特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患兒的護(hù)理

李 琳 楊玲慧 謝愛玲

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(IPH)是一種少見的、以彌散性肺泡毛細(xì)血管反復(fù)出血、肺組織內(nèi)有含鐵血黃素巨噬細(xì)胞(HLMs)為特征的疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性、間歇性、突發(fā)性咳嗽和咯血、貧血、發(fā)熱、氣促等，好發(fā)于兒童［1］。該病預(yù)后較差，但近年報(bào)道其生存率較前升高，護(hù)理水平的提高亦是關(guān)鍵因素之一［2－3］。我科2011年1月～2014年3月共收治IPH患兒6例，其中1例曾住院2次，經(jīng)積極的治療和循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例患兒均為女性，發(fā)病年齡1～8歲。病程4 d～11月。住院時(shí)間5～20 d。城市2例，農(nóng)村4例。6例均伴感染，均有小細(xì)胞低色素貧血，其中血紅蛋白60～90 g/L 4例，90～100 g/L 3例，血小板均正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞均增高，血自身抗體陰性，凝血常規(guī)正常。骨髓涂片檢查均為紅細(xì)胞系增生活躍。

1.2 方法 患兒均應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，其中一次住院患兒先予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴治療，5 d后再改用強(qiáng)的松1～2 mg/(kg·d)口服，同時(shí)普米克令舒1 mg/次吸入。二次住院的患兒直接予以強(qiáng)的松口服，再予以普米克令舒1 mg/次吸入。有2例患兒在入院前予輸紅細(xì)胞懸液治療，并予以白眉蛇毒血凝酶止血和維生素K1治療。

2 方法

2.1 常規(guī)護(hù)理 由IPH患兒免疫力降低，加之服用激素，容易合并感染，需嚴(yán)格的消毒隔離。(1)保持病室定時(shí)通風(fēng)換氣、濕式清掃，每天用0.05%含氯消毒劑清潔地面、擦拭物品2次;每天除開窗通風(fēng)外，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒空氣每天2次，每次30 min。(2)嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，限制陪護(hù)人員，必要時(shí)進(jìn)入病房前穿一次性隔離衣，陪護(hù)人員戴口罩。(3)護(hù)理操作前后嚴(yán)格洗手，戴無菌手套，患兒備專用聽診器;保持床單、被褥清潔干燥。(4)保持患兒皮膚清潔。(5)保證患兒充足的休息，如生命體征平穩(wěn)、一般情況良好、輕中度貧血，可適當(dāng)活動(dòng)，但不可勞累。(6)如患兒生命體征不平穩(wěn)、中度進(jìn)行性貧血或重度貧血，伴有呼吸困難、咯血，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。(7)同時(shí)指導(dǎo)患兒及時(shí)增添衣服，避免受涼及過熱。

2.2 飲食護(hù)理 給予高蛋白質(zhì)(忌致敏食物如魚、蝦等，嚴(yán)禁食用奶制品)、高熱量、高維生素易消化飲食，多飲水，保持呼吸道黏膜濕潤，并少食多餐?？┭咭诉M(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢，便秘時(shí)可給緩瀉劑，以防誘發(fā)出血?？┭獓?yán)重時(shí)禁食，咯血停止后予高熱量、高維生素、易消化的溫流質(zhì)飲食，禁食刺激性強(qiáng)的食物。避免濃茶、咖啡等刺激性飲料，監(jiān)督進(jìn)食溫?zé)?、清淡的流質(zhì)飲食，杜絕較燙的食物和飲料。多食含鐵豐富的食物，如木耳，動(dòng)物血制品等。

2.3 規(guī)范采取標(biāo)本 在痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)中找到查找HLMs是IPH確診有極其重要的意義［4］，須連續(xù)3 d留取痰液和胃液標(biāo)本。在患兒禁食至少4～6 h后，于清晨患兒起床前插胃管抽取胃液，再抽取痰液。如均找不到HLMs，臨床又高度懷疑，可通過纖維支氣管鏡(纖支鏡)取支氣管肺泡灌洗液(BALF)找HLMs。因標(biāo)本采集過程會(huì)造成一定的不適感和損傷，導(dǎo)致不配合，在標(biāo)本采集前，必須向患兒及家長講明采集標(biāo)本的目的、方法，以及多次檢查的可能性、必要性，以便取得配合。

2.4 呼吸道管理 氣道通暢至關(guān)重要。密切觀察并記錄咯血顏色和量，記錄呼吸、心率、血壓、脈搏、神志、尿量、皮膚及指甲色澤，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。向患兒說明咯血時(shí)不能屏氣，以免喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。急性肺出血患兒絕對(duì)臥床休息，保持安靜避免搬動(dòng)，頭偏向一側(cè)防止窒息，遵醫(yī)囑給予加大吸氧濃度至40%(促進(jìn)肺部血管收縮，減少肺部血流量，減輕肺泡出血)。密切觀察咳嗽的時(shí)間、規(guī)律及伴隨癥狀，注意痰液的量、色及性狀，痰多的患兒遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液等霧化，指導(dǎo)其有效咳嗽，拍背由下而上、由外向內(nèi)，必要時(shí)吸痰。根據(jù)缺氧程度決定給氧方法、氧濃度和氧流量。本組4例痰中帶血絲，并出現(xiàn)間斷性咯血，咯血量5～10 ml，遵醫(yī)囑予白眉蛇毒血凝酶止血和維生素K1等止血藥物治療后，未發(fā)生窒息現(xiàn)象。

2.5 發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱多與感染有關(guān)，除使用抗生素抗感染外，對(duì)發(fā)熱患兒給予物理降溫、多飲水，體溫高于39℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。本組3例發(fā)熱患兒，經(jīng)以上方法處理后好轉(zhuǎn)。

2.6 貧血的護(hù)理 貧血常是IPH患兒入院時(shí)最突出的表現(xiàn)，中重度貧血者，應(yīng)注意飲食指導(dǎo)，注意適當(dāng)休息，以減輕機(jī)體對(duì)氧的消耗，加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防因頭暈而引起的跌倒，尤其大便起立時(shí)應(yīng)攙扶，同時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)。本組6例均有不同程度的貧血，予臥床休息，專人看護(hù)，重度貧血者，予輸血和鐵劑改善貧血癥狀嚴(yán)格做好輸血的護(hù)理。本組2例患兒遵醫(yī)囑給予以靜脈注射紅細(xì)胞懸液，貧血癥狀明顯改善。

2.7 心力衰竭的觀察及護(hù)理 少數(shù)患者由于反復(fù)肺出血形成廣泛間質(zhì)纖維化，引起肺動(dòng)脈高壓，致肺源性心臟病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭而死亡。因此，對(duì)所有IPH患兒急性期時(shí)均給予24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒精神狀態(tài)、水腫、尿量、呼吸、心率、心音強(qiáng)弱，觸診肝脾大小及質(zhì)地，及時(shí)吸氧，備好強(qiáng)心、利尿藥物及其他搶救設(shè)備。

2.8 使用激素藥物的護(hù)理 病情確診后首選藥物是腎上腺糖皮質(zhì)激素，其機(jī)制可能與增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性及減少毛細(xì)血管滲出、抑制免疫反應(yīng)有關(guān)。潑尼松宜飯后服，晨服時(shí)以8∶00左右為好，環(huán)孢霉素飯后服用。激素療程較長，至少1～2年，常出現(xiàn)副作用，如水及電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、血糖增高、誘發(fā)或加重感染、停藥反跳等。因此，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，避免外傷和骨折，并定期檢查血糖，避免突然停藥，并根據(jù)應(yīng)急情況調(diào)整劑量。由于全身長時(shí)間應(yīng)用激素副作用大，有報(bào)道采用吸入激素治療IPH有一定的療效［7］。本組病例在口服糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，采用吸入激素療法，減輕了激素治療副作用。同時(shí)告知患兒及家長吸入治療后洗臉、漱口，避免激素局部沉積。

2.9 心理護(hù)理及健康指導(dǎo) 護(hù)理人員需有強(qiáng)烈的責(zé)任感和同情心，關(guān)心理解家長、疏導(dǎo)家長情緒，避免將其不良情緒影響患兒。消除患兒的恐懼心理，據(jù)其心理狀態(tài)及個(gè)性特征給予不同的心理護(hù)理，使用一些鼓勵(lì)性語言或肢體性語言，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)，配合醫(yī)師向患兒家長充分宣傳IPH癥的病情特點(diǎn)。本病自然病程長、易反復(fù)、易有并發(fā)癥，應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)副作用，預(yù)后差異很大，和肺出血程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。詳細(xì)向患兒和家長交待病情和藥物的有關(guān)知識(shí)，告知在激素的治療過程中所需要注意的事項(xiàng)，尤其是擅自停藥或減量所帶來的危害性。注意預(yù)防感染，少去公共場所，合理安排起居，加強(qiáng)身體鍛煉，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)肺功能;避免接觸一切易致敏物質(zhì)，定期門診復(fù)查。

3 結(jié)果

經(jīng)以上綜合治療，包括住院兩次的6例患兒血紅蛋白回升，病情均好轉(zhuǎn)出院。

4 小結(jié)

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃索沉著癥是一種臨床少見病，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚不足，一般認(rèn)為其與遺傳、免疫、牛乳過敏、環(huán)境因素、免疫和鐵代謝異常有關(guān)。本病臨床癥狀和病程取決于肺內(nèi)出血的程度及期限，多數(shù)病程長，發(fā)作與自動(dòng)緩解交替出現(xiàn)且預(yù)后差，通過對(duì)6例IPH患兒的臨床護(hù)理，認(rèn)為對(duì)疾病的早期診斷、激素的合理應(yīng)用、臨床綜合護(hù)理、健康宣教、個(gè)性化的出院指導(dǎo)等有利于提高患兒的生活質(zhì)量和改善疾病預(yù)后。

［1］ 求偉玲，陳志敏.兒童特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥臨床特點(diǎn)及隨訪研究［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(4):285 －287.

［2］ 歐夢黨，陳奕杏，郭小珍.兒童特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的觀察及護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(33):119 －120.

［3］ 宋方平.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患兒的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(11):1034 －1035.

［4］ 耿凌云，曹 玲，黃榮妍，等.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥25例［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28(22):1723 －1725.