廖宇飛，胡允勝，郭軍號

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院外科)

汗腺的分泌由交感神經(jīng)控制，而手汗癥即是不明原因的交感神經(jīng)過度緊張造成手掌排汗異常增加所致。中、重度手汗癥嚴(yán)重影響患者的日常學(xué)習(xí)、工作和生活，已明確診斷的病例是手術(shù)治療的適應(yīng)證。目前公認(rèn)胸腔鏡下交感干切斷術(shù)為主流術(shù)式，簡單有效的電凝灼斷為首選，手術(shù)切斷平面主張T3、T4單段切斷旁路神經(jīng)灼燒[1]，手術(shù)體位是90°側(cè)臥位及半仰臥位。我科2008年4月至2013年8月共收治手汗癥患者17例，選擇平臥位施行胸腔鏡下T3、T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療，手術(shù)效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例17例，其中男7例，女10例，年齡17～40歲，平均24.5歲。按Lai等[2]手汗分級標(biāo)準(zhǔn)，中度5例，重度12例。全組患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查無基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證，患者及家屬均有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，且符合手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 全組患者術(shù)前腋窩備皮，采取雙腔氣管插管全麻，術(shù)中監(jiān)測生命體征及血氧飽和度?；颊呷∑脚P位，雙上肢外展與胸壁成90°并固定，雙側(cè)肩部墊高約15°,手術(shù)床向手術(shù)對側(cè)傾斜15°～20°。胸腔鏡觀察孔選擇在腋中線第6肋間，腋前線第3肋間做1.5cm操作孔，置入電凝鉤及五葉扇形鉗，如有胸膜粘連可以電灼分離，用五葉扇形鉗將萎陷的肺向前上方掀起，在脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭前方找到T3、T4交感神經(jīng)干并予以確認(rèn)，電凝鉤直接于第3、4肋內(nèi)側(cè)表面直接灼開壁層胸膜，顯露深面的T3、T4交感神經(jīng)干并灼斷，斷端間距1.0cm，同時沿肋骨表面向外側(cè)電灼約4.0cm以切斷旁路神經(jīng)纖維(kuntz束)。交感神經(jīng)干切斷后進(jìn)行手掌皮溫測定，皮溫升高且手掌轉(zhuǎn)干燥者為有效，同時鏡下檢查并確認(rèn)交感神經(jīng)干是否完全離斷。術(shù)后仔細(xì)止血，先關(guān)閉觀察孔，操作孔縫線預(yù)留，置入尿管膨肺排凈胸腔積氣，拔出尿管后預(yù)留線打結(jié)，縫閉切口。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜粘連嚴(yán)重，電鉤分離創(chuàng)面過大的可常規(guī)于胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管，術(shù)后觀察1～2d，無異?？砂纬Ｍㄊ┬袑?cè)手術(shù)。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)中出血、心律失常及Horner綜合癥等并發(fā)癥，無術(shù)中死亡。全組患者手掌多汗消失、雙手溫暖干燥，有效率100.0%。術(shù)后1例胸腔積液經(jīng)胸腔穿刺抽液及對癥治療后治愈，術(shù)后2例出現(xiàn)胸背部和腹部輕度代償性多汗，對生活無影響。術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

原發(fā)性手汗癥是亞熱帶地區(qū)年輕人的常見病，T2～T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)曾是廣受推崇的術(shù)式[3]，隨著胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷(除)術(shù)(主要是T2、3、4)也成為治療手汗癥的一種最常見的微創(chuàng)術(shù)式，并且療效確切，但其存在術(shù)后不同程度的身體其他部位代償性出汗增加的副作用。術(shù)后代償性多汗的發(fā)生機(jī)制目前仍不明確，Skelley等[4]提出與體溫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)所需的總出汗量不變情況下，手術(shù)去交感的范圍越大，被交感阻斷而失去分泌功能的汗腺越多，術(shù)后未去交感的汗腺代償性出汗就越多越嚴(yán)重。目前有越來越多的學(xué)者意識到保留T2神經(jīng)節(jié)是顯著降低術(shù)后代償性出汗發(fā)生率和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵[5，6]，同時T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可有效避免Horner綜合癥和術(shù)后手汗癥的復(fù)發(fā)[7]。目前施行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的體位有兩種[8]：一是90°側(cè)臥位，一側(cè)術(shù)畢，翻轉(zhuǎn)體位；二是半仰臥位，上半身抬高40°～50°。但前者有體位變動時麻醉插管容易松動脫落，而且還需重新翻身消毒鋪巾，費(fèi)時費(fèi)力；后者有半仰臥位胸頂顯露不佳，頭部需要固定器等缺點(diǎn)。我們對手術(shù)體位加以改進(jìn)，本組17例患者均取平臥位經(jīng)胸腔鏡行T3、T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是消除術(shù)中因搬動患者造成氣管插管移位的可能及時間浪費(fèi)和消毒材料的浪費(fèi)，同時可改善患者麻醉及手術(shù)中的舒適度。但此法也有術(shù)中暴露不夠清晰的缺點(diǎn)，相比標(biāo)準(zhǔn)的二孔法需增加一個五葉扇形鉗將萎陷的肺推開以清晰暴露術(shù)野。全組患者術(shù)后療效顯著，隨訪期內(nèi)無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時具有減少術(shù)中搬動，改善患者舒適度，防止氣管插管移位，省時省力的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[1]涂遠(yuǎn)榮，楊劼，劉彥國.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識[J].中華胸心外科雜志，2011,27(8):449

[2]Lai YT，Yang LH, Chio CC，et al. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated transthoracic endoscopic sympathectomy[J]. Neurosurgery，1997,41:110

[3]Drott C，Gothberg，Clase G. Endoscopic transthoracic sympathectomy：an efficient and safe method for the theatment of hyperhidrosis[J].J Am Acad Dermatol，1995,33(1):78

[4]Skelly WB，F(xiàn)lorence R. Compensatory hyperhidrosis after sympathectomy[J]. N Engl J Med，2001，90:161

[5]Lin CC，Telaranta T. Lin-Telaranta classification：the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery[J].Ann Chir Gynaecol，2001，90:161

[6]Drott C. Results of endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)on hyperhidrosis，facial blushing，angina pectoris，vascular disorders and pain syndromes of the hand and arm[J].Clin Auton Res，2003，13：126

[7]余才華，李鴻偉，謝忠海，等. T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥[J].中國基層醫(yī)藥雜志，2010，17(17)：2413

[8]涂遠(yuǎn)榮，李旭，林敏，等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(2)：142