馬家駒 王玉光 譚行華 郭玉紅 劉清泉 李士懋

1 登革熱概述

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，廣泛流行于全球熱帶、亞熱帶地區(qū)，是分布最廣、發(fā)病最多、危害較大的一種蟲媒病毒性疾病，主要通過伊蚊(主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊)叮咬傳播。登革熱發(fā)病率最近幾十年在全球大幅度上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年世界上可能有5000 萬至1億登革熱感染病例［1］。

廣東省繼2013年后再次爆發(fā)登革熱，疫情發(fā)生早，重癥病例多，據(jù)廣東省衛(wèi)計(jì)委消息，截至9月28日廣東省登革熱確診病例累計(jì)達(dá)10743 例，截至10月25日廣東省共有20個(gè)地級市累計(jì)報(bào)告登革熱病例40733 例［2］。中國登革熱流行主要發(fā)生在夏秋季，因國土幅員遼闊，北方雖然已經(jīng)進(jìn)入秋天，但南方廣東地區(qū)氣溫仍偏高，較為濕熱，故秋季仍屬登革熱的高發(fā)季節(jié)。

登革熱是一種嚴(yán)重流感樣疾病，對于登革熱病毒，人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。在國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的登革熱治療指南(2014年版)中，將登革熱臨床癥狀分為三期，初期(急性發(fā)熱期)、極期、末期。(1)初期(急性發(fā)熱期)?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24 小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3 ～5 天后體溫降至正常，1 ～3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。(2)極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3 ～8 天。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重出血，還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性腎功能衰竭等。(3)恢復(fù)期。極期后的2 ～3 天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。

根據(jù)登革熱病情的嚴(yán)重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。其中多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。中醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)尚不一致，2014年9月底筆者在廣州市登革熱診治一線查看患者，并對登革熱一線醫(yī)師進(jìn)行了定性研究訪談，現(xiàn)結(jié)合臨床資料對登革熱中醫(yī)證治提出一些思考，供同道研究參考，以便更好地發(fā)揮中醫(yī)防治本病的作用。

2 登革熱的中醫(yī)病名

登革熱是蚊媒傳播的急性傳染病，傳染性強(qiáng)、致病性高，故屬于中醫(yī)感受天地間的雜氣——疫癘之邪的溫疫范疇。目前學(xué)界對登革熱的中醫(yī)病名尚不統(tǒng)一，從發(fā)病季節(jié)及病邪性質(zhì)而言，一般多歸屬于濕溫、暑溫、伏暑等范疇。也有學(xué)者認(rèn)為可稱之為“濕溫疫、暑溫疫、暑濕挾癘”［3］，也有因登革熱其典型癥狀有出疹、發(fā)斑，歸為“疫疹”范疇［4］。

上述登革熱的中醫(yī)病名皆是較為籠統(tǒng)的病名，不能體現(xiàn)登革熱與其它溫疫、疫疹、暑溫、濕溫疾病的區(qū)別。“濕溫、暑溫、伏暑”更不能體現(xiàn)出登革熱的傳染性、致病性。因多種烈性傳染病皆可歸屬“溫疫、疫疹”范疇，如流行性出血熱和近來流行于西非的埃博拉病毒所致出血熱，從中醫(yī)癥候?qū)W來看，因其流行性和臨床以出血為主癥，亦可歸屬于“溫疫、疫疹”范疇。

可見登革熱與中醫(yī)的“溫疫、疫疹”之間并非對等關(guān)系，傳統(tǒng)中醫(yī)病名更不能體現(xiàn)本病特點(diǎn)。中醫(yī)病名不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名對應(yīng)，也一定程度上阻礙了中醫(yī)診斷的發(fā)展。中醫(yī)的發(fā)展不能泥古守舊，而應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)汲取現(xiàn)代研究成果，既然已經(jīng)明確登革熱為登革病毒感染所致，登革病毒感染為病之本，故中醫(yī)學(xué)界可以直接命名為“登革熱”或者“登革熱疫”。并可與傳統(tǒng)命名相結(jié)合或并列。這樣的命名方式直觀明了，也有助于臨床診療的推廣、規(guī)范、統(tǒng)一。

3 登革熱有濕邪夾雜

雜病重脈，溫病重舌。今年廣州地區(qū)登革熱患者舌苔多膩，同時(shí)多伴有惡心、嘔逆、納呆、腹瀉、便溏等脾胃癥狀，同時(shí)伴有胸悶等不適，上述癥狀或初期即有，或極期、末期出現(xiàn)。濕邪的特點(diǎn)為易阻遏氣機(jī)、易侵襲中焦脾胃，故濕邪多有脾胃消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)。如薛生白在《濕熱病篇》中所確立的濕熱提綱為“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”，則更加強(qiáng)調(diào)了濕邪阻遏中焦氣機(jī)所致的“胸痞”一癥。

登革熱發(fā)生在全球熱帶和亞熱帶氣候地帶，以廣東地區(qū)為例，夏秋季節(jié)為流行季節(jié)，氣候特點(diǎn)為濕熱，多暑濕之邪，可以明確登革熱病邪夾雜濕邪。故而有醫(yī)家將登革熱歸屬于濕溫、暑溫范疇，即強(qiáng)調(diào)了濕邪在發(fā)病中的影響。目前缺少登革熱發(fā)病人群的平素體質(zhì)情況資料，尚不能明確是登革熱病邪侵襲人群平素即有濕邪，還是登革熱病毒侵襲后所致濕邪表現(xiàn)。中醫(yī)辨證治療時(shí)，應(yīng)在掌握登革熱規(guī)律基礎(chǔ)上，有濕邪的存在，即當(dāng)給予祛濕，如清熱利濕、淡滲利濕、芳香化濕、宣氣暢濕等，以給邪以出路。

4 登革熱初起有表證而無表邪，非傷寒

登革熱初期患者多具有高熱、惡寒、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、無汗、乏力等癥狀，同時(shí)伴有口干。因登革熱初期的上述癥狀，容易被醫(yī)家依據(jù)《傷寒論》太陽病具有“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出”的癥狀，而誤辨為感受風(fēng)寒濕夾雜而侵襲人體衛(wèi)表所表現(xiàn)的表證、太陽病、衛(wèi)分證，進(jìn)而錯(cuò)誤的給予辛溫解表發(fā)汗治療。對此，歷代前賢多有論述。吳又可在《溫疫論》中指出“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛……雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”?？梢妳怯挚擅鞔_指出溫疫初期雖有明顯惡寒、身痛，卻非傷寒表證，不能解表。

余師愚在《疫疹一得》中，羅列疫疹之癥共52 條，首見“頭痛傾側(cè)、骨節(jié)煩痛腰如被杖”，為毒火侵及各經(jīng)所致，更有“陽極似陰、毒之隱伏”的周身如冰癥，“烈毒壅遏脾經(jīng)，邪火莫透”的四肢逆冷癥。余師愚詳辨此非傷寒，因傷寒先發(fā)熱而后惡寒。而疫疹則為先惡寒而后發(fā)熱，與臨床表現(xiàn)較為一致。

楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中明確指出:“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)浮越于外也，雖有表證實(shí)無表邪，斷無正發(fā)汗之理。故傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘?！睖匾呋颊咧卸嗄芤姷綈汉?、身痛、體痛的癥狀，并不是風(fēng)寒表證，而是邪熱熾盛，邪熱浮越于外的一種假性表證。因“里熱結(jié)滯，陽氣不能敷布于外，即四末未免厥逆”，又何況頭痛、肌痛?

登革熱患者多先感到惡寒，而后感到發(fā)熱、體溫增高。同時(shí)疫疹的頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛感強(qiáng)烈，甚者有疼痛不敢活動(dòng)、搖頭則痛甚、頭痛如劈欲撞墻等描述。登革熱為感受溫疫疫癘之邪，性屬溫?zé)帷駸?，有熱故而初期即有口干、高熱的邪熱熾盛的癥狀。登革熱疫初起的惡寒、身痛、體痛、無汗為邪氣郁遏所致的氣機(jī)不能外達(dá)，并不是風(fēng)寒表證所致。另外從登革熱發(fā)展規(guī)律來看，病邪很快能夠入里化熱，進(jìn)而氣營兩燔。登革熱初期也無鼻塞、流涕等呼吸系統(tǒng)癥狀。因此登革熱初期看似屬表，卻不是表證。無表邪，邪不在表，故不能解表。登革熱初期雖然應(yīng)當(dāng)透邪外達(dá)，卻絕對不能解表發(fā)汗治療。如余師愚認(rèn)為“火者疹之根，疹者火之苗也……一經(jīng)表散，燔灼火焰，如火得風(fēng)，其焰不愈熾乎?焰愈熾，苗愈遏矣，疹之因表而死者，比比然也”。強(qiáng)調(diào)了不能辛溫解表，否則易加重?zé)釀菔共∏閻夯绻湃恕肮鹬ο卵赎柺t斃”的告誡。

5 登革熱的出血并非一定是熱入營血

登革熱病程第3 ～6 天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。西醫(yī)已經(jīng)明確為血小板減少所致凝血功能異常的出血。

登革熱歸屬于溫疫范疇，病性為熱邪，所以臨床多用溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血辨治理論指導(dǎo)。衛(wèi)氣營血辨證中出血為營血分，為邪熱入營入血后，迫血妄行所致的出血。如葉天士所謂“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。登革熱初期、極期的多部位、多竅道的出血，屬于熱入營血迫血妄行所致，但恢復(fù)期的皮疹、斑疹往往見于熱退之后，除外出血癥狀外，并無明顯其余熱入營血的指征，如“身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等”。熱入營分標(biāo)志著病情的進(jìn)一步加重，多伴有器官實(shí)質(zhì)性的損害。但登革熱恢復(fù)期的皮疹卻并無明顯熱入營血的指征，同時(shí)伴有明顯的瘙癢感。因此只是用熱入營血、迫血妄行所致斑疹出血并不能很好解釋。

登革熱末期或恢復(fù)期的四肢皮疹多是在熱退之后出現(xiàn)的，并非通常認(rèn)為的疹出熱退。此時(shí)熱毒已減，余熱未消，正氣鼓舞祛邪外出，而表現(xiàn)為四肢斑疹，卻熱勢不盛。并非熱熾營血、迫血妄行，亦非一些學(xué)者認(rèn)為的“迫血妄行，瘀毒交結(jié)”的瘀毒留滯營血所致［4］，而是為正氣鼓舞祛邪外透，余熱未消所致。

訪談發(fā)現(xiàn)，約有1/3 ～1/2 的患者皮疹瘙癢劇烈，青年人的皮疹較為明顯、順暢，同時(shí)瘙癢感明顯，而老年人較為不典型。余師愚認(rèn)為瘙癢為“邪熱消耗氣血，瘥后氣血滋生，串皮膚而灌百骸，或痛或癢，宛如蟲行，最是佳境，不過兩三日，氣血流通而自愈矣”。因此皮疹、瘙癢感實(shí)際是余熱未消、氣血漸復(fù)、正氣鼓舞祛邪外出的表現(xiàn)。

6 中藥應(yīng)用

6.1 登革熱初起時(shí)敗毒散的應(yīng)用

每年登革熱的癥候表現(xiàn)都不一樣。2013年的登革熱表現(xiàn)多有邪伏膜原證的表現(xiàn)，而2014年的登革熱初起卻多表現(xiàn)為類似于表證，而無表邪，故不可解表?？刹捎糜鄮熡藿?jīng)驗(yàn)用敗毒散透達(dá)外邪。

清代溫疫學(xué)家余師愚所著《疫疹一得》首方即為敗毒散。藥味為:羌活一錢五分、獨(dú)活一錢、柴胡一錢、前胡一錢五分、川芎一錢、枳殼一錢、桔梗一錢、茯苓一錢五分、甘草八分、薄荷二錢。蔥易生姜。余師愚方后注曰:治時(shí)行疫癘，頭痛，憎寒壯熱，項(xiàng)強(qiáng)睛暗，鼻塞聲重，咳嗽痰喘，眼赤口瘡，熱毒流注，腳腫腿腫，諸瘡斑疹，喉痹吐泄。余師愚認(rèn)為敗毒散為透邪而非發(fā)表。用敗毒散先去其爪牙，使邪不盤踞經(jīng)絡(luò)，有斑即透，較升、葛、荊、防發(fā)表多多矣。在《疫疹一得》中，敗毒散劑量極輕，最多不過君藥薄荷二錢，“取其辛涼，氣味俱薄，疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，表散能除高巔邪熱。古人名曰敗毒，良有以也”。

余師愚引用熊憑昭《熱疫治驗(yàn)》“首用敗毒散去其爪牙，繼用桔梗湯，同為舟楫之劑，治胸膈、手六經(jīng)邪熱”，故而余師愚在《疫疹一得》中治療疫疹分階段的用方是敗毒散、涼膈散、清瘟敗毒飲三方，首用敗毒散促邪外透，去其爪牙。邪氣透散，氣機(jī)流通再用涼膈散、清瘟敗毒飲辛寒清熱。

6.2 清瘟敗毒飲的應(yīng)用

清瘟敗毒飲亦出自《疫疹一得》，由生石膏、生地黃、烏犀角、真川連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮組成。按石膏、生地、犀角、黃連4 味主藥用量，分為大、中、小3 個(gè)劑型，根據(jù)證候的極重、重、輕而相應(yīng)選用。

在登革熱初期，采用敗毒散“透邪”之法以促邪外透，去其爪牙。而后氣機(jī)流通，邪氣透散，而表現(xiàn)出一派熱象，故以余師愚經(jīng)驗(yàn)重用清瘟敗毒飲來清解邪熱。該方主治正如其所謂:“治一切火熱，表里俱盛，狂躁煩心，口干咽痛，大熱干嘔，錯(cuò)語不眠，吐血衄血，熱盛發(fā)斑。不論始終，以此為主?！北痉皆诤疀銮鍩?、氣營兩燔同治的基礎(chǔ)上，也需要重視氣機(jī)的布展與流通，如余師愚認(rèn)為清瘟敗毒飲為“內(nèi)化外解、濁降清升之法”，亦“使熱降清升而疹自透，亦上升下行之意也”。

7 結(jié)語

所觀察到今年的廣州地區(qū)登革熱患者，多位于極期和末期，初期的患者較少?？赡芘c登革熱臨床癥狀類似于嚴(yán)重流感樣疾病，初期誤診或自行服藥治療等有關(guān)。但從獲取的臨床資料來看，2014年廣州地區(qū)流行登革熱，屬于中醫(yī)“溫疫、疫疹”范疇，登革熱屬于中醫(yī)“溫疫、疫疹”范疇，感受的是天地間的雜氣——疫癘之邪，而非傷寒、普通溫病所感受的天地間之常氣，如外感六淫等。病性為熱毒兼夾濕邪。為更好與臨床對接，建議直接采用“登革熱、登革熱疫”來命名。因其傳變快、致病力強(qiáng)、傳染性強(qiáng)，故治療理念為盡早攻逐邪氣。其診治需要在溫疫學(xué)說理論的指導(dǎo)下、掌握其傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證論治，不能僅強(qiáng)調(diào)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的普通辨證論治。若單純強(qiáng)調(diào)清熱解毒，一方到底，忽視了辨證施治，治療效果自然不會(huì)滿意。

從中醫(yī)癥候?qū)W上看來，初起多有衛(wèi)分表證，但實(shí)無表邪，因此不當(dāng)辛溫發(fā)汗解表，而重在透散邪氣，若頭痛、身痛、惡寒、無汗癥狀明顯，可以考慮首用敗毒散透散敗毒，繼之以清瘟敗毒飲加減辛甘寒清熱解毒。若初起熱證明顯，則直接以清瘟敗毒飲加減。極期的出血屬于熱熾營血、迫血妄行所致，但末期斑疹的四肢出血點(diǎn)、瘙癢感是余熱未消、氣血漸復(fù)、正氣鼓舞祛邪外透的表現(xiàn)。消化道癥狀明顯者，多伴有濕熱之邪，可加入祛濕之法。

總之，中醫(yī)藥參與登革熱的治療，更加注重初期和重癥的治療，初期中醫(yī)藥介入治療，促邪外透，去其爪牙，可達(dá)到迅速緩解癥狀、減輕邪毒、縮短病程的目的，同時(shí)避免輕癥轉(zhuǎn)為重癥登革熱。參與重癥的治療則有助于降低病死率、提高預(yù)后。

志謝 感謝國家中醫(yī)藥管理局突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急專家委員會(huì)、廣州市第八人民醫(yī)院的大力協(xié)助與支持，感謝周平安、柴瑞靄、王融冰等專家教授的臨床和學(xué)術(shù)指導(dǎo)。

［1］WHO.Dengue and severe dengue［EB/OL］.(2014-3)［2014-10-26］.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

［2］廣東省衛(wèi)生計(jì)生委.廣東省登革熱疫情通報(bào)(10月25日)［EB/OL］.(2014-10-26)［2014-10-28］.http://www.gdwst.gov.cn/a/yiqingxx/2014102512351.html

［3］李惠德.登革熱與登革出血熱的中醫(yī)辨治［J］.新中醫(yī)，1992，24(6):48-49.

［4］張沛，譚行華，張復(fù)春，等.中西醫(yī)結(jié)合治療登革熱臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23(8):1403-1405.