ICU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)體系建立的研究

高明榕 白利平 成守珍 王越秀 何麗儀

重癥監(jiān)護(hù)病房先進(jìn)的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備為ICU護(hù)理質(zhì)量的提高提供了硬件支持，而其運(yùn)轉(zhuǎn)是否安全有效，則有賴于ICU護(hù)士的專業(yè)核心能力的成效。為了指引和評(píng)價(jià)ICU病區(qū)的護(hù)理管理和護(hù)士核心能力建設(shè)，選擇科學(xué)、敏感、符合實(shí)際的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是進(jìn)行有效管理的關(guān)鍵。近年來(lái)關(guān)于ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究日益得到重視［1］。我院在對(duì)全國(guó)16家三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力調(diào)查的基礎(chǔ)上，提出了ICU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系，并通過(guò)后續(xù)的調(diào)查論證，科學(xué)地建立了ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。現(xiàn)將ICU護(hù)理指標(biāo)的確定方法介紹如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 選擇我院ICU?？谱o(hù)理小組為主要力量，包括高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱22人，其中15人取得ICU?？谱o(hù)士資格。該小組護(hù)理人員年齡33～50歲，從事ICU護(hù)理工作8～20年。

1.2 調(diào)查ICU護(hù)士核心能力 為調(diào)查我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士核心能力狀況，?？菩〗M在2008年抽取我國(guó)16家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(包括北京、廣東、山東、安徽、陜西、江蘇、江西、廣西、甘肅等)ICU病房的632名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查［2］。

1.3 ICU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的初步確定 查閱國(guó)內(nèi)外ICU護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)士核心能力調(diào)查的結(jié)果，重新審視我國(guó)現(xiàn)行ICU護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，決定打破既住將各種護(hù)理管理和臨床技術(shù)具體操作事項(xiàng)分解開(kāi)來(lái)單獨(dú)評(píng)價(jià)的方法，而是根據(jù)ICU的各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及病人的護(hù)理成效進(jìn)行整體評(píng)價(jià)的方法來(lái)制定ICU護(hù)理評(píng)價(jià)體系，以促進(jìn)ICU護(hù)理技術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最后確定ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一、二、三級(jí)指標(biāo)，并根據(jù)ICU護(hù)士核心能力的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行修正，供專家調(diào)查階段使用。

1.4 Delphi專家調(diào)查

1.4.1 專家調(diào)查的問(wèn)卷設(shè)計(jì) 問(wèn)卷調(diào)查各指標(biāo)的重要性，同時(shí)保留開(kāi)放性，允許專家對(duì)指標(biāo)的增加和刪除提出意見(jiàn)。指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 個(gè)等級(jí)，依次評(píng)為5，4，3，2，1 分。

1.4.2 確定函詢專家 專家的入選條件:在三級(jí)甲等醫(yī)院工作，至今已在ICU臨床護(hù)理管理與實(shí)踐領(lǐng)域連續(xù)工作滿5年，具有本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱。為確保專家具有代表性，每個(gè)醫(yī)院的專家不超過(guò)3人。根據(jù)上述條件確定入選專家30名，來(lái)自廣東省各大三級(jí)甲等醫(yī)院。

1.4.3 問(wèn)卷的發(fā)放與收回 問(wèn)卷和專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表均以電子郵件的方式發(fā)送各專家，同時(shí)發(fā)送介紹本課題的研究目的、Delphi法的工作原理及問(wèn)卷填寫(xiě)指南的附件。要求各專家在1個(gè)月內(nèi)以電子郵件的方式回復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用肯德?tīng)柡椭C系統(tǒng)及其顯著性檢驗(yàn)來(lái)檢查專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士核心能力的調(diào)查結(jié)果 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)16家三甲綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士專業(yè)核心能力處于中上水平，但在掌握和運(yùn)用?？萍夹g(shù)方面能力相對(duì)較低。經(jīng)條目分析發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對(duì)基本生命支持急救技術(shù)、腦復(fù)蘇護(hù)理、進(jìn)行動(dòng)脈及中心靜脈置管、人工氣道建立、呼吸機(jī)準(zhǔn)備等基本專科技術(shù)掌握程度較好，但是對(duì)于危重病人實(shí)驗(yàn)室危急值的評(píng)估、高級(jí)生命支持技術(shù)的效果評(píng)價(jià)、各項(xiàng)技術(shù)新進(jìn)展的認(rèn)識(shí)等所具備的能力較低［2］。

2.2 專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 發(fā)放問(wèn)卷30份，共回收問(wèn)卷30份，回收率為100%，說(shuō)明專家的積極系數(shù)高。其中有效問(wèn)卷28份，有效率為93.3%。專家對(duì)所調(diào)查的項(xiàng)目的判斷系數(shù)值為0.982，熟悉程度系數(shù)值為0.903，權(quán)威程度系數(shù)值為 0.943。

2.3 ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定 經(jīng)過(guò)專家函詢，確定ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，74項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)肯德?tīng)柡椭C系統(tǒng)及其顯著性檢驗(yàn)，專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有一致性。一級(jí)指標(biāo)以Donabedian的模式，但結(jié)合ICU臨床護(hù)理實(shí)際，不采用傳統(tǒng)上將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)劃分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，而是將一級(jí)指標(biāo)劃分為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)、過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)3個(gè)方面?；A(chǔ)評(píng)價(jià)下的二級(jí)指標(biāo)包括人員和制度的管理。過(guò)程評(píng)價(jià)下的二級(jí)指標(biāo)包括保護(hù)性約束的安全護(hù)理、血管活性藥物及其高危的安全護(hù)理、執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用、ICU緊急事件的處理、ICU護(hù)士的使用和培訓(xùn)、基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)(臥位舒適與安全)、管道安全護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)安全、預(yù)防和減少危重癥壓瘡、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、預(yù)防尿管相關(guān)性感染。結(jié)果評(píng)價(jià)下的二級(jí)指標(biāo)包括患者監(jiān)護(hù)安全。二級(jí)指標(biāo)下各有若干三級(jí)指標(biāo)，即通過(guò)明確的規(guī)范指引，使得一二級(jí)指標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士核心能力調(diào)查對(duì)質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)體系建立的重要性 ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立原則是讓ICU護(hù)士既要高于護(hù)士的現(xiàn)有能力水平、引導(dǎo)ICU護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，但又不能過(guò)高，否則建立的評(píng)價(jià)體系將因不適合ICU現(xiàn)有的護(hù)理能力水平而變成一紙空文。因此，在制定指標(biāo)前調(diào)查ICU護(hù)士的專業(yè)核心能力，做到大致了解ICU護(hù)士的能力狀況，是十分必要的。本研究制定的ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系因符合ICU護(hù)理實(shí)際，被廣東省數(shù)十家三級(jí)甲等醫(yī)院采用，作為ICU護(hù)理質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，在指導(dǎo)ICU護(hù)理管理方面起到了重要作用。

3.2 敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)體系以ICU護(hù)理專業(yè)技術(shù)為基本框架目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院主要根據(jù)衛(wèi)生部1989年《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》、1990年解放軍總后衛(wèi)生部下放的《軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(試行)》、全國(guó)百佳醫(yī)院放心標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)百姓滿意放心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)以及各醫(yī)院在參考以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上自行制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)［3］，為指導(dǎo)我國(guó)護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步起到了重要作用。但隨著ICU臨床護(hù)理向?qū)I(yè)化發(fā)展，其指標(biāo)指導(dǎo)ICU護(hù)理的適應(yīng)性已下降，暴露出一些局限性，如以臨床技術(shù)操作為主，缺少整體護(hù)理指標(biāo)［4］。

本研究徹底打破既往ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)將ICU各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)分解評(píng)價(jià)的方法，而是大致根據(jù)ICU的護(hù)理目標(biāo)和?？谱o(hù)理技術(shù)的特點(diǎn)對(duì)ICU護(hù)理工作進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，從而確立ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，目的是促進(jìn)專科技術(shù)的發(fā)展。如無(wú)菌操作基本貫穿于在各種ICU臨床護(hù)理實(shí)踐，但如果將ICU無(wú)菌操作割裂開(kāi)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由于涉及面廣且缺少針對(duì)性，將無(wú)法體現(xiàn)ICU護(hù)理?？萍夹g(shù)的整體效果。而如果我們選取預(yù)防中心導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等?？谱o(hù)理技術(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，那么無(wú)菌操作僅僅是專科護(hù)理集束化措施的一部分，但是無(wú)菌操作在任一?？谱o(hù)理中被賦予了特定的目的和意義。

3.3 護(hù)理質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合簡(jiǎn)潔性和可操作性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)最終將用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，既往制定的部分評(píng)價(jià)指標(biāo)操作性差，實(shí)際中不易達(dá)到［5］。本研究通過(guò)三級(jí)指標(biāo)來(lái)保證護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性。三級(jí)指標(biāo)是實(shí)現(xiàn)二級(jí)指標(biāo)的細(xì)化，可謂評(píng)價(jià)體系的操作細(xì)則，應(yīng)當(dāng)繁簡(jiǎn)適中，重點(diǎn)保證其可操作性，并可以通過(guò)量化評(píng)分確定各指標(biāo)的執(zhí)行情況。如二級(jí)指標(biāo)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理中，其三級(jí)指標(biāo)定為抬高患者床頭30°(有禁忌證的除外)、掌握吸痰的指征并會(huì)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物、人工氣囊的壓力維持25～30 cmH2O、呼吸機(jī)螺紋管的更換、密閉式吸痰、呼吸機(jī)各參數(shù)及監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣的濕化及加溫等，三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)內(nèi)容是明確的，但又不過(guò)于繁雜，在質(zhì)量檢查時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問(wèn)護(hù)士等方法進(jìn)行檢查，只要有不符合三級(jí)指標(biāo)的任何一項(xiàng)護(hù)理操作，就應(yīng)當(dāng)依據(jù)量化規(guī)則扣分。如檢查中發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)冷凝水沒(méi)有按時(shí)傾倒，那么就對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)及其監(jiān)測(cè)一項(xiàng)扣分，而不必再單獨(dú)設(shè)立呼吸機(jī)冷凝水傾倒一項(xiàng)，從而將質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)與平時(shí)的護(hù)理操作具體指引進(jìn)行區(qū)別，保證質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的簡(jiǎn)潔性和可操作性。

總之，根據(jù)ICU護(hù)士的現(xiàn)有能力水平，以各項(xiàng)ICU?？谱o(hù)理技術(shù)為評(píng)價(jià)單位制定指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，是切合ICU護(hù)理臨床實(shí)際的有效方法。

［1］ 莊一渝.基于數(shù)據(jù)的ICU護(hù)理質(zhì)量管理［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(4):9 －11.

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