劉小燕 劉文清 王紅梅 劉雨杉

累及弓部的主動脈夾層的手術處理一直是主動脈外科的難點問題，弓部涉及的重要血管多，手術操作復雜。近十年我國腔內(nèi)支架植入治療主動脈夾層已經(jīng)取得了較大的進展，然而即使胸主動脈支架植入成功后，遠端胸腹主動脈的結局仍難以改變。近端降主動脈植入可導致腹主動脈夾層血管不能得到完全修復，約有50%～80%的患者腹主動脈無法重建［1］。針對累及弓部的主動脈夾層，為了達到更加徹底的動脈重建，我院提出了一種新型的血管內(nèi)治療策略，即降主動脈近端支架聯(lián)合遠端金屬裸支架植入技術，我們稱之為“階段性的主動脈及其分支血管內(nèi)重建(STABLE)”。該技術可明顯改善患者累及弓部主動脈夾層的術后恢復結果。夾層專用的裸支架具有迅速支撐和快速擴張主動脈真腔的作用，可逆轉遠端真腔塌陷，促進遠端分支的血供，從而防止外周分支血管灌注不良。主動脈擴張是主動脈間層遠期不良預后的主要原因，主動脈擴張會導致動脈瘤變性和遠端再次手術。STABLE技術的出現(xiàn)代表了治療主動脈夾層技術的進步，可通過防止腹主動脈遠端擴張，提高真腔指數(shù)解決傳統(tǒng)標準腔內(nèi)修復的缺陷。STABLE技術的應用，對護理提出了更高的要求，我院對23例累及主動脈弓部的患者施行STABLE手術，配合以規(guī)范嚴密的圍術期護理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月～2013年10月我院共對23例累及弓部主動脈夾層患者實行近端覆膜支架聯(lián)合遠端金屬裸支架植入術治療，男17例，女6例。年齡41～68歲，平均(54.50±13.50)歲。12例有高血壓病史，其中10例在院外進行過規(guī)范高血壓治療?；颊呔橛型话l(fā)腰背部撕裂樣劇烈疼痛病史。行心電圖檢查排除急性冠狀動脈綜合征，核磁共振確診為主動脈夾層動脈瘤。CT造影檢查提示6例為Stanford A型夾層，不同程度累及升主動脈和主動脈弓，3例升主動脈假腔內(nèi)血栓形成;另14例為B型夾層，累及主動脈弓不同部位。

1.2 治療方法 所有患者靜脈全身麻醉，在常溫下經(jīng)頸部徑路行頭臂動脈間旁路移植或升主動脈至頭臂動脈旁路移植，再經(jīng)股動脈入路，在X線透視指引下將豬尾導絲導入主動脈真腔，接著再植入Zenith TX2支架，平均動脈壓控制在80～90 mmHg時展開。通過主動脈造影和超聲心動圖來確定支架位置準確性，對于B型夾層，評估近端破口是否關閉。更換輸送系統(tǒng)，植入另一支Zenith夾層血管支架并展開覆蓋近端支架第一分支。若在遠端發(fā)現(xiàn)繼發(fā)破口，依據(jù)情況采取主動脈腔內(nèi)支架植入，分支血管覆膜支架植入，彈簧圈栓塞或注膠栓塞。

2 護理

2.1 心理干預 主動脈夾層患者發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，病死率極高。患者多因劇烈疼痛就診，由于對病情不了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，且緊張、焦慮可引起交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)對心臟活動具有興奮作用，引起心率加速、動脈血壓升高，導致病情進一步加重。根據(jù)緊張、焦慮程度評分判斷患者的焦慮水平，采取相應程度的心理疏導。針對患者存在的普遍疑慮:血管內(nèi)放置“金屬架外加尼龍膜”，時間長了對身體有沒有影響、會不會移位、容不容易形成血栓等認知需求，耐心傾聽患者訴說，同時向患者講解手術的方法、麻醉的情況，與手術成功的患者交流，講解病情及科學的解釋引起患者不適的原因。有研究表明［2］，患者家屬的焦慮水平有時甚至超過患者本人。實施護理干預期間指導家屬與護理人員配合，共同了解患者的心理需求，囑患者家屬在醫(yī)務人員離開后安慰患者，使患者持續(xù)得到來自家屬的心理支持。

2.2 疼痛的觀察與護理 累及弓部的主動脈夾層患者疼痛的部位主要集中在胸前部、肩胛之間，呈突發(fā)劇烈的撕裂樣、刀割樣疼痛。疼痛的加重或減輕及部位的改變是病情變化的重要標志［3］，疼痛的突然加重，提示動脈瘤有破裂趨勢，疼痛驟然減輕提示血腫破裂入血管。護理過程中患者一旦出現(xiàn)疼痛，注意收集疼痛資料，包括疼痛的部位、程度較之前有無減輕或加重。囑患者感覺疼痛時，嚴禁在床上翻滾，用力按壓或拍打疼痛部位。避免下床活動，變換體位時輕柔緩慢，避免突然翻身、坐起等體位改變。指導患者飲食以粗纖維、低脂肪、易消化的流食為主，少量多餐，每餐不宜過飽。堅持在床上大小便，保持大便通暢。取舒適體位，留1名家屬陪伴患者，負責配合治療護理，并監(jiān)督患者嚴格遵醫(yī)囑。疼痛本身會導致血壓升高，控制疼痛是維持血壓的重要措施之一。劇烈疼痛者及時處置，遵醫(yī)囑給予止痛藥，用藥過程中嚴密觀察患者的呼吸、心率、血壓等變化。注意使用止痛藥后疼痛有無緩解，緩解的程度。及時告知醫(yī)師配合處理。

2.3 術后護理

2.3.1 控制血壓，嚴密監(jiān)測血流動力學變化 瘤體破裂是夾層動脈瘤患者圍術期死亡的主要原因。高血壓則是其常見的主要誘因，因此圍術期控制好血壓尤為重要，可穩(wěn)定和終止主動脈夾層的繼續(xù)分離及改善預后，是保證手術效果的關鍵。本組23例患者術后經(jīng)右側橈動脈持續(xù)行有創(chuàng)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測，微量泵持續(xù)泵入硝普鈉2～5 μg/(kg·min)或硝酸甘油0.4～1 μg/(kg·min)，將患者血壓控制在 110～ 120/0～70 mmHg。護理要點:(1)護士在遵醫(yī)囑給予降壓藥時，嚴密監(jiān)測患者血壓、心率。硝普鈉見光易分解，使用避光注射器及延長管。(2)為避免更換微量注射泵導致患者血壓驟然升高降低，采取泵對泵方式換藥液。提前配置好更換液，安裝在微量注射泵上，并調(diào)好速度參數(shù)備用。需要更換藥液時，只需更換注射泵，將延長管迅速與配制好的微量注射泵的注射器連接，整個過程壓縮到15 s內(nèi)。(3)在注入硝普鈉等特殊藥物時，垂直移動微量注射泵可能對患者產(chǎn)生明顯的影響。有研究顯示［4］，垂直移動微量注射泵，患者平均動脈壓降低達20 mmHg以上，這對于STABLE術后患者影響較大。在需要移動泵體時，護理人員采取平行移動的方法。(4)護理人員還對可能導致血壓變化的情緒及應激情況注意觀察及時評估，匯報主管醫(yī)師處理。特別是對于12例有高血壓病史的患者，術后嚴密監(jiān)測患者血壓，每30min測量1次并記錄，詢問患者自覺癥狀，及時告知主管醫(yī)師處理。(5)當血壓控制在標準范圍之內(nèi)達24 h后，每1 h測1次血壓，并逐漸減少硝普鈉的用量，直至停藥過渡到口服降壓藥。(6)保持大便通暢，嚴密監(jiān)測開始排便5～10min內(nèi)的血壓，此期間內(nèi)心臟作功最大，血壓上升明顯。本組1例患者，術后第2 d出現(xiàn)排便困難，將2個開塞露吸入20 ml注射器，連于12號吸痰管上，插入深度15cm，充分軟化糞便，使糞便順利排出。另外由于患者排便時血壓上升至162/89 mmHg，在排便前預先加大降壓藥的泵入，血壓控制明顯。另外2例患者，分別于術后第5，6 d出現(xiàn)原因不明的血壓下降，經(jīng)查找原因逐一排除，發(fā)現(xiàn)是由于患者泵入硝普鈉后感到頭暈、惡心、有嘔吐傾向，私自調(diào)節(jié)微量注射泵注入速度所導致。及時遵醫(yī)囑調(diào)整注入速度，嚴密觀測患者血壓，及時對2位患者進行宣教，講明私自調(diào)節(jié)液體注入速度或停藥可能導致的嚴重后果，囑患者自覺出現(xiàn)不適癥狀時及時告知護士，積極對癥處理，緩解不適。本組23例患者經(jīng)上述有效護理措施處理，血壓控制理想，均維持在100～120/60～80 mmHg。

2.3.2 監(jiān)測腎功能，預防急性腎功能衰竭 本組患者術前長期高血壓或并發(fā)心力衰竭，動脈夾層累及腎動脈，以及圍術期血壓控制不當導致低血壓，均可影響腎灌注，都會導致腎功能的損害［5］。護理要點:(1)術后留置尿管72 h，嚴密監(jiān)測尿量，維持尿量1 ml/(kg·h)，每小時監(jiān)測尿量、尿比重并記錄。護理人員掌握鑒別少尿的原因，采取相應的處理方法:每小時尿量＜30 ml，且尿比重＞1.020，提示循環(huán)容量不足導致腎灌注減少，排出的尿濃縮，快速輸液恢復循環(huán)血量;尿比重＜1.010，考慮腎內(nèi)性損害，提示無蛋白質(zhì)的濾液不能濃縮，則嚴格控制液體量。(2)遵醫(yī)囑給予利尿，促進排尿，以利造影劑的排除。(3)動態(tài)觀測腎功能，監(jiān)測血清肌酐、尿素氮。血清肌酐、尿素氮濃度是評價腎功能衰竭的標準，濃度比基線水平升高25%～50%即可診斷為急性腎功能衰竭。定期監(jiān)測血清肌酐、尿素氮，可對腎功能是否損害及損害程度作出判斷。本組1例患者術后返回ICU后由于血容量不足出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿，血清肌酐高達(330±23)μmol/L。遵醫(yī)囑注入平衡鹽溶液，補液前測CVP＜8 cmH2O，補液速度200 ml/min。護理人員在補液過程中嚴密觀察患者的生命體征變化，注意預防心功能不全和急性肺水腫的發(fā)生。對癥治療后72 h內(nèi)腎功能恢復正常，未進行透析和血液凈化治療。

2.3.3 密切觀察體溫，預防低植入后綜合征 植入后綜合征發(fā)生率為30%～100%［6］，表現(xiàn)為支架植入后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫超過38℃，C－反應蛋白含量和白細胞計數(shù)同時升高，而無任何菌血癥及支架感染現(xiàn)象。術后監(jiān)測體溫，每4 h 1次，體溫升高超過正常體溫，及時報告主管醫(yī)師。本組1例患者術后1 d出現(xiàn)高熱，最高溫度39.8℃，遵醫(yī)囑采用抗生素對癥處理，效果不明顯，且該位患者于第2 d出現(xiàn)左胸部紅疹，壓之輕度褪色，后逐漸增多，范圍擴大到全胸、背部，診斷為植入后綜合征。遵醫(yī)囑給予對癥處理，護理要點:(1)患者在體溫逐漸下降至正常的過程中，出汗較多，及時用干凈、干燥毛巾擦拭汗液，更換病號服，增加患者舒適感。(2)加強水分的補充，囑患者多喝溫開水，每次30～50 ml，少量多次，特別在出汗較多的情況下，及時補充水分。(3)患者自訴皮疹部位瘙癢，遵醫(yī)囑使用無菌醫(yī)用棉簽蘸取爐甘石洗劑，輕輕點在皮疹上，每4 h 1次。囑患者盡量不要抓撓皮膚，剪去患者手指甲，避免抓破皮疹，引起皮膚潰爛。經(jīng)上述有效護理措施，患者體溫恢復正常，皮疹消退，無新發(fā)皮疹。

3 結果

本組1例患者術后返回ICU后由于血容量不足出現(xiàn)急性腎功能衰竭，對癥治療后72 h內(nèi)腎功能恢復正常。本組23例患者術后隨訪3個月以上，均預后良好。該方法的圍術期發(fā)病率和死亡率均較低，后期遠端主動脈重構良好。

4 討論

累及弓部的主動脈夾層是心血管外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。STABLE技術的圍術期發(fā)病率和死亡率均較低，57個月后遠端主動脈重構良好［7］，可防止急性期的灌注不良，降低遠端的主動脈相關并發(fā)癥。STABLE技術的出現(xiàn)代表了治療累及弓部主動脈夾層技術的進步。由于STABLE技術應用時間相對較短，相對的圍術期護理經(jīng)驗較為缺乏，對護理的要求更高，要求護理人員嚴密觀察病情，積極配合醫(yī)師迅速作出判斷，切實維持好患者的血流動力學變化，做好疼痛的管理，有效減輕疼痛。同時針對術后出現(xiàn)腎功能衰竭，植入綜合征等進行預見性護理減少并發(fā)癥的發(fā)生。結合患者具體情況制定個性化護理措施，在護理配合中不斷累積經(jīng)驗，促進患者早期康復有重要意義。

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