光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)檢測(cè)弱視患者視網(wǎng)膜厚度的研究進(jìn)展

張文文，趙春淮，甘玲萍，孫 林，劉 杰

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)檢測(cè)弱視患者視網(wǎng)膜厚度的研究進(jìn)展

張文文，趙春淮，甘玲萍，孫 林，劉 杰

弱視;光學(xué)相干斷層掃描技術(shù);視網(wǎng)膜厚度

弱視(amblyopia)是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)(單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。根據(jù)異常視覺經(jīng)驗(yàn)，將弱視分為四類:斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視和形覺剝奪性弱視。斜視的患病率是2%～4%［1］。OCT是20世紀(jì)90年代初期發(fā)展起來(lái)的一種新型非接觸式、無(wú)創(chuàng)光學(xué)影像診斷技術(shù)，是利用眼中不同組織對(duì)光(用830 mm近紅外光)的反射性不同，通過(guò)低相干性光干涉測(cè)量?jī)x，比較反射光波和參照光波測(cè)定發(fā)射光波的延遲時(shí)間和反射強(qiáng)度，分別測(cè)出不同組織的結(jié)構(gòu)及其距離，經(jīng)計(jì)算和處理成像，獲得被檢測(cè)組織的斷層結(jié)構(gòu)。OCT對(duì)視網(wǎng)膜各層基本結(jié)構(gòu)都能清楚顯示，與已知的視網(wǎng)膜組織形態(tài)特征非常一致，從而使活體視網(wǎng)膜病變檢測(cè)達(dá)到組織病理學(xué)檢查水平。本文將對(duì)近幾年來(lái)弱視患者的OCT表現(xiàn)及其機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 OCT測(cè)量弱視患者視乳頭周圍神經(jīng)纖維層厚度(Nerve fiber layer)

神經(jīng)纖維層主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突所組成，此外還有傳出纖維、Muller細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和視網(wǎng)膜血管。有報(bào)道［2］發(fā)現(xiàn)視乳頭周圍RNFLT在青光眼表現(xiàn)為下降，而在弱視表現(xiàn)為增加。Yen［3］等利用OCT檢測(cè)38名弱視患者，年齡均在6～75歲，其中有20名斜視性弱視，結(jié)果顯示屈光參差性弱視患者有較厚的視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，但在斜視性弱視患者沒有。Yoon［4］等開展的31名屈光參差的遠(yuǎn)視性弱視兒童患者關(guān)于視乳頭周圍神經(jīng)纖維層厚度的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。趙玲［5］等對(duì)15例(30眼)單純遠(yuǎn)視和遠(yuǎn)視散光性弱視兒童和15位正常兒童(對(duì)照組)進(jìn)行OCT掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視性弱視組和對(duì)照組視盤周圍神經(jīng)纖維層的平均厚度分別為(118.87±10.54)μm和(99.42±11.75)μm，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)Quoc［6］等發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視的成人神經(jīng)纖維層厚度也有所增加。Kim［7］等對(duì)14名單眼形覺剝奪性弱視兒童和14名年齡相近的正常兒童進(jìn)行OCT檢查后，認(rèn)為弱視眼的平均神經(jīng)纖維層厚度大于對(duì)側(cè)眼和正常對(duì)照眼的，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而弱視眼鼻側(cè)的神經(jīng)纖維層厚度同樣大于對(duì)側(cè)眼和正常對(duì)照眼，只是這種差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Dickmann［8］等對(duì)20名斜視性弱視和20名屈光參差性弱視患者進(jìn)行OCT檢查，結(jié)果表明弱視眼和對(duì)側(cè)的非弱視眼的神經(jīng)纖維層厚度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。同時(shí)Altintas［9］等和Repka［10］等均報(bào)道弱視眼和非弱視眼的神經(jīng)纖維層厚度沒有明顯的差別。對(duì)于弱視患者的視網(wǎng)膜RNFLT增加這一結(jié)果的解釋，Yen［3］等假定是由于屈光不正性弱視減緩出生后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少過(guò)程，從而導(dǎo)致視盤周圍的神經(jīng)纖維層厚度增厚。另一種可能的假說(shuō)是老化有區(qū)別地影響正常眼和弱視眼，前者受影響更明顯，在OCT上顯示更薄的黃斑厚度，另有部分研究證實(shí)神經(jīng)纖維層厚度會(huì)隨著年齡的增加而變薄［9］。Campos［11］等同時(shí)指出弱視對(duì)老年性黃斑變性起著保護(hù)性作用。屈光度是很多研究者容易忽略的一點(diǎn)。Salchow［12］等曾報(bào)道過(guò):1度的遠(yuǎn)視屈光度會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維層厚度相應(yīng)的增加1.67 μm。這就表明弱視中發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)纖維層厚度的不同有可能歸因于屈光不正的不同，而不是弱視。具體的原因還需要進(jìn)一步研究確定。大多數(shù)研究沒有糾正屈光度及眼軸長(zhǎng)度相關(guān)的眼部放大倍率錯(cuò)誤。眾所周知，OCT對(duì)視網(wǎng)膜厚度的測(cè)量取決于反光和每位病人的眼軸長(zhǎng)度。這些不同會(huì)導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。以后的研究要排除3.5度以上的屈光參差，患者才沒有明顯的兩眼間的折射和軸向長(zhǎng)度的差異。此外，與眼軸相關(guān)的放大倍數(shù)錯(cuò)誤也應(yīng)該用Littmann公式校正。隨著OCT的不斷發(fā)展，不同型號(hào)的OCT對(duì)不同人種的RNFLT測(cè)量的結(jié)果雖不盡相同，但大部分研究結(jié)果提示表明弱視伴有視乳頭周圍RNFLT變厚的特點(diǎn)。

2 OCT測(cè)量弱視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度

黃斑是視網(wǎng)膜正對(duì)處，直徑約1～3 mm，該區(qū)中央有一小凹稱中心凹，是視力最敏銳處，視軸此處視網(wǎng)膜最薄。主要由色素上皮層、外核層和外叢狀層構(gòu)成。

Dickmann［8］等研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn)斜視性弱視的黃斑厚度比對(duì)側(cè)健眼的增加5%，屈光參差性弱視和對(duì)側(cè)健眼的黃斑厚度沒有明顯的差別。然而Al-Haddad［13］等對(duì)14名斜視性弱視和31名屈光參差性弱視進(jìn)行SD-OCT檢查，結(jié)果證實(shí)屈光參差性弱視的黃斑厚度比健側(cè)眼明顯增加，斜視性弱視的黃斑厚度和健側(cè)沒有明顯差異。屈光性弱視和斜視性弱視之所以會(huì)有這樣的區(qū)別，可能是因?yàn)樯婕安煌耐?，斜視影響視網(wǎng)膜中央凹成熟度的機(jī)制是不同于屈光參差的模糊圖像抑制視網(wǎng)膜中心凹成熟度的機(jī)制。最近由于SD-OCT用于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的檢查，Maldonado［14］等發(fā)現(xiàn)一些早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜中央凹不成熟的跡象，包括能看到中央凹中心變成一個(gè)淺坑和薄薄的一層感光層。另有研究證實(shí)在弱視眼的黃斑中心凹也有類似的表現(xiàn)，這在大于18歲的患者有更顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，有學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜中央凹不成熟可能是弱視的主要變化，不是逆行軸突退化的一種形式，有時(shí)被懷疑時(shí)需要在定量研究中測(cè)量黃斑厚度。然而Alotaibi［15］等利用OCT對(duì)93名弱視患者進(jìn)行掃描，結(jié)果顯示弱視眼和對(duì)側(cè)眼的黃斑厚度的差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim［7］等、Altintas［9］等和Park［16］等也都有類似的發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)生以上分歧的原因，多數(shù)學(xué)者歸根于所使用的OCT的種類。目前OCT分為兩大類:時(shí)域OCT (TD-OCT)和頻域OCT(FD-OCT)。兩種OCT關(guān)于視網(wǎng)膜厚度的定義是不同的。TD-OCT是測(cè)量?jī)?nèi)界膜到IS/OS連接部的距離，色素上皮和外節(jié)復(fù)合體被排除在外;而FD-OCT是測(cè)量?jī)?nèi)界膜和色素上皮層的距離，此外，增強(qiáng)的高清單線掃描可以使黃斑區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，連內(nèi)界膜和IS/OS連接部的結(jié)構(gòu)都很清晰，同時(shí)還能減少更多的噪點(diǎn)。因此，不同OCT的選擇，會(huì)造成研究結(jié)果的部分差異。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的細(xì)胞體組成，此外還有Muller細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和視網(wǎng)膜血管分支。鄧宏偉［17］對(duì)12例20只先天性高度近視伴弱視的患者進(jìn)行OCT檢查，發(fā)現(xiàn)高度近視患者黃斑部位的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度占視網(wǎng)膜厚度的比例下降，近視程度越高，所占比例越低。這可能是由于近視程度越高，視覺的剝奪程度越嚴(yán)重，模糊的視覺導(dǎo)致近視眼有效刺激不夠，眼軸拉長(zhǎng)的同時(shí)，影響了黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(Ganglion cell complex，GCC)，即神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層三層的總和。楊曉樺［18］對(duì)6～13歲的22只弱視眼和25只非弱視眼(非弱視患者)進(jìn)行OCT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼和非弱視眼在黃斑部位的GCC厚度并沒有明顯差別，二者最薄處均在黃斑中心凹區(qū)，近凹區(qū)GCC厚度均大于中心窩周GCC厚度，近凹區(qū)和中心窩周鼻側(cè)GCC厚度均大于近凹區(qū)和中心窩周顳側(cè)GCC厚度。此發(fā)現(xiàn)與眼球球形結(jié)構(gòu)、黃斑部位于眼球形后極部和神經(jīng)纖維的分布相吻合。Firat［19］也有類似的發(fā)現(xiàn)。但是，Tugcu［20］等卻發(fā)現(xiàn)弱視眼和對(duì)側(cè)非弱視眼的GCC厚度均比正常對(duì)照組的明顯增加。目前，大多數(shù)學(xué)者還是比較傾向于前者，即弱視眼和非弱視眼在GCC厚度沒有明顯的差別。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層(Ganglion cell internal plexiform layer，GCIPL)，即神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層的總和。Kim［7］等對(duì)14名單眼形覺剝奪性弱視兒童和14名年齡相近的正常兒童進(jìn)行OCT檢查，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GCIPL在弱視眼、對(duì)側(cè)非弱視眼和正常兒童的健康眼三者之間均沒有明顯的差別。

大部分正常人的黃斑區(qū)內(nèi)外節(jié)連接處均有一個(gè)小凸起。Al－Haddad［21］等利用OCT對(duì)20名斜視性弱視和25名屈光參差性弱視進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼的黃斑區(qū)內(nèi)外節(jié)連接處小凸起會(huì)60%消失或衰減，而正常眼只有29%。人們猜測(cè)這可能代表未發(fā)育的光感受器。

綜上所述，雖然弱視一直以來(lái)被定義為沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的單眼低視力，但是隨著OCT的到來(lái)，眾多研究者發(fā)現(xiàn)弱視眼的視網(wǎng)膜厚度是有諸上變化的。當(dāng)然部分研究結(jié)果還需在排除弱視患者年齡、弱視類型、樣本量大小及對(duì)照組選擇等影響因素后，進(jìn)一步去研究確認(rèn)。以上表現(xiàn)的具體機(jī)制，還需要進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)才能得出準(zhǔn)備的結(jié)論。為了得到更全面、更具體的結(jié)論，研究者們可以把研究對(duì)象逐步定位于每一層視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)變化，這還需要未來(lái)更大規(guī)模的臨床研究。

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R777.44;R816.97

A

1008-7044(2014)06-0622-03

2014-06-16)

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院眼科，233000

張文文(1989－)，女，山東滕州市人，碩士研究生在讀。