吳燕梅

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征伴有進行性肺功能下降的疾病，自肺康復被證實能延緩慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降、改善呼吸困難、提高健康相關生活質(zhì)量以來，一直被國內(nèi)外同行專家們所關注。如何更好地為慢性阻塞性肺疾病患者開展肺康復鍛煉，臨床醫(yī)務工作者對此進行了大量的探索，現(xiàn)綜述如下。

1 肺康復的主要內(nèi)容

1.1 運動鍛煉

1.1.1 運動方式 為患者選擇多種形式的運動方式，將運動鍛煉融入到日常生活中，使患者感覺不到運動的枯燥且能長期堅持。時玉英等［1］研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者長期進行步行、爬樓梯、跑步、掃地、種花、氣功、太極拳、康復操等簡單的運動，能有效提高患者的運動耐力，減少急性發(fā)作次數(shù)。沈麗麗等［2］報道，對老年慢性阻塞性肺疾病患者進行低強度的運動訓練，亦可提高運動耐力，減輕癥狀，但不能顯著提高患者的肺功能。

1.1.2 運動時間 運動時間沒有明確的標準，只要長期堅持運動，對肺功能的改善都有一定的作用。王鑫等［3］實驗結(jié)果表明，重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康復鍛煉應在感染控制后即開始運動康復，每天1～2次，每次10～15 min，每周5～7 d，效果滿意。梁少英等［4］研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復鍛煉每天60 min，每周3次，持續(xù)至出院后轉(zhuǎn)為家庭康復能顯著提高患者的肺功能。張建華等［5］報道，訓練要因人而異，循序漸進，做每1次運動后要休息5 min，運動時控制心率在每分鐘100次以內(nèi)，做每次運動前后要監(jiān)測血氧飽和度和心率。

1.1.3 運動強度 運動強度要遵循個體化的原則。對心肺功能好、依從性好的穩(wěn)定期患者可指導其進行高強度的運動鍛煉。鄭則廣等［6］報道，高強度運動后運動能力明顯提高，生理學的反應也明顯改善，康復效果顯著。但此法不適合病情重、依從性差的患者，對于中重度以上的患者應該逐漸地增加運動強度。研究結(jié)果表明［6］，心肺運動試驗是量化和評價運動強度的標準方法，包括功率自行車和平板運動試驗，其中功率自行車較為常用。但心肺運動試驗需要一定的設備條件，限制了其在家庭和社會康復鍛煉中的應用。而目標心率和呼吸困難程度較為簡單易行，可作為大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病患者運動強度的量化指標。

1.2 呼吸功能鍛煉

1.2.1 縮唇呼吸 患者取臥位、坐位或立位，用鼻深吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時間之比為1∶2或1∶3，呼氣時縮唇程度可自行調(diào)節(jié)，以不感到費力為適度。此方法簡單，不受時間、地點限制，對患者的活動耐力影響不大，患者易于接受。趙文芳等［7］報道，吸氣后屏氣2～3 s，可改善吸入氣體分布不均的狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，并可使部分萎陷的肺泡有機會重新張開。黃玉泉［8］報道，將一吸管插入氣球內(nèi)，用力扭緊氣球口與吸管間的縫隙，用鼻深吸氣后，口含吸管將氣球緩緩吹起，然后取出吸管以嘆氣樣的方法吐完肺內(nèi)殘氣，然后緩慢深呼吸數(shù)次，休息后再行下一次鍛煉，此方法方便、干凈，吸氣和呼氣動作容易協(xié)調(diào)，但已診斷有肺大泡形成的患者不宜采用此法。

1.2.2 腹式呼吸 平時常用的腹式呼吸方法:用鼻緩慢吸氣，腹部凸起，呼氣時用口呼氣，腹肌收縮，膈肌松馳上抬，推動肺部氣體排出［9］。此法可提高氣體交換效能，但患者較難掌握要領，容易出現(xiàn)憋氣現(xiàn)象而感到疲勞、缺氧、不能耐受。研究發(fā)現(xiàn)［8］，改良式腹式呼吸方法:患者取立位，雙臂緩緩舉起(或擴胸)時用鼻子自然吸氣，雙臂下垂(或抱胸)彎腰(或下蹲)時自然呼氣。此法簡單易學，無需刻意調(diào)整呼吸，效果滿意。

1.3 有效咳嗽和排痰方法

1.3.1 有效咳嗽 傳統(tǒng)的指導性咳嗽常導致患者疲倦、呼吸困難、胸痛和支氣管痙攣。孫洋洋等［10］報道的用力呼氣技術(shù)，即在呼氣時給予一定的呼氣阻力，以對抗呼氣時升高的胸內(nèi)壓，使患者在呼氣時可能維持較低的胸內(nèi)壓以避免較小氣道的塌陷。此法適用于年老體弱的患者。

1.3.2 有效排痰 常用的排痰方法有自主咳嗽排痰、胸部叩擊、體位引流、刺激法、振動法、振動排痰儀排痰、纖維支氣管鏡吸痰和支氣管鏡灌洗術(shù)［11］。將自主咳嗽排痰、胸部叩擊、體位引流和霧化吸入法聯(lián)合應用，可以有效排出痰液，但患者的舒適度差［6］。胡靜等［12］研究顯示，振動排痰機結(jié)合體位引流排痰效果滿意。纖維支氣管鏡吸痰和支氣管鏡灌洗術(shù)適用于有大量膿痰而無力咳嗽者。各種排痰方法均有優(yōu)缺點，可根據(jù)患者的自身情況，指導患者采用有效地排痰方法進行排痰，才能達到較理想的效果。

1.4 營養(yǎng)療法 慢性阻塞性肺疾病是一種慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為27% ～71%［13］。可根據(jù)患者飲食習慣指導患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽飲食，少量多餐。王艷芳［14］報道，制訂個體化的營養(yǎng)治療方案并嚴格實施，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，但對通過普通飲食無法滿足機體熱量和營養(yǎng)物質(zhì)需要的患者，可通過口服或鼻胃管、腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。黃維?。?5］報道，對胃腸功能完整的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況;對無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，靜脈營養(yǎng)支持能顯著改善慢性阻塞性肺疾病危重患者的營養(yǎng)狀況［16］。

2 肺康復的護理

2.1 心理護理 慢性阻塞性肺疾病癥狀長期反復發(fā)作，加重患者的心理負擔，給患者精神上造成極大傷害，多數(shù)患者因出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙而不能堅持肺康復治療。首先常規(guī)評價患者的心理障礙狀態(tài)，然后選擇相對應的心理護理措施，對于輕度心理障礙者可通過交流、啟發(fā)、誘導、激勵等心理支持幫助患者樹立信心;對于存在嚴重心理障礙患者，應行專業(yè)的心理治療。曾麗智等［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幫助患者建立健康的行為模式，學會自我管理，可以改變不良心理狀態(tài)，完善社會支持系統(tǒng)，可減輕患者的焦慮和抑郁情緒，使患者樹立自信心，堅持肺康復治療。

2.2 氧療護理 指導患者堅持長期氧療，教會患者正確使用氧療裝置及消毒方法。鼻導管吸氧至少1 h/d，氧濃度為1～2 L/min，不能長期高濃度吸氧，囑患者注意用氧安全。在氧療的前提下，每天間斷加用無創(chuàng)正壓通氣治療3 h以上，連續(xù)用8周以上，能明顯減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期的發(fā)生［6］，但患者的依從性差。

2.3 用藥指導 雖然肺康復鍛煉能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，但藥物治療仍是目前慢性阻塞性肺疾病的主要治療措施。囑患者在醫(yī)師的指導下合理應用各種藥物，不能隨意濫用抗生素和激素類藥;應耐心教會患者正確使用氣道吸入劑，直至患者能單獨操作為止。

2.4 提高患者肺康復的依從性 肺康復是慢性阻塞性肺疾病患者的一種既經(jīng)濟又有效地治療方法。提高慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療的自覺性、依從性是肺康復成功的關鍵。在肺康復治療中醫(yī)務工作者起著至關重要的作用。在為患者進行肺康復鍛煉時應注意以下幾點:(1)醫(yī)務人員要重視慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復治療，認真學習慢性阻塞性肺疾病的治療、康復、護理等知識，提高自己的業(yè)務水平，只有這樣，才能正確指導患者進行肺康復治療［18］。(2)正確評估患者的情況，為患者制定詳細的康復訓練計劃，及時評估患者的康復治療效果，必要時為患者調(diào)整肺康復計劃。(3)向患者講解慢性阻塞性肺疾病的病理生理與臨床知識，說明戒煙、肺康復的重要性，預防、早期認識和治療急性加重癥狀等，使患者對慢性阻塞性肺疾病有個初步認識，能接受肺康復治療。(4)耐心幫助和指導患者解決肺康復治療中遇到的困難，消除患者的畏懼心理。(5)患者出院后由專職人員負責電話回訪，咨詢鍛煉情況，囑家屬一起督促患者堅持進行肺康復治療。(6)對文化程度較低、年紀較大的患者，盡量選擇簡單易學的方式方法，并向患者反復講解、示范，直到患者掌握為止。

3 小結(jié)

肺康復是慢性阻塞性肺疾病患者控制疾病進展的重要手段，肺康復效果受患者肺功能情況、肺康復鍛煉的方式方法、文化程度、家庭及社會支持度等因素影響。讓患者掌握肺康復的相關知識和慢性阻塞性肺疾病的相關知識，使其認識到堅持進行肺康復的重要性，才能提高患者肺康復的依從性，從而提高療效;同時，家屬的積極參與、醫(yī)務人員院外定期追蹤，更能促使患者堅持進行肺康復。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院醫(yī)務人員短缺、醫(yī)療工作繁重，全面開展肺康復較難實現(xiàn)，護士如何在患者住院期間逐步對患者進行有針對性的肺康復指導，是護理界關注的重點。

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