凌 云，楊滿青，藍惠蘭，何振愛

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)是心臟在類似生理狀態(tài)下完成手術(shù),相對于傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術(shù)具有縮短手術(shù)時間、減少心肺的損傷以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)越性。但是低氧血癥仍是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達23%~33%[1-2]。術(shù)后低氧血癥加重了患者的心功能不全，延長了機械輔助呼吸時間，導(dǎo)致肺部和肺部以外的并發(fā)癥增加，從而影響手術(shù)效果。所以心功能的維護、呼吸的管理以及出血監(jiān)護和疼痛護理是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥患者的監(jiān)護重點和難點。筆者對64例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥患者進行觀察和分析，并將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年12月，我院治療561例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中，手術(shù)后并發(fā)低氧血癥64例，其中男57例，女7例；年齡（62.02±7.57）歲，＞60 歲 38 例；體質(zhì)量（70.28±9.97）kg，體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m228 例；有吸煙史 31例、心功能≥III級 14例、肺功能不全13例；冠狀動脈造影提示：1支病變2例，2支病變8例，3支病變45例，4支病變7例，5支病變2例。

1.2 方法 手術(shù)采用全身麻醉、胸部正中切口、非體外循環(huán)心臟不停跳完成，全組患者冠脈旁路移植（3.02±0.60）支。術(shù)后返回心外科重癥監(jiān)護室連續(xù)監(jiān)測心肺功能變化，并針對術(shù)后低氧血癥的護理重點采取相應(yīng)的處理措施。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈旁路移植術(shù)后，在機械通氣（FiO2＞45%）或面罩加鼻導(dǎo)管供氧（氧流量6 L/min）條件下，PaO2低于（102-0.33×年齡）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，確診為低氧血癥[3]。

1.3 結(jié)果 本組64例低氧血癥患者術(shù)后機械輔助呼吸 5~148（50.14±38.65）h 時，氣管切開 2 例，拔管后行無創(chuàng)通氣13例；并發(fā)心律失常12例，肺部感染9例，低心排出量綜合征7例，再次開胸止血7例，疼痛7例，肺水腫6例。63例患者治愈出院，1例因術(shù)后重度低心排、低氧血癥不能糾正死亡。

2 術(shù)后監(jiān)護重點

2.1 心功能維護

2.1.1 低心排出量綜合征的監(jiān)護 嚴重低氧血癥和低心排出量綜合征會互為因果，低心排出量綜合征使通氣血流比失調(diào)，肺泡內(nèi)滲出增多，從而使氧的彌散出現(xiàn)障礙，加重缺氧，而低氧血癥又導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧增加，從而形成惡性循環(huán)[2]。本組多為老年患者，長期的心肌缺血或既往有心肌梗死，雖然非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)心肌保護較好，但心功能仍較差，因此嚴密監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血氧飽和度和氧合指數(shù)的變化，及時掌握心功能和氧的供需平衡情況。有7例患者出現(xiàn)低心排出量綜合征綜合征表現(xiàn)：心率快，血壓低，中心靜脈壓＞15 mmHg，心排指數(shù)＜2.5 L/min·m2，尿少，四肢濕冷等，遵醫(yī)囑在使用多巴胺、腎上腺素和硝普鈉強心擴血管，增加心排出量效果不佳的情況下建立主動脈內(nèi)球囊反搏輔助治療，以減輕心臟后負荷增加冠脈血液灌注。1例因重度低心排出量綜合征、低氧血癥不能糾正死亡。

2.1.2 心律失常的監(jiān)護 低氧血癥易誘發(fā)心律失常，對本組患者嚴密監(jiān)測心率、心律，術(shù)后前3 d常規(guī)做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖與術(shù)前對比判斷心肌缺血的改善情況。遵醫(yī)囑維持血鉀濃度在3.5～5.0 mmol/L，防止電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。本組有12例患者發(fā)生了心律失常，心排血量下降，遵醫(yī)囑迅速去除誘因，及時給予利多卡因、胺碘酮治療并啟用臨時起搏器后糾正。

2.1.3 限制性液體管理 術(shù)后早期保持輕度負平衡狀態(tài)，特別對高齡、心肺功能較差的患者，有助于改善氧合。本組64例患者在保證組織器官灌注前提下，均實施限制性液體管理策略，并加強利尿，維持尿量≥1 mL/（kg·h），尤其注意避免在短時間內(nèi)輸入過量液體，加重心臟負擔(dān)和低氧血癥。

2.2 呼吸管理

2.2.1 合理通氣管理 全組患者平均呼吸機輔助時間為（50.14±38.65）h。 調(diào)節(jié)潮氣量為 6~8 mL/kg，呼氣末正壓 3~5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），初始氧濃度80%，30 min后根據(jù)血氣分析情況作調(diào)整。2~4 h監(jiān)測血氣分析1次，結(jié)合血氧飽和度、胸片及肺部聽診掌握肺通氣和肺換氣情況，及時糾正酸堿失衡。掌握低氧血癥患者吸痰的正確方法：采用密閉式吸痰管吸痰，降低缺氧和感染風(fēng)險，吸痰前后給予100%氧氣吸入 3 min,操作輕柔,吸痰壓力80~120 mmHg，不可過大。對有長期吸煙史、心肺功能差、合并肺部感染患者，采取適當(dāng)延長呼吸機輔助時間、間斷脫機的措施，本組2例患者需長期帶機予氣管切開，有利有效排痰，2周后低氧血癥改善予拔管。本組有6例患者發(fā)生急性心源性肺水腫：煩躁、心率快，血氧飽和度降至80%~88%，雙肺大量濕啰音，馬上提高吸氧濃度至80%，呼氣正壓通氣7~10 cmH2O，進行密閉式吸痰、強心、利尿、鎮(zhèn)靜等處理后緩解。拔插管后尤其要密切觀察患者呼吸和血氧飽和度情況，本組13例自主呼吸困難患者行無創(chuàng)正壓通氣輔助，避免氣管插管。

2.2.2 加溫濕化氧療 低氧血癥患者需要高濃度氧治療，但高流量的干冷氣體刺激使呼吸道黏膜干燥、造成痰液黏稠、滯留，增加感染和低氧血癥風(fēng)險。本組患者均采用MR850型一次性雙加熱式呼吸機濕化管道系統(tǒng)濕化，極少生成冷凝水，使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，以充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，保持呼吸道通暢，明顯減少濕化不良導(dǎo)致的并發(fā)癥[4]。拔管后仍繼續(xù)利用這套加溫濕化管道系統(tǒng)聯(lián)接雙鼻塞高流量吸氧，取得了良好的氧療效果和舒適度。

2.2.3 呼吸機相關(guān)性肺炎的干預(yù) 呼吸機相關(guān)性肺炎是冠脈搭橋術(shù)后常見并發(fā)癥[5]，可導(dǎo)致機體缺氧、加重心功能不全。對本組患者實施呼吸機集束化護理干預(yù)措施：病情穩(wěn)定后試行早脫機，減少發(fā)生感染的危險，并抬高床頭≥30°防止胃內(nèi)容物反流及誤吸，并增加肺活量；24 h內(nèi)不能脫機者留置胃管盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生；鼓勵肢體功能鍛煉，取血管的患肢用彈力繃帶包扎并抬高,以利血液回流,預(yù)防深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞；每天用吸引式牙刷刷牙3次，徹底清潔口腔；做好無菌吸痰和嚴格手衛(wèi)生等。本組9例肺部感染患者中4例為術(shù)前感染，經(jīng)加強呼吸道護理，用敏感抗菌藥物治療等措施，均治愈。

2.2.4 拔管后護理 拔管后的護理重點是教會和鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，對老年、咳痰無力者可用拇指或食指按壓氣管引發(fā)咳嗽，必要時給予吸痰。本組患者常規(guī)予鹽酸氨溴索+異丙托溴銨霧化吸入,4次/d。鼓勵患者用激勵式肺量計進行深吸氣訓(xùn)練，每小時訓(xùn)練10~15 min。

2.3 出血監(jiān)測 術(shù)后出血過多易致貧血和低心排出量綜合征，從而導(dǎo)致或加重低氧血癥，值得重視。密切觀察手術(shù)引流液的量、性狀和速度，引流量超過2 mL/（kg·h），連續(xù) 3 h，且呈鮮紅色，則應(yīng)考慮有活動性出血。本組有7例患者行再次開胸止血術(shù)，其中1例患者術(shù)后30 min內(nèi)引流出鮮紅色胸液170 mL，心率快，血壓和血氧飽和度降低，急抽動脈血與胸液血氣分析作對比，發(fā)現(xiàn)紅細胞壓積、氧分壓等指標(biāo)接近，馬上行手術(shù)止血。

2.4 疼痛護理 胸部手術(shù)切口疼痛及手術(shù)引流管的刺激均使患者不敢深呼吸和咳嗽排痰，導(dǎo)致低氧。本組患者術(shù)后早期用止痛泵3 d，教會患者咳嗽時用手按壓傷口法、雙手交叉抱胸法、抱軟枕法，來減少胸壁振動和切口疼痛,在行肺部物理治療前5 min酌情使用曲馬多或哌替啶止痛。

3 體會

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后易發(fā)生低氧血癥，加重患者的心功能不全，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，而低氧血癥的發(fā)生與多因素有關(guān)，如高齡、吸煙、肺功能不全、心功能不全、心律失常、肺水腫、通氣不合理、肺部感染、術(shù)后出血、切口疼痛，甚至氣道濕化不足、吸痰不當(dāng)?shù)取?yīng)針對這些危險因素，找出正確的預(yù)防和護理措施，重點做好心功能維護、呼吸管理以及出血監(jiān)測和疼痛護理，將有利于提高非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥患者的護理效果。

[1]文紅英,鄧 力,茍 靜,等.影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的因素及護理措施[J].護士進修雜志,2010,25（21）：1949-1950.

[2]從長偉,曹建西,喬晨暉,等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥相關(guān)因素分析[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18（3）：2-4.

[3]Ji Q,Mei Y,Wang X,et al.Study on the Risk Factors of Postoperative Hypoxemia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting[J].Circ J,2008,72(12)：1975-1980.

[4]藍惠蘭,黃碧靈,王首紅,等.不同呼吸機濕化管道系統(tǒng)護理成本分析[J].護理學(xué)報,2007,14（6）：1-4.

[5]安向光,曹建偉,劉 巖,等.冠脈搭橋術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19（19）：2626-2628.