郭春蘭 覃曉燕

傷口相關性疼痛(wound－raleted pain，WRP)是指與開放性傷口直接相關的有害癥狀或不愉快經歷［1］?；颊叱Ｔ诮页罅?、傷口清洗、清除壞死組織等過程中由于傷口被處理而感到疼痛。因此，傷口愈合世界聯(lián)盟(WUWHS)建議［1］，在傷口處理中，傷口治療人員應根據(jù)實際情況選擇適當?shù)臏p痛措施，如藥物止痛、無創(chuàng)敷料、分散注意力等方式來緩解疼痛。目前在發(fā)達國家常使用麻醉藥物局部濕敷或無創(chuàng)敷料來緩解疼痛［2］，但用于緩解疼痛的麻醉藥物特異性不高，常引起患者呼吸抑制、血壓下降、致幻等副作用，以及維持時間短，使用后仍存在疼痛和焦慮等［3］，患者也因擔心藥物的不良反應而在傷口治療中極少使用藥物來緩解傷口相關性疼痛。雖然研究證實，一些無創(chuàng)敷料對于傷口疼痛具有一定的緩解作用［4］，但由于無創(chuàng)敷料會增加治療費用、獲取不便等不利因素，在我國由于經濟、技術條件等原因，臨床并未廣泛使用。因此，在傷口治療中，傷口治療護士應對疼痛進行評估，并有責任在權限范圍內選擇有效方式緩解或消除疼痛，為患者提供一個無痛或少痛的傷口愈合環(huán)境具有重要的意義。由于疼痛的多因素性和復雜性，近來研究主張通過非藥物方法來減輕或解除疼痛［5］，即任何原因引起的疼痛均可使用非藥物性的止痛措施，特別是在單獨使用簡單藥物治療無效時。分散注意力作為非藥物性疼痛緩解措施，很早就被人類應用來應付疼痛。近年來，由于分散注意力具有安全、方便和不需要醫(yī)師醫(yī)囑等優(yōu)點，加上可增加護士工作的自主性，作為一種疼痛緩解方式已被廣泛用于臨床各種操作性疼痛，其減痛效果和原理已得到現(xiàn)代科學的驗證。本文就分散注意力緩解傷口相關性疼痛的應用情況進行綜述，為國內傷口治療中疼痛的管理提供指導，使傷口治療人員針對不同患者的疼痛，選擇有效的分散注意力的方法，以緩解傷口相關性疼痛。

1 分散注意力的定義和緩解疼痛的可能機理

2001年國際疼痛學會(international association for the study of pain，IASP)對疼痛的定義是:疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷［6］。心理學研究指出，一個人的疼痛體驗和疼痛行為都受到其注意、暗示等心理因素、生活經驗及個性特征的影響。分散注意力是指使患者的注意力從疼痛或伴有的惡劣情緒轉移到其他刺激上［7］。研究表明，人們在某一時刻只能把注意力集中在一件事上，如果把對疼痛的注意力轉移到某種感興趣的任務，或能集中注意力的工作上，就能阻斷條件刺激和條件反應之間的聯(lián)系，從而使人感受不到疼痛或減輕疼痛［7］。生活經驗也表明，注意力越集中于疼痛上，疼痛越嚴重，如果把注意力轉移到外界環(huán)境感興趣的的事情上，疼痛就會減輕甚至感受不到疼痛。上世紀七十年代，國外Wall針對分散注意力緩解疼痛的原理，提出了閘門控制學說，研究認為［8］，脊髓后角傳遞痛覺信息的中樞傳遞細胞受閘門控制系統(tǒng)調控。當粗纖維傳導時，興奮后角的角質細胞釋放抑制遞質，抑制中樞傳遞細胞的傳導形成閘門關閉效應。中樞的下行控制系統(tǒng)作用于閘門系統(tǒng)，也形成關閘效應而控制疼痛。疼痛同時具有感覺、認知、情感三種成分，認知活動能激活粗纖維傳導和中樞下行控制系統(tǒng)，形成關閘效應而控制疼痛。由此可見，作為一種認知方法，分散注意力可形成閘門關閉效應而抑制或減輕疼痛。在該理論的引導下，認知行為療法被廣泛用于疼痛的治療，在治療中根據(jù)患者狀況和喜好使用合適的認知方式控制疼痛，如注意和分散注意、引導想象、放松等［9，10］。周啟臻等［11］研究認為，分散注意力消除大腦對疼痛的加強作用，全身放松，心理－生理處于良好狀態(tài)，機體通過動員內部調節(jié)機制發(fā)動自身康復性變化，交感、副交感神經活動性降低，疼痛閾提高，增強疼痛的耐受性，起到止痛效果。隨著人們對疼痛認識的加深，疼痛的心理治療和護理干預越來越受到關注。分散注意力作為疼痛的一種干預方式，是傷口治療護士在權限范圍內可以獨立提供的一種減痛措施，已廣泛應用于傷口相關性疼痛的干預來減輕患者的痛苦。

2 分散注意力緩解傷口相關性疼痛的臨床應用

在傷口治療中緩解傷口相關性疼痛最常用的分散注意力方法是通過患者的聽覺分散或視聽聯(lián)合分散將患者的注意力轉移到外界環(huán)境，而不是主動參與活動，如聆聽音樂、看電影或電視等;另一種是患者通過主動參與某項活動把注意力轉移，如玩游戲、臆想、虛擬現(xiàn)實等;還有就是主動性和被動性聯(lián)合應用，雖然能較好地起到疼痛緩解效果，但臨床較少使用。

2.1 聽覺分散注意力在傷口相關性疼痛中的應用 聆聽音樂是臨床最常用的聽覺分散注意力的方法。陳秀浪等［12］在大面積燒傷患者換藥時使用聽覺分散的方式，即讓患者聽自己喜歡的音樂，對5例患者進行疼痛干預，結果發(fā)現(xiàn)，聽音樂不但降低患者的疼痛指數(shù)，而且還能緩解患者的心率加快。覃云［13］對鼻竇炎術后患者行鼻內鏡換藥時使用音樂療法的方式分散患者注意力，發(fā)現(xiàn)可有效緩解換藥時的疼痛。劉琛媛等［14］采用隨機對照的方法對120例燒傷換藥的患者，分別使用聽音樂分散注意力和不分散注意力進行干預，研究顯示，分散注意力組患者的疼痛程度、焦慮評分較不分散注意力組低，通過調查發(fā)現(xiàn)，95%的患者認為分散注意力減輕了疼痛和緊張情緒，非常愿意在換藥過程中使用自己喜歡的方式來分散注意力，說明分散注意力除緩解換藥疼痛、焦慮外，還能增加患者治療的依從性。郭春蘭［15］在手外傷換藥時讓患者依據(jù)自己的喜好，選用聽音樂、看DVD電影、做心算等方法分散注意力，結果顯示，不同分散注意力的方法均能有效緩解疼痛。為了進一步觀察分散注意力對換藥患者疼痛、焦慮及血壓、心率的影響，以嚴重的手外傷患者為研究對象，試驗組患者換藥時戴耳機聽音樂分散注意力，對照組戴耳機不聽音樂，發(fā)現(xiàn)換藥前疼痛評分在7分以上、音樂素質差的患者，換藥時主訴疼痛劇烈要求使用止痛針，其結果顯示，聽音樂分散注意力能有效緩解輕、中度疼痛和焦慮情緒，穩(wěn)定患者收縮壓和心率，而對劇烈疼痛患者的效果差，對舒張壓變化的影響也不大。這一結果說明患者的疼痛水平會影響分散注意力對疼痛的干預效果［16，17］。近年來，為了更加有效地減輕換藥時的疼痛，有傷口治療人員采用聯(lián)合方式進行干預。以小腿部潰瘍換藥疼痛的患者為研究對象，采用非同期對照研究的方法，對患者在換藥過程中采用單純聆聽音樂和以音樂為背景的語言誘導患者臆想對換藥疼痛和情緒的影響進行研究，結果顯示，兩者的疼痛和焦慮評分均降低，但后者較前者的評分降低明顯，說明使用以音樂為背景的語言誘導患者的聯(lián)合分散注意力的方式較單純聽音樂分散的方法，其緩解疼痛、焦慮情緒的效果會更好［18］。程鳳芹等［19］對60例大面積燒傷患者隨機分組，試驗組在換藥過程中采用綜合干預即播放緩解焦慮的音樂，引導患者放松、冥想，并用局部麻醉藥物噴涂創(chuàng)面，對照組常規(guī)換藥，結果顯示，試驗組的疼痛、焦慮評分明顯低于對照組，說明主動分散和被動分散結合可明顯降低換藥時的疼痛和不良情緒。

2.2 虛擬現(xiàn)實分散注意力對傷口相關性疼痛的影響 為了更加明顯地減輕疼痛，使個體盡可能完全地集中在活動中，研究者們不斷引入新的方式來分散注意力。虛擬現(xiàn)實是近年來發(fā)展起來的一項新技術，作為一種新的分散注意力療法，它能為患者營造身臨其境的三維互動虛擬環(huán)境而達到緩解疼痛的目的。首先是美國華盛頓大學的Hoffman等［20］將虛擬現(xiàn)實技術用于個案燒傷換藥患者的疼痛研究發(fā)現(xiàn)，使用虛擬現(xiàn)實技術分散患者的注意力比用電視游戲分散注意力更能減輕患者的疼痛和焦慮程度。其后，Hoffman等［21］又對大面積燒傷患者進行了臨床對照試驗，在患者燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥過程中，使用虛擬現(xiàn)實技術分散注意力的患者，其疼痛評分明顯比用看電影分散注意力組和不分散注意力組患者的疼痛評分低，而且虛擬現(xiàn)實組疼痛程度較患者產生“身臨其境”的感受評分較高，疼痛緩解效果比其他兩組明顯。但這些研究都是以國外為主，在國內由于文化背景的差異，在臨床中的使用效果也許和國外的研究結果不同，因此，國內有研究者將虛擬現(xiàn)實技術用于臨床換藥疼痛的研究，并與其他分散注意力的方法進行比較:將創(chuàng)傷性傷口換藥疼痛的患者120例，隨機分為虛擬現(xiàn)實組、音樂組和DVD電影組，換藥時分別使用看3D電影、聽音樂、看DVD電影3種方式來分散患者的注意力，結果顯示，3組換藥時的疼痛評分均降低，但虛擬現(xiàn)實組的疼痛評分明顯低于其他兩組，專注程度評分也顯著高于其他兩組，說明3種分散注意力的方法均能緩解換藥過程中的疼痛，虛擬現(xiàn)實因能提高專注程度其疼痛控制效果明顯優(yōu)于其他兩種方法［22］。郭春蘭［23］還將虛擬現(xiàn)實技術對腿部潰瘍換藥疼痛患者的焦慮情緒進行了研究，兩個試驗組在換藥時分別使用虛擬現(xiàn)實技術、聽音樂分散注意力，對照組換藥時不分散注意力，研究顯示:虛擬現(xiàn)實技術和聽音樂均能有效緩解換藥中患者的焦慮情緒，但虛擬現(xiàn)實因使患者高度投入到虛擬環(huán)境而獲得較好的焦慮緩解效果。以此提示，在臨床傷口治療中，醫(yī)護人員使用分散注意力方法控制疼痛時，應設法使患者的注意力集中于分散目標而達到較好地減輕疼痛和焦慮的效果。

3 小結

分散注意力作為傷口相關性疼痛的應對方式，能有效緩解患者傷口換藥時的疼痛和焦慮，特別是聯(lián)合分散和虛擬現(xiàn)實技術的使用，對中、重度疼痛患者緩解效果會較好。因此，在臨床傷口治療中，傷口治療人員應根據(jù)患者的文化背景、喜好、疼痛程度等不同需要，提供多種分散注意力的方法(如音樂、游戲、虛擬現(xiàn)實等)供患者選擇，以達到較好地疼痛控制效果。

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