張志威 管佳暢 沈正先 徐慶武 毛宇湘

脾胃分治思想根源于《內(nèi)經(jīng)》，辨證論治與理法方藥體現(xiàn)于《傷寒論》，后世醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展和完善著這一思想，李杲重視升脾陽，創(chuàng)制了“甘溫除熱”和“升陽散火”的治法，葉天士重視滋胃陰，明確提出脾胃分治思想。二人理論相輔相成，完善了脾胃分治理論。脾胃分治是遵循脾升胃降、脾溫胃涼、脾燥胃潤的生理特點(diǎn)，恢復(fù)中焦氣機(jī)運(yùn)行，從而調(diào)暢一身之氣機(jī)，因此，脾胃分治具有重要臨床實(shí)踐價值，為多種疾病的治療提供了新思路。

1 思想源流

1.1 追根溯源《內(nèi)經(jīng)》奠基

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾胃生理、病理及治療等論述，奠定了脾胃分治理論的基礎(chǔ)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，言簡意賅的道出脾胃的主要生理功能是腐熟運(yùn)化水谷?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”中關(guān)于飲食入脾胃的論述，描述出進(jìn)入胃腑的飲食物所化生的水谷精微在全身的輸布過程，這一過程離不開脾胃相輔相成的作用，但也可以看出脾與胃生理功能上的不同:胃主受納水谷;脾主升清，為胃行其津液。胃為腑，“陽道實(shí)”，“實(shí)而不滿”，主受納水谷，以通降為順;脾為臟，“陰道虛”，“滿而不實(shí)”，主運(yùn)化水谷精微，以升健為宜。脾胃者，一臟一腑，一升一降，互為表里。由于脾胃的生理特性不同，脾為陰，胃為陽，“陰陽異位，更虛更實(shí)，更逆更從，或從內(nèi)或從外”，故“生病而異者也”。病因上“犯虛賊邪風(fēng)者，陽受之;飲食不節(jié)者，陰受之”，“陽受風(fēng)氣，陰受濕氣”。病機(jī)上“陽道實(shí);陰道虛”，指的是陽明胃腑其病多實(shí)，太陰脾臟病變多虛。臨床表現(xiàn):陽受病，入六腑則“身熱，不時臥，上為喘呼”;陰受病，入五臟則“瞋滿閉塞，下為飧泄，久則腸辟”、“脾病則四肢不用”。治療上:提到了“脾苦濕，急食苦以燥之”，“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”等原則，藥物治療方面有“脾癉者，口中甘，治之以蘭，除陳氣也”;“胃不和則臥不安，半夏秫米湯主之”等。因此從病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療用藥上皆體現(xiàn)了脾與胃的不同，是脾胃分治的學(xué)術(shù)思想根基。

1.2 承前啟后 仲景分經(jīng)

張仲景將《內(nèi)經(jīng)》所確立的脾胃理論創(chuàng)造性地應(yīng)用于臨床，雖沒有專論脾胃，但于理法方藥之中，皆能體現(xiàn)重視脾胃后天之本的作用，對脾胃分治的形成與完善起到了承前啟后的作用。“脾胃分治”的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)于六經(jīng)辨證中［1］，《傷寒論》中提出“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，“胃家實(shí)”做為陽明病提綱證進(jìn)一步說明陽明胃腑屬陽燥之土，其為病，陽常有余，陰常不足，所以陽明病多表現(xiàn)為熱證、實(shí)證，對此創(chuàng)白虎、承氣等方分治陽明經(jīng)、腑兩證;而“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，太陰病提綱指出太陰病總的證候特征是脾氣虛寒證，蓋太陰脾臟屬陰濕之土，其為病，陰常有余，陽常不足，易為濕邪所困，故治宜溫中健脾，方用理中丸、四逆湯之類。仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證中，將脾胃分屬太陰、陽明，治法方藥各異，以此示后人脾胃病變不同，指導(dǎo)臨床脾胃分治。

1.3 李杲重脾 調(diào)和升降

李東垣創(chuàng)立脾胃病學(xué)說，為補(bǔ)土派宗師，認(rèn)為“脾胃是元?dú)庵?，升降之樞。欲?shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”。若脾胃受損則“真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降，亦病焉”。李杲認(rèn)為陰火是“元?dú)庵\”，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，脾胃氣虛，元?dú)獠蛔悖尻柌簧?，則谷氣下流，陰火上乘;反之脾胃之氣充足，元?dú)獬渑妫瑒t陰火降。如此升降失常是導(dǎo)致多種病癥的根本病機(jī)。其歸納為:脾胃損傷——元?dú)獠蛔恪尻柌簧?、陰火不降——升降失司。故“重視脾陽、調(diào)和升降”成為李杲調(diào)理脾胃的特點(diǎn)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的原則，在治療上擅用甘溫補(bǔ)益、升陽益氣之法，創(chuàng)制的代表方劑有“補(bǔ)中益氣湯”、“清暑益氣湯”、“升陽除濕湯”。用藥上以參、芪、術(shù)、草等甘溫補(bǔ)中，升、柴、葛等以升陽舉陷，佐甘寒之品以降瀉陰火，以調(diào)和火與元?dú)鈱α⒌拿堋Ｓ捎跉v史原因，東垣重視脾氣的升發(fā)，詳于治脾而略于治胃，李杲思想［2］對后世醫(yī)家的影響很大，但后人不明其理，斷章取義，“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃”。

1.4 葉桂養(yǎng)陰 脾胃分治

溫病大家葉天士創(chuàng)立了以衛(wèi)氣營血為綱的證治體系，對后世影響深遠(yuǎn)。葉桂的胃陰學(xué)說［3］，獨(dú)辟蹊徑，與李東垣之溫脾升陽相輔相成，完善了脾胃學(xué)說，更重要的是葉桂首次明確提出脾胃分治思想。《臨證指南醫(yī)案》中指出“納食主胃”，“運(yùn)化主脾”;“胃宜降則和”，“脾宜升則健”;“胃喜柔潤”，“脾喜剛燥”;“太陰脾土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”，這些觀點(diǎn)體現(xiàn)了脾胃不同生理功能特點(diǎn)和治療原則。故提出臨床治療脾胃病不能一概以脾論之，“脾胃當(dāng)分析而論”。葉桂認(rèn)為治胃之通降法，既不是用辛開苦降之藥，也不是用苦寒下奪之品，此二者均易損傷胃氣。因而主張“腑宜通即是補(bǔ)，甘涼濡潤，胃氣下行，則有效驗(yàn)”，故運(yùn)用甘寒益胃之品，如沙參、麥冬、玉竹、石斛之屬，常以“益胃湯”、“玉女煎”調(diào)胃陰不足，內(nèi)熱津傷之病變?！案势交蚋屎櫍责B(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”，因此葉桂甘潤通降的治胃法得通降法之精髓。

綜合李東垣與葉天士的脾胃思想，認(rèn)識到治療脾胃病兩者往往都要顧及，在兼顧脾胃、斡旋中焦的同時，要靈活地分而治之:治脾切記脾主升，喜燥惡濕之性，治以溫補(bǔ)燥濕;治胃須牢記胃主降，喜潤惡燥之性，治宜清潤通降。

2 臨床應(yīng)用

隨著脾胃分治理論的成熟及人們對疾病的深入認(rèn)識，這種理論為多種疾病甚至疑難雜癥的治療提供了新的思路。

繆希雍［4］乃明代中后期著名醫(yī)家，治療泄瀉重視脾胃分治。脾胃升降失司致食少難化，當(dāng)腹瀉見完谷不化伴胸膈不暢，治以健脾氣為主，注重升陽益氣，可以理中湯加減;當(dāng)飲食難下，伴咽干口燥、舌紅少津，治以調(diào)胃氣為主，補(bǔ)脾陰，以甘潤清靈，酸肝柔潤為特色，選用石斛、木瓜、牛膝、麥冬、酸棗仁之品，可見繆氏深得脾胃分治之道。

葉天士從脾從胃論治黃疸［5］，黃疸之病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑，提出“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的論治學(xué)說，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)。濕熱黃疸為陽黃，治在胃，宜苦辛宣腑，通利小便，分導(dǎo)其氣，以流行其濕。陰黃者，治在脾，“濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃”，故予辛熱發(fā)越脾陽之法治療陰黃寒濕證，使黃疸的治療真正進(jìn)入辨病與辨證相結(jié)合階段，是對黃疸從脾從胃論治的具體實(shí)踐，具有重要的臨床意義與實(shí)用價值。

曾福海［6］認(rèn)為便秘分為陽明便秘與太陰便秘。治陽明之便秘，在于通下，用藥取胃之所好，皆涼潤之品，使胃氣和降，大腸傳導(dǎo)正常而便通;治太陰之便秘，意在升補(bǔ)，遣藥以脾之所喜均溫燥之味，所謂“塞因塞用”，傅脾守于中而運(yùn)化行，清升濁降，大腸司傳導(dǎo)之職，則便秘除。對于胃實(shí)脾虛，胃強(qiáng)脾弱者，合而治之。

李恩復(fù)［7］治療萎縮性胃炎重視脾胃分治，臨床觀察慢性萎縮性胃炎85%以上有畏寒、怕冷的自覺癥狀，有患者出現(xiàn)胃脘不能進(jìn)食水果，便溏等，喜溫食，故多數(shù)醫(yī)家投以補(bǔ)劑，癥狀雖得一時緩解，但未能消除，反復(fù)發(fā)作，越發(fā)加重。李氏遵循胃以通降為順，喜涼潤之性，投以涼降通潤的中藥與自制藥摩羅丹或胃元丹，實(shí)踐證明此法確實(shí)能消除胃黏膜腸化和異型增生，有效的防治胃癌的發(fā)生。

劉振杰［8］認(rèn)為血糖具有溫?zé)嶂裕\火耗氣，火熱更損脾氣，脾氣益虛。這樣脾虛不散精、胃實(shí)火壅盛，血糖蓄積，燥熱內(nèi)生，糖尿病始成。糖尿病的發(fā)展是動態(tài)演變的，但也有規(guī)律可循，有一定分期，因而認(rèn)為糖尿病中醫(yī)治療必須把握辨證論治，注意病程之分期，重視脾胃與糖尿病之密切關(guān)系，明確脾虛胃強(qiáng)矛盾之主次，前期、早期以健脾為主，瀉胃為輔;中期以清瀉胃火為主，輔以健脾，后期以脾胃兼顧，滋陰潤燥。臨床辨證施治，療效可見。脾胃分治思想在臨床眾多疾病的治療中得以效驗(yàn)，為疑難雜病尋找到了新的突破點(diǎn)。

3 思考與展望

脾胃分治思想是中醫(yī)理論的重要組成部分，越來越受到人們的重視，脾胃分治理論奠基于內(nèi)經(jīng)，發(fā)展于仲景，完善成熟于李杲、葉天士，“故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”，自然界中，地氣不斷上升，天氣不斷下降，天地相交孕育了宇宙中豐富多彩的生命。一天中，日升日降，一年中，春夏陽升陰降，秋冬陽降陰升，循環(huán)往復(fù)，升降有序。脾胃屬土，位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，路志正教授認(rèn)為脾胃升降作用對人體至關(guān)重要，因此提出“持中央，運(yùn)四旁”的治療思路。脾胃分治理論重在恢復(fù)脾升胃降的生理功能，這符合人體生理規(guī)律，能有效指導(dǎo)脾胃病的治療，尤其是各種胃腸疾病的治療;脾胃主中焦之運(yùn)化，脾氣上升精微物質(zhì)得以吸收，胃氣下降廢物方可排泄。脾不升，胃不降，不僅引起消化系統(tǒng)疾病，也會也起內(nèi)分泌及代謝紊亂等多系統(tǒng)疾病的發(fā)生。通過升脾降胃分而治之，使糟粕去而精微存，恢復(fù)脾胃的升降之職，升降相依，斡旋有力，則疴疾不起，因此為眾多疾病的治療提供了新的思路和方法途徑。

［1］韓春生，王微，符思.論《傷寒論》脾胃分治思想［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24(4):341-342.

［2］朱曾柏.論李杲“陰火”學(xué)說［J］.新中醫(yī)，1982，6:7-10.

［3］楊星哲.葉天士胃陰學(xué)說與脾胃分治思想初探［J］.四川中醫(yī)，2013，31(3):19-21.

［4］劉果.繆希雍治瀉重脾胃分治［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，21(7):32.

［5］陳超.葉天士黃疸脾胃分治之學(xué)術(shù)思想及其臨證價值賞析［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(5):374-376.

［6］曾福海.脾胃分治醫(yī)便秘［J］.陜西中醫(yī)函授，1994，2:17-19.

［7］龐鴻茹.萎縮性胃炎治愈案一百例［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993:4.

［8］劉振杰.“動-定序貫”動態(tài)辨析糖尿病脾胃分治［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7(4):287-288.