何少津，石順?biāo)?，?珮，羅木娟

(1．珠海白云康復(fù)醫(yī)院，廣東 珠海 519000； 2．湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

1 精神病專(zhuān)科醫(yī)院存在的主要安全隱患

1.1 自殺行為 在中國(guó)，每?jī)煞昼娋陀?人自殺身亡，8人自殺未遂，每年至少200萬(wàn)人自殺未遂。對(duì)于精神分裂癥患者住院后或住院前一個(gè)月內(nèi)自殺未遂或蓄意自傷者居多。精神病的自殺率高，是一般人群的10～30倍，尤以抑郁癥和精神分裂癥居多[1]。

1.2 軀體疾病 精神病患者在住院期間發(fā)生猝死的情況時(shí)有發(fā)生，患者猝死與精神藥物、合并軀體疾病有關(guān)。由于精神病患者存在思維障礙，不能正確反映其不適的感覺(jué)[2],當(dāng)精神病患者出現(xiàn)一些軀體疾病，如腸梗阻、闌尾炎、肺炎等，患者往往不能向醫(yī)務(wù)人員正常反映，如醫(yī)生查房不細(xì)致、護(hù)士觀察病情不仔細(xì)等，造成患者病情相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)方被發(fā)現(xiàn)，增加患者痛苦，延誤治療。有心、腦疾病患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)甚至引起患者死亡。

1.3 患者的危害行為 精神分裂癥患者受幻覺(jué)、妄想等支配，常會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)性攻擊他人，毀壞物品、殺人縱火或自殘、自殺等行為，給家庭、社會(huì)和本人帶來(lái)一定程度的不良影響。其中大多數(shù)是受幻想、妄想等精神病癥支配而發(fā)生危害行為。因此，這部分住院病人應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

1.4 精神病患者存在傳染病高發(fā)的危險(xiǎn) ①患者長(zhǎng)期住院生活，飲食較為單一，營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏；②精神病患者大多是封閉管理，且過(guò)著群居生活，患者活動(dòng)空間有限，人員密集，呼吸道傳染病容易流行；③慢性精神病患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，藥物副作用引起白細(xì)胞減少，導(dǎo)致抵抗力下降；④精神疾病患者缺乏主訴，不能及時(shí)反映身體不適，容易耽誤治療；⑤隨著社會(huì)救治范圍擴(kuò)大，救治對(duì)象來(lái)源復(fù)雜，大多數(shù)是社會(huì)流浪精神病患者，常年在社會(huì)流蕩，“三無(wú)病人”通過(guò)救助站送入，此類(lèi)病人傳染病發(fā)生率高。因此，傳染病管理非常重要，住院患者感染傳染病容易引起醫(yī)療糾紛，存在醫(yī)院感染爆發(fā)危險(xiǎn)和職業(yè)暴露危險(xiǎn)，影響醫(yī)院的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

1.5 護(hù)理不良事件 精神科護(hù)理不良事件是指在就診和治療期間發(fā)生的自殺、自傷、外走、噎食、燙傷、用藥錯(cuò)誤等與安全相關(guān)的意外事件[3],主要發(fā)生的原因：①護(hù)士上班打電話、聊天、看報(bào)紙、玩手機(jī)或者巡視病房時(shí)心不在焉、走馬觀花，出現(xiàn)患者自殺、出走等各種意外的發(fā)生；②封閉式管理病房，開(kāi)門(mén)后不知道隨手關(guān)門(mén)，危險(xiǎn)物品隨處放，交接班不知道清點(diǎn)患者人數(shù)，帶患者外出檢查時(shí)疏于看護(hù)；③觀察不仔細(xì)，造成患者病癥嚴(yán)重時(shí)方被發(fā)現(xiàn)，延誤治療；④有些護(hù)工錯(cuò)誤認(rèn)為患者可憐，私自為保護(hù)性約束帶的患者解除約束，或有暴飲暴食癥狀、糖尿病患者隨意增添飯菜量等。要避免精神科護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量是確保護(hù)理安全的重要措施[4]，而減少不安全事件的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)。

2 安全防范措施

2.1 預(yù)防自殺重在病房的管理 精神分裂癥中導(dǎo)致自殺最常見(jiàn)的原因是幻覺(jué)妄想(關(guān)系妄想及被害妄想)，約占65%，其次是對(duì)疾病感到悲觀，工作或婚姻受挫；其次是病態(tài)沖動(dòng)。采取的常見(jiàn)自殺行為是自縊、服毒、跳樓等方式。因此，①工作人員對(duì)病房的危險(xiǎn)物品及一般物品要嚴(yán)格清點(diǎn)并交接班；②定期檢查病人的床單被褥是否有安全隱患；③嚴(yán)把探視關(guān)，嚴(yán)防患者及家屬將各種危險(xiǎn)物品帶入病房，以控制自殺工具的可獲得性。要知道，任何物品都有成為精神病人患者自殺的可能，因此，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)責(zé)任重大。

2.2 對(duì)軀體疾病要早發(fā)現(xiàn)早治療 合并軀體疾病患者，以心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為多，且合并用藥占62.1%。因此，對(duì)有心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的患者用藥要慎重，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加猝死的發(fā)生。對(duì)有軀體疾病的精神病患者應(yīng)重視其軀體疾病的檢查治療，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，并注意其飲食等一般情況，根據(jù)其全身情況制定精神科治療計(jì)劃。

2.3 對(duì)患者的危害行為重在管理，防患未然 精神障礙患者因幻覺(jué)、妄想、易激惹、興奮或抑郁導(dǎo)致行為紊亂，從而不能控制自己的行為，出現(xiàn)攻擊、自傷、自殺等行為。

2.3.1 保護(hù)性約束 保護(hù)性約束是精神科的一種非常必要的護(hù)理行為，是一種強(qiáng)制性護(hù)理措施。精神衛(wèi)生法實(shí)施有明確規(guī)定，建立健全的保護(hù)約束管理制度，細(xì)化了保護(hù)約束的觀察記錄單，強(qiáng)調(diào)護(hù)士要及時(shí)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)行為，以較小的約束程度和較短的約束時(shí)間來(lái)對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束。精神衛(wèi)生法規(guī)定，患者每次保護(hù)時(shí)間不超過(guò)4h。如果患者繼續(xù)保護(hù)，要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的重新評(píng)估，才能做出決定，因此，患者保護(hù)次數(shù)有所增加。男性精神病患者暴力攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)高，工作人員少，特別是夜間擔(dān)心患者有可能再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)行為而應(yīng)采取保護(hù)性約束來(lái)確?；颊吆椭?chē)h(huán)境的安全。

在集體生活中，學(xué)習(xí)成績(jī)、人際關(guān)系、寢室關(guān)系、急性應(yīng)激事件、評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)等都會(huì)影響大學(xué)生的心理，使其出現(xiàn)心灰意冷、悲觀失望、焦躁不安等情緒，家庭對(duì)這些事件的態(tài)度直接影響大學(xué)生的情緒走向。

2.3.2 有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行安全巡視，對(duì)有攻擊行為患者要做到心中有數(shù)，加強(qiáng)防備。

2.3.3 認(rèn)真落實(shí)巡視清點(diǎn)制度，利用交接班、進(jìn)出飯?zhí)谩⑦M(jìn)出工療室以及服藥機(jī)會(huì)清點(diǎn)患者，必要時(shí)集合清點(diǎn)人數(shù)。夜班加強(qiáng)巡視，隨時(shí)收檢危險(xiǎn)物品。

2.3.4 檢查門(mén)窗及環(huán)境設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施及維修。節(jié)假日、夜晚更應(yīng)加強(qiáng)安全防范，除了加強(qiáng)監(jiān)護(hù)外，要嚴(yán)格檢查患者攜帶的物品，嚴(yán)禁銳器、刀片、錢(qián)幣、繩索等帶入病房，以免作為逃離醫(yī)院或自縊的工具。

2.3.5 要求一級(jí)患者不離左右，二級(jí)患者不離視線。醫(yī)生護(hù)士要知道患者在什么位置，干什么事情，做到患者活動(dòng)范圍在護(hù)士的視線范圍之內(nèi)。

2.4 降低精神病醫(yī)院感染發(fā)生率的措施 預(yù)防醫(yī)院感染主要是控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群等措施。

2.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。病房每天定時(shí)通風(fēng)3次，治療室的消毒應(yīng)嚴(yán)格按照治療室工作制度、操作規(guī)程執(zhí)行。病房徹底濕式拖地2次/d，每日清晨濕式掃床，做到一人一巾，每周更換床單、被褥，有污物隨時(shí)更換。

2.4.2 加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行洗手技術(shù)操作流程，無(wú)菌隔離技術(shù)操作規(guī)程等。

2.4.3 每月對(duì)治療室進(jìn)行一次空氣、手、物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。

2.4.4 對(duì)入院病情嚴(yán)重者、生活不知自理者要做好重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染。在精神病醫(yī)院，實(shí)行分級(jí)管理和設(shè)立隔離區(qū)[5]，因?yàn)椤叭裏o(wú)病人”患有傳染病的同時(shí)，精神癥狀又非常明顯的，常常被公安、民政部門(mén)送到精神病醫(yī)院治療。

2.5 護(hù)理安全必須警鐘長(zhǎng)鳴 護(hù)理工作的任何疏忽大意都可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，要樹(shù)立安全意識(shí)，將安全第一，預(yù)防為主，將安全是質(zhì)量，安全就是效益貫穿于發(fā)藥、開(kāi)飯、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)等各項(xiàng)工作之中。①樹(shù)立護(hù)理安全觀念，在護(hù)理過(guò)程中，做到無(wú)護(hù)理并發(fā)癥、差錯(cuò)、事故及糾紛。在給患者發(fā)藥前后嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”。通過(guò)案例和臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)，嚴(yán)格遵守藥療原則，明確醫(yī)囑目的，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；②針對(duì)住院精神病患者有自殺行為的特征，執(zhí)行巡視查房制度，做好重點(diǎn)看護(hù)、安全檢查，做好心理溝通和疏導(dǎo)工作；③加強(qiáng)培訓(xùn)，只有加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，才能有效地防范技術(shù)性事故的發(fā)生；④建立病區(qū)醫(yī)護(hù)人員真誠(chéng)、尊重、信任的人際關(guān)系，醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間相互關(guān)心幫助，共同防范意外突發(fā)事件的發(fā)生。⑤提高識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力和防范能力。各科室、要通過(guò)案例，文獻(xiàn)資料查找安全隱患，識(shí)別確立精神病房主要風(fēng)險(xiǎn)和常見(jiàn)原因，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，并要求每個(gè)醫(yī)護(hù)人員熟記，并在工作中認(rèn)真落實(shí)。

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[5]彭紹翠，姜孟梅.精神病患者院內(nèi)感染細(xì)菌性痢疾的原因及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21(11)：1527