿釙r(shí)，末稍循環(huán)差，四肢末端給予溫水袋保暖。隨時(shí)觀察耳部情況，定時(shí)變換體位防止凍傷發(fā)生，保持肛溫在35℃，每1 h測(cè)體溫1次，高熱時(shí)30 min測(cè)1次，體溫持續(xù)不退時(shí)按醫(yī)囑使用布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被拥蝿┩藷?。本組患兒中有4例體溫≥40℃，使用亞低溫治療儀降溫，降溫效果好且未發(fā)生凍傷及壓瘡。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 昏迷患兒病情不穩(wěn)定時(shí)予禁食，在此期間予靜脈輸入每日所需的營(yíng)養(yǎng)液。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但補(bǔ)充能量，而且可以減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持腸屏障功能，預(yù)防感染，對(duì)治療及預(yù)后均有積極的作用[5]。本組患兒上呼吸機(jī)后3～5 d，遵醫(yī)囑通過(guò)胃腸管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從少量開(kāi)始，鼻飼前確定胃管的位置及胃內(nèi)潴留情況，鼻飼時(shí)注意食物的溫度和注入速度，鼻飼后抬高床頭30°以減少反流，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)，患兒腸道適應(yīng)后逐漸加量。本組2例患兒在鼻飼牛奶期間出現(xiàn)胃潴留量超過(guò)鼻飼量的1/2，遵醫(yī)囑減量喂養(yǎng)，加用促胃腸動(dòng)力藥以促進(jìn)消化后，潴留量減少，恢復(fù)正常喂養(yǎng)。3例患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間未出現(xiàn)嘔吐及腹脹，所有患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間體質(zhì)量無(wú)明顯下降。

2.4 消毒隔離 本組6例患兒均入住隔離病房，專(zhuān)人護(hù)理，進(jìn)入隔離病房?jī)?nèi)的醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣，戴口罩，循環(huán)風(fēng)定時(shí)消毒，備用專(zhuān)用體溫計(jì)、聽(tīng)診器，任何操作前后使用速干消毒洗手，有可見(jiàn)的體液、血液等污物時(shí)洗手。嘔吐物及糞便用含氯消毒液配置成1∶100的濃度，混合1 h后倒掉。氧療物品和呼吸機(jī)管道送供應(yīng)室消毒。垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，焚燒處理[6]。6例患兒住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染。

[1]楊智宏,朱啟镕,李秀珠,等．2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查[J].中華兒科雜志,2005,43(9)：648-652．

[2]許 川,李兵倉(cāng),王建民．神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(10)：626-267.

[3]仇桂華,何燕平,劉藝穎,等.重癥手足口?。‥V71感染）并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒的急救與護(hù)理[J]．安徽醫(yī)學(xué),2008,29(4)：367-368．

[4]陳朔暉,樓曉芳.重癥手足口病患兒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(10)：864-865．

[5]周 華,許 媛.危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持指南解讀[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(11)：925-928．

[6]樓曉芳,蔣 敏,馬美芳,等．32例重癥手足口病患兒的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志,2009,44(5):90.