欒慧明 袁國楨 周振和 趙幸福

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心，江蘇無錫 214151

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其核心癥狀包括 情緒低落、快感缺失及興趣缺乏等。 抑郁癥患病人數(shù)在不斷增加，但是大多數(shù)患者未能得到及時有效的治療，長期忍受身體與精神的痛苦，由此為患者帶來嚴重的社會問題和經(jīng)濟負擔(dān)，提高抑郁癥治愈率已經(jīng)成為全球關(guān)注焦點。 抑郁癥發(fā)作的病因假說有多種，但具體病因尚不明確。目前治療抑郁癥的方式主要包括藥物治療、心理治療和物理治療。 近年來物理治療以其效果好、副作用小的優(yōu)勢成為治療抑郁癥的主要輔助治療手段。Barke 等[1]創(chuàng)立的經(jīng)顱磁刺激是一種通過物理磁場對人體頭顱特定區(qū)域進行神經(jīng)刺激的物理治療技術(shù)。 在精神科常用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療抑郁癥。有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 高頻率刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）區(qū)，或低頻率刺激右側(cè)DLPFC 區(qū)，均有治療抑郁癥的效果[2]。 但目前治療更多采用高頻刺激左側(cè)DLPFC 區(qū)[3]。 刺激頻率采用3～30 Hz，而rTMS 不同的刺激參數(shù)與治療抑郁癥的效果相關(guān)[4]。 國內(nèi)外相關(guān)研究大多采用15 Hz 甚至更高的刺激頻率，而患者治療結(jié)束后均表現(xiàn)出不同程度的軀體不適，甚至退出治療。 針對rTMS 聯(lián)合藥物治療抑郁癥的效果及安全性現(xiàn)狀，本研究擬采用10 Hz rTMS 聯(lián)合選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）類抗抑郁劑舍曲林與單純舍曲林兩組進行對照研究，進一步探究高頻rTMS 對抑郁癥輔助治療的作用及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有被試者來自2013 年10 月～2014 年3 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心臨床心理科住院患者。 入組標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3 版（CCMD-3）抑郁癥診斷標準；②年齡18～65 周歲；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分≥20 分；④被試者及其家屬知情同意。 排除標準：①腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷或頭部手術(shù)史；②安裝心臟起搏器；③佩戴耳內(nèi)助聽器；④既往有癲癇發(fā)作史；⑤妊娠及哺乳婦女；⑥最近1 個月內(nèi)接受電抽搐治療者或曾經(jīng)接受過rTMS 治療無效的患者。 根據(jù)以上標準納入被試者共44 例，研究組22 例，對照組22 例。 研究組，女15 例，男7 例；年齡23～65 歲，平均（39.8±10.3）歲；病程7～116 個月，平均（36.73±12.95）個月；平均復(fù)發(fā)（1.59±0.80）次。 對照組，女14 例，男8 例；年齡24～58歲，平均（39.9±9.2）歲；病程9～100 個月，平均（32.09±11.69）個月；平均復(fù)發(fā)（1.82±0.86）次。兩組間性別（χ2=0.101，P = 0.750）、年齡（t = 0.046，P = 0.963）、病程（t =0.604，P = 0.549）、復(fù)發(fā)次數(shù)（t = 0.856，P = 0.397）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予單純舍曲林藥物治療，舍曲林起始劑量50 mg/d，根據(jù)病情穩(wěn)定情況1 周后逐漸加到100 mg/d；研究組給予抗抑郁藥舍曲林聯(lián)合rTMS（10 Hz）治療，藥物治療劑量與對照組相同。 治療8 周。

rTMS 方法：使用MagVenture MagPro 系列ProR30經(jīng)顱磁刺激儀（丹麥丹迪公司）。 數(shù)字八形線圈，于頭部左側(cè)DLPFC 區(qū)刺激治療，以最低的刺激量獲得10 次中至少5 次引出峰-峰波幅超過50 μV 的運動誘發(fā)電位作為患者的運動電位（motor threshold，MT），強度100% MT，頻率10 Hz，治療序列每次50 個，每序列50 次，間隔15 s，共2500 次刺激。 每周5 次，連續(xù)治療2 周，共10 次。

1.3 觀察指標及療效評定標準

由一名精神科主治醫(yī)師進行各階段的HMAD-24 評定。治療前（基線）及治療第2、4、8 周末應(yīng)用HAMD-24分別對兩組患者進行評分。 HAMD-24 1～3、7～11、15、19、20、22～24 項為0～4 級5 級評分；4～6、12～14、16～18、21 項為0～2 級3 級評分。 評定總分＜8 分為無抑郁癥狀，8～＜20 分為輕度抑郁，20～＜35 分為中度抑郁，≥35 分為嚴重抑郁。 治療第8 周末通過計算減分率評定療效等級，HAMD-24 減分率≥75%為痊愈，50%～＜75%為顯著進步，25%～＜50%為進步，＜25%為無效。 顯效率=（痊愈+顯著進步）/總例數(shù)×100%，總有效率=（痊愈+顯著進步+進步）/總例數(shù)×100%。 治療第8 周末記錄患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD 評分比較

治療前兩組基線HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。組內(nèi)HAMD-24 評分配對t 檢驗顯示，治療2、4、8 周后研究組、對照組評分均較基線顯著降低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。 組間獨立樣本t 檢驗顯示，研究組2、4、8 周HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01 或P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組HAMD 評分比較（分，）

表1 兩組HAMD 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

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2.2 兩組療效比較

研究組顯效率、總有效率高于對照組，但兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.50，P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組療效比較（例）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間研究組出現(xiàn)1 例惡心、3 例頭暈、3 例頭痛、1 例食欲不振、1 例便秘、1 例口干，合計10 例，占45.45%；對照組出現(xiàn)2 例惡心、2 例頭暈、1 例頭痛、3 例食欲不振、2 例便秘、2 例口干，合計12 例，占54.55%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.72，P ＞0.05）。

3 討論

rTMS 是通過磁場重復(fù)刺激大腦DLPFC 皮質(zhì)產(chǎn)生繼發(fā)電流進而影響神經(jīng)細胞的功能[4]。 有文獻記載左側(cè)前額葉皮質(zhì)功能不足容易誘發(fā)抑郁癥狀進而引起抑郁癥[5]，理論上rTMS 治療抑郁癥存在一定的效果，本研究結(jié)果也證實了這一點。 以往抑郁癥的主要物理治療是電休克治療。 但有研究顯示，對于部分抑郁癥患者，rTMS 與無抽搐電休克治療（MECT）具有相似的療效[6]，且與MECT 相比，rTMS 治療更安全[7]。

目前國內(nèi)外很多研究采用rTMS 替代MECT 輔助藥物聯(lián)合治療抑郁癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示兩組治療方式對抑郁癥患者均有效，兩組間總療效比較差異并無顯著性，而在治療第8 周，研究組HAMD 評分顯著低于對照組。 而Garcia-Toro 等[10]對28 例18 歲以下患者應(yīng)用20 Hz rTMS 聯(lián)合舍曲林刺激治療10 次，4 周后發(fā)現(xiàn)，rTMS 聯(lián)合舍曲林治療組相比藥物治療組并沒有表現(xiàn)更突出的療效，提示年齡是影響療效的因素，同時東西方人種、治療強度以及刺激頻率都可能是導(dǎo)致治療結(jié)果差異的因素之一。 在Baeken 等[11]的研究中，20 例被試者隨機被分成了兩組，所有被試者均在4 d 內(nèi)完成20 次密集的20 Hz rTMS 治療，治療后結(jié)果表明35%的患者2 周末HAMD-17 評分顯著進步，提示對于抑郁癥的治療可能存在短期快速的療效，但在治療期間兩組均出現(xiàn)軀體不適，其中治療組出現(xiàn)1 例嚴重不適而退出治療。 本研究組治療第8 周后HAMD-24 評分顯著降低，且從治療第2 周開始療效顯著，研究結(jié)果與Baeken 等[11]相似，表明在高頻刺激范圍內(nèi)相對低的刺激頻率表現(xiàn)出較高的安全性。王卓等[12]對40 例抑郁癥患者分組進行20 Hz rTMS聯(lián)合文拉法辛及假rTMS 聯(lián)合文拉法辛治療組治療，結(jié)果第2、4 周末HAMD-17 得分顯著下降，第6 周末HAMD-17 降分無顯著性差異。 本研究應(yīng)用更低的刺激頻率治達到同樣的治療效果，且安全性更高。 在鄭會蓉等[13]的研究中，研究組20 次15 Hz rTMS 聯(lián)合藥物與對照組單純藥物治療抑郁癥，4 周末達到與本研究相似的治療效果，遺憾的是該研究沒有追蹤治療時間更久的數(shù)據(jù)資料，如果進行繼續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)的結(jié)果可能存在更重要的意義。國外也有研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑聯(lián)合rTMS 刺激治療2 周可以提高治療效果[14]。 以上研究結(jié)果趨勢顯示rTMS 聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療。

綜上所述，10 Hz rTMS 聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥具有優(yōu)于單純舍曲林治療抑郁癥的效果，與相關(guān)20 Hz rTMS 治療抑郁癥研究相比效果等同，具有良好的輔助治療作用。 不過本研究樣本量小，還需要進一步擴大樣本進行結(jié)論證實。 rTMS 作為一種物理輔助治療抑郁癥存在效果，但目前的臨床治療中尚未明確標準化參數(shù)，腦功能成像的檢查和其他相關(guān)的作用機制需要進一步探索[15]。 值得注意的是，抑郁癥患者還表現(xiàn)出認知損害，rTMS 聯(lián)合藥物治療是否能夠改善患者的認知功能也值得進一步研究。

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