劉 靜，陳 暉，劉艷雨，張達(dá)慧，陳 瑤

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州510440）

脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者在膀胱鏡下可見膀胱憩室大量形成，殘余尿量不能排盡，由于排尿功能障礙，大量的殘渣不能排出，是泌尿系的感染源之一，也是神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系結(jié)石形成的主要原因。在臨床上常用生理鹽水進行改良膀胱沖洗，選擇14號的親水性尿管及甘油注射器，在導(dǎo)出殘余尿量后，把50～100 mL生理鹽水用甘油注射器推注入膀胱立即回抽，約5～10次[1]。在沖洗過程中指導(dǎo)患者變換體位，?？沙槌龃罅繗堅壳按瞬僮骶谠簝?nèi)由護士完成。脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能障礙常伴隨著他們一生，護士在院內(nèi)教會患者清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)，患者返回家庭后僅靠清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)保護腎功能，筆者嘗試讓2例患者學(xué)習(xí)自我改良膀胱沖洗，從而更好地保護腎功能，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者A，男，20歲，診斷胸10脊髓損傷A型?；颊連，男性，40歲，診斷胸11脊髓損傷C型。2例患者膀胱分型尿動力學(xué)測定示充盈期逼尿肌不規(guī)律收縮，臨床表現(xiàn)為尿失禁，膀胱殘余尿量100～250 mL，在腰麻下行膀胱鏡檢及膀胱逼尿肌肉毒素注射術(shù)。術(shù)后患者的膀胱管理：給予清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿量300～500 mL，2例患者尿失禁次數(shù)比術(shù)前明顯減少，術(shù)后1周開始改良膀胱沖洗2次/周。術(shù)后每周行尿常規(guī)檢查，白細(xì)胞+～++，尿培養(yǎng)結(jié)果示：患者A為大腸肝菌，患者B為銅綠假單胞菌。2例患者無泌尿系感染的臨床癥狀。出院前1個月教會患者改良膀胱沖洗技術(shù)，患者在執(zhí)行自我改良膀胱沖洗期間，無泌尿系感染的臨床癥狀，每周的尿常規(guī)檢查及每月尿培養(yǎng)較之前無明顯差異。患者出院后3個月電話回訪，在家堅持自我改良膀胱沖洗2次/周，尿液無明顯異味，偶有混濁，沖洗后抽出的液體有殘渣及絮狀物，無泌尿系感染的臨床癥狀。

2 護理

2.1 對患者實施相關(guān)知識宣教 腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的重要原因，在神經(jīng)源性膀胱尿潴留的康復(fù)治療過程中，要注意護理技術(shù)對上尿路是否有威脅，有沒有上尿路反流[2-3]。有研究認(rèn)為對于留置尿管患者來說膀胱沖洗不能作為常規(guī)治療方法及長期治療手段，因為膀胱沖洗破壞了封閉的引流系統(tǒng)，如不能確保持續(xù)沖洗過程中的無菌狀態(tài)，可能成為細(xì)菌侵入膀胱尿道的途徑，造成尿路感染，因此膀胱沖洗主要用于下列情況：當(dāng)尿液較混濁，有殘渣和沉淀物時；膀胱出血時；當(dāng)膀胱有真菌感染時[4-6]。密閉式的膀胱沖洗可作為輔助治療方法減少泌尿系感染的發(fā)生，但是對于神經(jīng)源性膀胱患者來說，膀胱沖洗是一種保護患者腎功能的手段，且是開放式膀胱沖洗，要排出膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘渣，用常規(guī)的密閉式膀胱沖洗作用不大，須靠推注的漩渦及外力的抽洗排出[1]。故需對患者進行相關(guān)知識宣教，介紹正常泌尿系的解剖圖，泌尿系統(tǒng)的病理生理，神經(jīng)源性膀胱的泌尿系改變，神經(jīng)源性膀胱在膀胱鏡下的解剖圖，導(dǎo)致腎功能損害的原因及現(xiàn)階段保護腎功能的技術(shù)，患者力所能及的事情，如規(guī)律的飲水、清潔間歇導(dǎo)尿、尿液的自我觀察、自我改良膀胱沖洗等。

2.2 自我改良膀胱沖洗的培訓(xùn)方案 2例患者雙上肢功能未受影響，自我清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)熟練，有能力進行自我膀胱管理，所以培訓(xùn)對象為患者本人。在決定進行自我改良膀胱沖洗培訓(xùn)計劃，患者也已接受并愿意學(xué)習(xí)后，護理人員在進行改良膀胱沖洗過程中向患者慢慢滲透此技術(shù)的內(nèi)涵，讓患者對改良膀胱沖洗有感性的認(rèn)識。向他們提供自行設(shè)計的改良膀胱沖洗的圖文小冊子和所需物品，再由責(zé)任護士對他們進行知識宣教，宣教內(nèi)容：改良膀胱沖洗的目的；改良膀胱沖洗的程序；改良膀胱沖洗的護理；改良膀胱沖洗的并發(fā)癥；如何處理并發(fā)癥。然后床旁指導(dǎo)患者進行改良膀胱沖洗，對患者進行評估，評估內(nèi)容：患者能否復(fù)述宣教內(nèi)容；環(huán)境預(yù)備；洗手程序；物品預(yù)備；體位預(yù)備；施行程序。在上述方面達(dá)到合格后，患者在護理人員監(jiān)督下操作，審核通過后再讓患者獨立操作。

2.3 自我改良膀胱沖洗的操作指導(dǎo)

2.3.1 環(huán)境預(yù)備 操作環(huán)境寬敞明亮，不影響物品的擺放且方便操作，私密性好。

2.3.2 物品預(yù)備 備親水性硅膠導(dǎo)尿管，棉簽，0.1%碘伏，清潔圓碗，消毒圓碗（煮沸消毒），500 mL生理鹽水，甘油注射器1個，快速手消毒液。

2.3.3 體位預(yù)備 患者在輪椅上操作，采取端坐位；患者在床上操作，采取長坐位。

2.3.4 操作程序 （1）用快速手消毒劑按七步洗手法洗手，備物；（2）將生理鹽水500 mL倒入消毒圓碗內(nèi)；（3）再用快速手消毒劑按七步洗手法洗手；（4）患者用一只手將包皮推后，并握住陰莖；（5）另一只手夾取棉簽蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，順序為從尿道口環(huán)形至龜頭；（6）拿起導(dǎo)尿管，手接觸尿管尾端，不用觸碰導(dǎo)尿管，插入尿道，插入約10 cm時提起陰莖與腹壁成60°，繼續(xù)插入至尿液流出，總插入長度 20～22 cm；（7）導(dǎo)尿完畢后，用 50 mL 甘油注射器從消毒圓碗內(nèi)抽取生理鹽水50～100 mL，經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入膀胱，然后再用甘油注射器從膀胱中抽取出，倒入到清潔圓碗，如此反復(fù)沖洗5～10次；（8）沖洗過程中指導(dǎo)患者變換體位，軀體位置向右或左側(cè)傾斜，并輕拍腹部，沖洗完畢緩慢拔出導(dǎo)尿管；（9）清潔會陰部；（10）清洗硅膠導(dǎo)尿管，晾干，浸泡于裝有黏膜清潔劑的容器中[7]，下次應(yīng)用時，直接將硅膠導(dǎo)尿管取出，浸泡于溫開水中。

3 體會

膀胱內(nèi)壓儲尿期的安全范圍小于40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），當(dāng)大于 40 cmH2O 時，尿液容易向上尿路反流，是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎功能衰竭的重要原因之一[3]。有研究證實頸脊髓損傷患者在脊髓恢復(fù)后期不宜進行常規(guī)的密閉式膀胱沖洗，常規(guī)密閉式膀胱沖洗法會增加腎功能異常的發(fā)生率，此類患者的膀胱容量均較小，如果行常規(guī)的密閉式膀胱沖洗，則會增加膀胱內(nèi)壓力，加重膀胱-輸尿管反流，最終導(dǎo)致腎功能損害[8]。其實臨床上，不僅頸脊髓損傷患者的膀胱容量較小，只要橫斷了大腦中樞與低級排尿中樞的聯(lián)系，也就是說骶髓損傷以上的患者（包括胸腰段損傷）經(jīng)尿動力顯示，大部分為逼尿肌過度活動，膀胱的安全容量往往較小，俗稱“小膀胱”。當(dāng)超過患者的安全容量及沖洗液點滴過程中膀胱內(nèi)壓力過高時，會導(dǎo)致輸尿管反流、腎積水。骶髓（低級排尿中樞）損傷的患者通常為逼尿肌乏力（俗稱“大膀胱”），反流概率較低。但不論是逼尿肌過度活動或過度乏力的膀胱，要排出膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘渣，用常規(guī)的密閉式膀胱沖洗作用不大，須靠推注的漩渦及外力的抽洗排出[1]。清潔間歇導(dǎo)尿是國際上公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱科學(xué)的尿路管理方法，神經(jīng)源性膀胱患者需要長時間甚至一輩子運用此技術(shù)保護腎功能，但是仍不能解決患者膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘渣。在臨床上護理人員會遵醫(yī)囑定期為清潔間歇導(dǎo)尿的脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者行改良膀胱沖洗以減少膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘渣，加強對患者泌尿系統(tǒng)功能的保護，而患者回歸家庭、回歸社會后，無人執(zhí)行此項操作。清潔間歇導(dǎo)尿已經(jīng)交由患者或其陪護操作，改良膀胱沖洗技術(shù)是在間歇導(dǎo)尿技術(shù)的基礎(chǔ)上，對膀胱進行沖洗，此技術(shù)并不復(fù)雜，過程簡單，容易操作。但是需要注意的是，在培訓(xùn)患者進行自我改良膀胱沖洗時，輪椅上進行的患者端坐位平衡及床上進行操作的患者長坐位平衡須達(dá)到2級以上，也就是說必須達(dá)到動態(tài)平衡，而且雙上肢的功能必須是完好的，四肢癱的患者可交由患者的陪護操作。本組2例脊髓損傷患者自我改良膀胱沖洗取得了良好效果，作為自我改良膀胱沖洗可行性研究的預(yù)試驗，為進一步研究打下了基礎(chǔ)。

[1]劉 靜,楊 艷,謝靜儀,等.A型肉毒毒素注射治療脊髓損傷患者逼尿肌反射亢進的護理[J].中國實用護理雜志,2013,29（29）：47-48.

[2]Frankel H L,Coll J R,Charlifue S W,et al.Long-term Survival in Spinal Cord Injury：A Fifty Year Investigation[J].Spinal Cord,1999,36(9)：266.

[3]周謀望.關(guān)于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱處理的幾個問題[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26（11）：997.

[4]張玉海.膀朧排尿功能障礙[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：91-146.

[5]王粵湘.膀胱沖洗的護理進展[J].現(xiàn)代護理,2006,12(25)：2387-2388.

[6]常會民,李建珍,陳育紅.膀胱沖洗與非沖洗患者尿路感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(6)：435.

[7]劉 靜,張苗苗,楊 艷.不同導(dǎo)尿管對清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)患者尿路感染的影響[J].齊魯護理雜志,2014,20（6）：93-94.

[8]張愛芹,王愛國.膀胱沖洗對頸脊髓損傷病人恢復(fù)期泌尿系感染及腎功能的影響[J].護理與康復(fù),2005,8(17)：1438.