李錦燕，陳小聰，吳紅娟

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

近年來(lái)，由于艾滋病的泛濫和耐多藥結(jié)核菌的出現(xiàn)，世界范圍內(nèi)結(jié)核病發(fā)生率呈現(xiàn)大幅上升趨勢(shì)，但先天性結(jié)核病仍較罕見(jiàn)，如果不及時(shí)治療可能致命[1]。先天性結(jié)核病(congenital tuberculosis)又稱宮內(nèi)感染性結(jié)核病，指母親產(chǎn)前有播散性結(jié)核或生殖器結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)胎盤通過(guò)臍帶垂直傳播，使胎兒在宮內(nèi)感染結(jié)核，多在出生時(shí)或出生后2周左右發(fā)病。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，易造成誤診、漏診，因此病死率可高達(dá)50%[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,診斷技術(shù)的改進(jìn),抗癆藥物及早應(yīng)用，先天性結(jié)核病患兒的存活率得以提高。但因其肺實(shí)質(zhì)受到了嚴(yán)重破壞，肺儲(chǔ)備能力大為下降，反復(fù)的感染入院又增加了治療和護(hù)理的難度。2010年1月—2013年3月，本院小兒呼吸科收住4例先天性結(jié)核病患兒，其中1例1歲內(nèi)再入院4次，1例3次，2例2次，均經(jīng)治療及護(hù)理后治愈或好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將多次再入院的4例先天性結(jié)核病患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組4例患兒，男3例，女1例，孕周31+3～34+6周，出生體質(zhì)量 1 750～2 900 g，平均 2 510 g，均于生后2周左右出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳，在他院及我院門診診治后癥狀加重而收治新生兒科，符合1994年美國(guó)CDC對(duì)先天性結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。確診時(shí)間為生后25～58 d，2例患兒在新生兒科住院期間有機(jī)械通氣史，時(shí)間分別為19 d和32 d。本組1例并發(fā)有結(jié)核性腦膜炎和肝功能損害，1例合并室間隔缺損，2例繼發(fā)支氣管肺發(fā)育不良。確診后均予四聯(lián)抗癆治療，病情好轉(zhuǎn)后停用鏈霉素，改三聯(lián)抗癆治療至療程結(jié)束。本組4例患兒1歲內(nèi)反復(fù)再入院的主要原因：2例次急性上呼吸道感染，9例次下呼吸道感染，伴發(fā)或繼發(fā)鵝口瘡6例次，腹瀉4例次，真菌性皮炎3例次。11例次再入院患兒均行痰液檢查，4例次檢測(cè)到大腸埃希菌，檢測(cè)到假絲酵母菌、呼吸道合胞病毒各2例次，檢測(cè)到肺炎克雷伯菌及副流感病毒III型各1例次。住院過(guò)程中，有9例次需要吸氧輔助治療，其中1例2次合并II型呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療。每次住院時(shí)間5～28 d，平均16.9 d。本組8例次治愈出院，3例次好轉(zhuǎn)出院，出院后門診隨訪。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離與感染的預(yù)防 先天性結(jié)核病患兒年齡小，抵抗力低，反復(fù)多次的就診及住院易繼發(fā)院內(nèi)感染。本組4例患兒11例次再入院期間，伴發(fā)或繼發(fā)鵝口瘡、腹瀉、真菌性皮炎依次為6例次、4例次、3例次，發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染1例次。由于患兒在胎兒時(shí)期已感染結(jié)核桿菌，機(jī)體消耗大，出生時(shí)體質(zhì)比普通結(jié)核患兒虛弱，免疫力更低下，很容易發(fā)生各種感染，如鵝口瘡、真菌性皮炎、腹瀉等，因此嚴(yán)格防止交叉感染顯得尤為重要。據(jù)報(bào)道[4]，污染的氧氣濕化瓶、氧氣管道、霧化器、床頭柜、公用洗滌池是兒科病房交叉感染的重要因素，必須重視這些物品的消毒。在做好結(jié)核病常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，特別注意禁止患肺結(jié)核且痰檢（+）的母親陪伴患兒，禁止患有感冒家屬探視，原因?yàn)橄忍煨越Y(jié)核病患兒的母親患有結(jié)核，尚處于抗結(jié)核治療的初期，仍有結(jié)核桿菌不斷外排，可能造成患兒重復(fù)感染。置患兒于單人病房,每天用紫外線消毒病室1～2次，每日用2.5%碳酸氫鈉清洗口腔3次,每次喂奶后再喂溫水3～5 mL，以達(dá)到?jīng)_洗口腔的目的。由于先天性結(jié)核病患兒比普通患兒更易出汗，為保持皮膚清潔、干燥，防止真菌性皮炎的發(fā)生，每天至少用溫水擦洗及更衣2次，用2%碘伏消毒會(huì)陰2次；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用培菲康、億活等腸道功能調(diào)節(jié)藥物[5],盡可能與抗癆藥物相隔3 h以上服用，以確保療效。

2.2 氣道管理 先天性結(jié)核病患兒再入院的主要原因?yàn)橄潞粑栏腥荆腥緯r(shí)容易發(fā)生呼吸衰竭，本組再入院中就有9例次因支氣管肺炎入住我科，2例次發(fā)生II型呼吸衰竭。因此在積極控制肺部感染的基礎(chǔ)上，要及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，改善通氣，糾正低氧，防止和逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展。合理的霧化、正確的體位引流和適時(shí)的吸痰是保持氣道通暢的重要環(huán)節(jié)。臨床實(shí)踐表明，先天性結(jié)核病患兒體位引流要根據(jù)患兒的耐受能力，不宜機(jī)械執(zhí)行，與普通結(jié)核患兒護(hù)理不同，先天性結(jié)核病患兒體質(zhì)更加虛弱，在生命體征不穩(wěn)定的初期，不予體位引流，僅進(jìn)行拍背，拍背時(shí)采用頭高斜坡位或抱起，不宜采用常規(guī)的頭低腳高位。拍背時(shí)做到動(dòng)作輕，并嚴(yán)密觀察患兒的面色、呼吸、咳嗽情況，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，拍背時(shí)間要短，不超過(guò)5 min，在病情穩(wěn)定后，漸漸增加拍背的力度與時(shí)間。掌握吸痰指征，患兒頻繁咳嗽，在胸部或床旁聽(tīng)到痰鳴音，或經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）突然降低時(shí)及時(shí)給予吸痰[6]，吸痰時(shí)壓力控制適宜，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（不超過(guò)8 s），不要反復(fù)多次吸引。重癥患兒先提高吸入氧濃度，3 min后再吸痰，以防缺氧。吸痰過(guò)程中注意觀察患兒的吸痰不耐受現(xiàn)象，如面色發(fā)紺、心率減慢、SpO2下降等。當(dāng)SpO2下降至80%時(shí)，立即停止吸痰，予呼吸囊加壓給氧，待患兒面色轉(zhuǎn)紅、心率回升、SpO2＞90%后再評(píng)價(jià)是否繼續(xù)吸痰。

2.3 合理氧療 本組4例患兒再入院后9例次需吸氧，其中2例次發(fā)生II型呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療。氧療是一把雙刃劍，在起治療作用的同時(shí)，可能存在一定不良反應(yīng)[7]，如導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良等，2例患兒在新生兒住院期間，有超過(guò)1.5個(gè)月以上的機(jī)械通氣和氧療史，繼發(fā)了支氣管肺發(fā)育不良，但未發(fā)生視網(wǎng)膜病變。所以病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)，改用頭罩或改良鼻導(dǎo)管吸氧。由于先天性結(jié)核病患兒的肺組織與視神經(jīng)發(fā)育完善程度低于普通結(jié)核病患兒，如果長(zhǎng)時(shí)間較大流量的氧氣吸入，有增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能給予低濃度（通常為2 L/min）氧氣吸入，若能耐受缺氧，盡早改為1 L/min或0.5 L/min給氧。我科采用改良鼻導(dǎo)管 （浙江康德藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的B5型一次性吸氧管，屬于普通雙腔鼻導(dǎo)管型，剪去其插入鼻孔的部分）吸氧，保持了鼻腔的正常溫化和濕化作用，同時(shí)克服了鼻導(dǎo)管吸氧容易引起導(dǎo)管堵塞、流量大時(shí)對(duì)鼻黏膜刺激等缺點(diǎn)。在用氧過(guò)程中，隨時(shí)關(guān)注患兒氧療效果，觀察患兒面色、唇色、肢端循環(huán)狀況，同時(shí)運(yùn)用經(jīng)皮氧飽和度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)SpO2及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，調(diào)節(jié)吸氧方法及流量[8]，避免發(fā)生活動(dòng)后低氧血癥和血氧濃度過(guò)高導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2.4 用藥護(hù)理 4例患兒確診結(jié)核后，立即使用異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片及鏈霉素針聯(lián)合化療，甲基強(qiáng)的松龍針或地塞米松針?lè)乐鼓X膜炎等并發(fā)癥[6]。先天性結(jié)核病患兒大部分為早產(chǎn)，肝臟解毒（藥酶）功能不完善，且異煙肼片、利福平膠囊和吡嚷酰胺片均有肝臟毒性作用，易引起不良反應(yīng)。為減少不良反應(yīng)發(fā)生和確保療效，將抗結(jié)核藥物碾碎用冷開(kāi)水完全溶解后，按劑量準(zhǔn)確抽取喂服。用藥過(guò)程中密切觀察患兒精神狀態(tài)，注意有無(wú)惡心、嘔吐、過(guò)敏、發(fā)熱、皮疹、皮膚黃染等現(xiàn)象，定期復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查1次肝功能。靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，觀察全身癥狀，監(jiān)測(cè)心率及電解質(zhì)變化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)及早減量，病情允許及早停用，警惕誘發(fā)或加重感染。觀察鏈霉素針對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的損害，定期聽(tīng)力測(cè)定，肌內(nèi)注射時(shí)注意兩側(cè)（臀中肌、臀小?。┹喠髯⑸洌苑兰∥s和吸收不良。本組1例患兒入住新生兒科時(shí)，已并發(fā)結(jié)核性腦膜炎和肝功能損害，2例患兒治療過(guò)程中曾出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行保肝治療后肝功能恢復(fù)正常；3例患兒新生兒期間聽(tīng)力測(cè)試未通過(guò)，予密切關(guān)注，聽(tīng)力均有不同程度改善；本組沒(méi)有注射局部硬結(jié)和肌肉萎縮現(xiàn)象發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 因患兒病情重，出生后一直在新生兒科住院治療，l歲內(nèi)又因反復(fù)感染多次再入院，且結(jié)核病的治療時(shí)間長(zhǎng)、化療藥物不良反應(yīng)多，家長(zhǎng)往往承受著經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重壓力，存在著焦慮和消極心理。因此對(duì)家長(zhǎng)實(shí)行心理干預(yù)至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心、安慰家長(zhǎng)，并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，改善負(fù)性情緒[9]。病情嚴(yán)重時(shí)家長(zhǎng)會(huì)有絕望心理，此時(shí)一般的耐心勸慰往往難以奏效，在給予患兒細(xì)致周到護(hù)理的基礎(chǔ)上與家長(zhǎng)進(jìn)行情感交流，引導(dǎo)其訴說(shuō)內(nèi)心感受，減輕心理壓力。本組1例患兒因第3次入院時(shí)病情危重需再次機(jī)械通氣，母親曾有放棄治療的念頭，后經(jīng)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的開(kāi)導(dǎo)、解釋，實(shí)施人性化護(hù)理，滿足其合理的要求，終使家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，繼續(xù)接受治療。

2.6 出院指導(dǎo) 先天性結(jié)核病患兒大部分為早產(chǎn)，體質(zhì)量輕，消化能力低，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用又容易造成胃腸功能紊亂，所以要耐心教會(huì)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)逐漸增加奶量和適時(shí)添加輔食，不要急于求成。保持居室空氣流通，注意保暖，避免到公共場(chǎng)所，尤其避免與感冒患者接觸，禁止患肺結(jié)核且痰檢（+）的母親陪伴，防止再次感染。告知家長(zhǎng)結(jié)核病用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果,說(shuō)明只有堅(jiān)持合理、全程治療,才可完全康復(fù)。鼓勵(lì)其堅(jiān)持全程用藥，防止隨意中斷治療而產(chǎn)生耐藥菌株，增加治療的難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。教會(huì)家長(zhǎng)觀察藥物不良反應(yīng)，讓家屬認(rèn)識(shí)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，大部分不良反應(yīng)均可消失。建立聯(lián)系卡，及時(shí)與責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生溝通，使醫(yī)生、護(hù)士能主動(dòng)、隨時(shí)了解患兒的病情動(dòng)態(tài)和家長(zhǎng)的情緒，以便及時(shí)給予指導(dǎo)和調(diào)適。教會(huì)制氧機(jī)的使用方法和管路消毒技術(shù)，指導(dǎo)安全用氧相關(guān)知識(shí)。

3 小結(jié)

先天性結(jié)核病早期診斷較困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往肺組織已受到嚴(yán)重破壞，儲(chǔ)備能力明顯下降；長(zhǎng)程抗結(jié)核治療的藥物不良反應(yīng)又造成菌群失調(diào)，加之患兒年齡小，抵抗力低下，先天性結(jié)核患兒容易發(fā)生反復(fù)感染，需要再次入院。通過(guò)落實(shí)消毒隔離和預(yù)防措施，加強(qiáng)氣道管理和合理用氧，實(shí)施安全用藥護(hù)理，尤其重視出院后對(duì)家長(zhǎng)的健康教育和指導(dǎo)，本組4例患兒在末次出院后隨訪至少半年以上，未再有住院，因感染而門診就診次數(shù)也明顯減少。

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